操縱桿輔助閉合復(fù)位治療兒童不可復(fù)性肱骨髁上骨折

王曉威，汪兵，梁小菊，陸清達，蘇菲，頡強

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院小兒骨科診療中心，陜西 西安 710054)

兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷[1-2]，占肘關(guān)節(jié)損傷的50%～60%，按照受傷機制分為伸直型與屈曲型，其中伸直型肱骨髁上骨折占97%～98%[3]。臨床中常用Gartland分型描述肱骨髁上骨折的移位程度，其有三種傳統(tǒng)分型，2006年有學者增補Gartland Ⅳ型，即在復(fù)位過程中出現(xiàn)的伸直屈曲多向不穩(wěn)定型[4]。Gartland分型也用于指導(dǎo)兒童肱骨髁上骨折的治療。

目前國內(nèi)外學者多數(shù)主張閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[5]，但是對于Gartland Ⅲ型骨折中的“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折的治療仍存爭議。此類骨折移位嚴重、近骨折端向前呈“紐孔樣”穿過肱肌至肘前皮下組織內(nèi)，斷端軟組織嵌頓，常合并肘前血管、神經(jīng)束的損傷。學者認為對此種骨折積極嘗試2～3次閉合復(fù)位，骨折仍無法對合，是由于肱骨遠端骨折端嵌頓入肱肌形成的“扣眼”內(nèi)，持續(xù)整復(fù)會加重神經(jīng)、血管及軟組織損傷[6]，需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但切開復(fù)位會造成感染、骨化性肌炎及關(guān)節(jié)僵硬的概率增加[7-9]。Slogo等[10]提出外固定架結(jié)合克氏針進行固定，但是外固定架有學習曲線，取決于術(shù)者的熟練程度，橈神經(jīng)損傷概率增加，遠端Shanz釘置入骨骺帶來發(fā)育紊亂的潛在風險[11]，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔。

閉合復(fù)位仍是目前治療肱骨髁上骨折的選擇[5]，對于“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折，可首先采用“擠牛奶”手法還納骨折端，嘗試閉合復(fù)位[12]，但是實際操作中對于超過72 h延遲復(fù)位、腫脹嚴重、前臂灌注不良的患兒，閉合復(fù)位仍存在困難與風險[13]。

我們探討嘗試3次積極復(fù)位后斷端無接觸的骨折，經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)“操縱桿”撬撥復(fù)位技術(shù)，使骨折斷端分離，達到還納嵌入組織、使骨折斷端接觸達到復(fù)位的目的，操作技術(shù)易于掌握，符合微創(chuàng)治療的原則，而且無嚴重術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年10月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折645例，其中不可復(fù)性肱骨髁上骨折32例，14例采用“擠牛奶”手法后閉合復(fù)位獲得成功，其余18例采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)撬撥閉合復(fù)位成功，其中2例失訪，獲得完整隨訪共16例。其中男12例，女4例；年齡3～12歲，平均(7.31±2.44)歲。受傷機制：高處墜落傷3例，摔傷13例。術(shù)前合并正中神經(jīng)癥狀7例，橈動脈搏動消失4例。

納入標準：(1)所有病例從受傷到接受手術(shù)時間均超過72 h；(2)經(jīng)過有效手法復(fù)位嘗試至少3次，骨折斷端仍無接觸；(3)懷疑神經(jīng)血管損傷，腫脹嚴重，或者肘前側(cè)有水皰形成不適合行擠牛奶手法整復(fù)；(4)骨折遠端后側(cè)無游離骨折塊。排除標準：(1)粉碎性骨折；(2)合并同側(cè)肢體其他損傷；(3)開放性損傷。

