從“火郁發(fā)之”論治乳腺癌化療性口腔潰瘍

范洪橋，曾勁松，劉麗芳

經(jīng)驗(yàn)交流

從“火郁發(fā)之”論治乳腺癌化療性口腔潰瘍

范洪橋1，2，曾勁松1，劉麗芳1

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208

本文探討乳腺癌化療性口腔潰瘍的中醫(yī)治療?；熕帉贌幔ɑ穑┒局?，乳腺癌化療性口腔潰瘍是感受火熱毒邪后，與痰、瘀、毒等有形之病理產(chǎn)物互結(jié)，阻遏氣機(jī)，使熱（火）毒外達(dá)之路痹阻，伏久郁而生熱，治療應(yīng)遵循“火郁發(fā)之”原則。透法是“火郁發(fā)之”指導(dǎo)下的關(guān)鍵治法，以“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”，使郁閉火熱之邪透達(dá)于外。文中結(jié)合臨床驗(yàn)案，闡述升降散可作為治療乳腺癌化療性口腔潰瘍主方。

乳腺癌；化療；口腔潰瘍；火郁發(fā)之

口腔潰瘍是乳腺癌化療后常見并發(fā)癥，多發(fā)生在齒齦、舌體、兩頰、上顎，主要表現(xiàn)為局部頑固性疼痛，伴黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，影響進(jìn)食、說話及睡眠，甚者影響患者對(duì)化療的耐受性和依從性。目前西醫(yī)治療主要采用局部外用藥物以緩解疼痛等，但這些藥物多含有抗生素類、麻醉類和激素類成分，易并發(fā)較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，乳腺癌化療性口腔潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“口瘡”“口糜”范疇，其病機(jī)主要為火熱毒邪潛伏于體內(nèi)，遵《素問?六元正紀(jì)大論篇》“火郁發(fā)之”，治當(dāng)“透”法為宜。茲基于“火郁發(fā)之”理論，就透法在乳腺癌化療性口腔潰瘍的臨床運(yùn)用作一探討。

1 病因病機(jī)

乳腺癌化療性口腔潰瘍外因乃化療藥物之毒，化療藥屬熱（火）毒之品，內(nèi)因是正氣不足，痰、瘀、毒凝聚，虛、痰、瘀、毒相互夾雜，病機(jī)為熱毒（火）、氣虛、陰虛、津虧、土虛火浮等，臨床以心脾熾熱、氣陰（津）兩虧、脾胃虛弱為常見之證?