1.2 手術(shù)方法 患兒進入手術(shù)室，采用仰臥位，基礎(chǔ)聯(lián)合臂叢阻滯麻醉，術(shù)前使用鉛衣遮蓋患兒，做好輻射防護，術(shù)區(qū)常規(guī)安爾碘消毒，于C型臂透視下行手法復(fù)位，首先嘗試“擠牛奶”手法復(fù)位，輕柔操作嘗試3次，骨折斷端仍無改善后進行經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)克氏針撬撥復(fù)位，選用2.0 mm直徑克氏針，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，于X線透視下插入骨折斷端間隙，向前越過骨折近端后側(cè)皮質(zhì)即可，此時將骨折遠端及肘關(guān)節(jié)稍作牽引，以肱骨遠端骨折后側(cè)皮質(zhì)為支點，進行撬撥，撬撥同時肘關(guān)節(jié)緩緩伸直，以松解還納嵌入骨折斷端軟組織，同時可使骨折遠端向前推移，以利于肱骨前緣線通過肱骨小頭(見圖1)，透視骨折皮質(zhì)接觸后退出克氏針，牽引依次復(fù)位冠狀面、屈曲肘關(guān)節(jié)使拇指朝向骨折遠端原始移位方向糾正旋轉(zhuǎn)，最后屈曲肘關(guān)節(jié)糾正矢狀面畸形，分別經(jīng)肘關(guān)節(jié)外側(cè)打入2～3枚克氏針進行固定，處理剪斷針尾，術(shù)后石膏固定3～4周，復(fù)查X線片示骨痂形成后去除克氏針，循序進行功能鍛煉。

a 嘗試閉合復(fù)位后斷端仍有間隙，皮質(zhì)無有效接觸 b 經(jīng)肘后插入克氏針，越過骨折近端后側(cè)皮質(zhì) c 以骨折遠端后側(cè)皮質(zhì)為支點復(fù)位 d 骨折遠端前移，肱骨前緣線通過肱骨小頭

1.3 療效評價 復(fù)查隨訪術(shù)后X線片，記錄末次隨訪Baumann角、提攜角，與健側(cè)對比，末次隨訪采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分[14]進行功能評估。

2 結(jié) 果

18例患兒采用經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)撬撥閉合復(fù)位成功，2例失訪，獲得完整隨訪16例。隨訪時間4～13個月，平均(7.8±2.6)個月。健側(cè)Baumann角與患側(cè)術(shù)后Baumann角進行Shpiro-Wilk正態(tài)檢驗，提示符合正態(tài)分布(健側(cè)P=0.37，患側(cè)術(shù)后P=0.64，見圖2)。健側(cè)Baumann角均值為(73.06±2.59)°，患側(cè)術(shù)后Baumann角均值為(74.25±2.86)°，健側(cè)與患側(cè)術(shù)后Baumann角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。同樣方法進行健側(cè)提攜角與患側(cè)術(shù)后提攜角配對t檢驗，患側(cè)提攜角與健側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

7例術(shù)前合并正中神經(jīng)癥狀，同時有肱動脈損傷癥狀者4例，術(shù)后癥狀均無加重，“粉紅無脈手”術(shù)后48 h獲得改善，正中神經(jīng)損傷癥狀在術(shù)后3～6個月恢復(fù)。采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評分[14]，優(yōu)9例，良6例，中1例，優(yōu)良率93.75%，與健側(cè)對比差異無統(tǒng)計學意義(見表1)?！爸小?例伸直受限10°，屈曲受限15°，考慮為撬撥造成肱骨遠端后側(cè)皮質(zhì)醫(yī)源性骨折，導(dǎo)致局部骨皮質(zhì)凹陷，出現(xiàn)復(fù)位丟失所致(見圖3)。

a 健側(cè)Baumann角 b 患側(cè)術(shù)后Baumann角

表1 術(shù)后患側(cè)與健側(cè)資料對比

圖3 骨折遠端后側(cè)皮質(zhì)凹陷，肱骨前傾角減小

3 討 論

目前對于童肱骨髁上骨折的治療，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定是國內(nèi)外多數(shù)學者的選擇。但是“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折的治療，選擇的方法比較多，也是爭議較大的地方。

3.1 難復(fù)性肱骨髁上骨折特點 難復(fù)性肱骨髁上骨折是由于近骨折端向前呈“紐孔樣”穿過肱肌至肘前皮下組織內(nèi)，骨折端之間嵌入軟組織甚至肘前血管、神經(jīng)束為特征的損傷，甚至肱肌也會成為復(fù)位的阻擋及障礙[15]。僅靠牽引可能無法實現(xiàn)骨與骨的接觸(肘關(guān)節(jié)在屈曲45°牽引以放松肘前側(cè)的肌肉組織)?？膳臄z側(cè)位X線片證實。當橫徑較寬的干骺端強行通過肱肌較窄的鈕孔缺損時，出現(xiàn)卡壓，無法自行還納，進一步的操作可能會損傷神經(jīng)、血管和其他軟組織。如果通過手法整復(fù)，如“擠牛奶”復(fù)位之后，在沒有神經(jīng)或血管損傷的情況下達到了骨與骨的接觸，則通過進一步的操作可以獲得更好的復(fù)位；如果沒有實現(xiàn)骨與骨接觸，單純的牽引、屈肘、折頂?shù)戎荒芗又刂車M織水腫及損傷，導(dǎo)致骨折更加難以復(fù)位，也增加骨化性肌炎的風險[16]。因此，當經(jīng)過2～3次積極嘗試仍無法達到閉合性復(fù)位時，應(yīng)慎重考慮是否持續(xù)進行手法復(fù)位，或者改變復(fù)位方法。

3.2 治療軌跡 起初，國外學者對于此類骨折治療擔心切開復(fù)位出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等問題，Blount[8]建議“出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬活動障礙的頻率太高，這(切開復(fù)位)不是一種合適的治療方法”，也有感染及骨化性肌炎方面的擔憂[17]。Millis等[18]相繼報道閉合復(fù)位失敗時可以采用切開復(fù)位治療方法。有的學者采用切開復(fù)位方法治療獲得了滿意的臨床效果，獲得了83%的優(yōu)良率，并在長期隨訪觀察中證實了確切的治療效果[6]。韓國學者采用經(jīng)前內(nèi)側(cè)小切口拇指復(fù)位或者操縱桿撬撥復(fù)位，同樣認為是有效安全的。但是復(fù)位丟失、功能障礙、骨化性肌炎、感染一直是切開復(fù)位的潛在風險[19]。Slogo等[10，20]采用外固定支架結(jié)合克氏針進行閉合復(fù)位，獲得了滿意的結(jié)果，對于不穩(wěn)定、開放性肱骨髁上骨折有明顯優(yōu)勢，但存在橈神經(jīng)損傷風險，而且需要外固定操作經(jīng)驗，最好將近端Schanz釘置入在距離骨折線2 cm以內(nèi)[11]?！皵D牛奶”手法還納“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折是比較經(jīng)典的復(fù)位方法，原理是采用反復(fù)的推擠按壓骨折近端的肱肌，使卡壓于骨折端的肱肌甚至神經(jīng)血管束獲得釋放，達到“扣眼”內(nèi)骨折近端還納的目的，國內(nèi)學者李旭等[12]應(yīng)用此手法還納骨折斷端，進行閉合復(fù)位克氏針固定治療“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折，取得了滿意效果。我們在臨床中對于Gartland Ⅲ型骨折大多采用此類方法，但是對于腫脹嚴重，延遲復(fù)位，術(shù)中進行有效嘗試骨折斷端仍無法接觸的患兒嘗試閉合從后側(cè)進行撬撥復(fù)位有效解決了復(fù)位中的困難，獲得了成功，通過杠桿作用有效的避開了前側(cè)極度水腫的肌肉及神經(jīng)血管組織，使骨折斷端獲得有效的接觸，利于進一步的復(fù)位。

3.3 撬撥手法使用體會 近些年，國內(nèi)學者都有使用克氏針、Schanz釘作為操縱桿進行骨折輔助復(fù)位的報道[21-23]，大多采用單針輔助復(fù)位，也可采用雙針輔助糾正旋轉(zhuǎn)，技術(shù)上撬撥為最常見手法，也可采用阻擋、髓內(nèi)固定等復(fù)位技術(shù)。該組病例資料在操作中均先采用“擠牛奶手法”嘗試進行閉合復(fù)位，但是骨折線多樣性、軟組織的腫脹、超過72 h的延遲復(fù)位均降低了“擠牛奶”還納骨折端及復(fù)位骨折的成功率，此時在側(cè)位X線片上骨折斷端仍無有效接觸，骨折斷端存在明顯的間隙。Mangat等[16]提出骨折復(fù)位后的間隙提示神經(jīng)血管卡壓的風險。我們經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)插入1枚2.0 mm直徑克氏針，在X線透視下經(jīng)骨折斷端穿越骨折遠端后層皮質(zhì)后剛剛抵住肱骨近端骨折后側(cè)皮質(zhì)，此時以骨折遠端為杠桿下壓操縱桿，同時使前臂緩緩伸直，使嵌入骨折斷端軟組織或者神經(jīng)血管束得到松解及釋放，注意操縱桿不可深入過多，避免尖端損傷正中神經(jīng)或者肱動脈。因此類“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折在冠狀位多為橈偏畸形，復(fù)位時適當調(diào)整撬撥方向可使冠狀位畸形獲得糾正，復(fù)位困難旋轉(zhuǎn)無法糾正時可于骨折近端外側(cè)單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)置入第2枚克氏針通過提拉、旋轉(zhuǎn)、調(diào)整獲得復(fù)位。本研究7例術(shù)前合并正中神經(jīng)癥狀，同時有肱動脈損傷癥狀者4例，術(shù)后癥狀均無加重，“粉紅無脈手”在術(shù)后48 h活動改善。另外，在屈曲型肱骨髁上骨折患兒中，我們也做過類似嘗試，但是與“操縱桿”下壓復(fù)位不同，屈曲型肱骨髁上骨折我們經(jīng)后側(cè)置入“操縱桿”進行上撬，同時在伸肘位進行復(fù)位及克氏針固定。

3.4 并發(fā)癥分析 治療方法不同，出現(xiàn)并發(fā)癥的側(cè)重也不盡相同，切開復(fù)位帶來更多的是骨化性肌炎、隱匿性感染等。而反復(fù)的嘗試性閉合復(fù)位增加了潛在的神經(jīng)損傷，射線暴露、骨折的不穩(wěn)定[24-25]。我們病例中沒有出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷并發(fā)癥及骨化性肌炎，但是其中1例患兒提攜角減小，我們考慮撬撥過程中出現(xiàn)遠端骨折塊的醫(yī)源性骨折，導(dǎo)致骨折斷端后側(cè)局部皮質(zhì)塌陷，出現(xiàn)肱骨遠端前傾角減小，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲輕度受限。另外，肘后側(cè)置入克氏針反復(fù)操作引起局部肌肉瘢痕攣縮也可能為導(dǎo)致屈曲受限的原因。

本研究主要局限性是病例少及缺乏與單純閉合復(fù)位的對照，我們堅持“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折首選手法整復(fù)，解鎖骨折端的卡壓，當術(shù)中出現(xiàn)復(fù)位困難時，可嘗試經(jīng)肘后置入“操縱桿”復(fù)位技術(shù)。我們通過本組資料分析認為該技術(shù)可以作為閉合復(fù)位“不可復(fù)性”肱骨髁上骨折復(fù)位方法的有效補充及輔助，在術(shù)后早期臨床研究中證實是安全有效的。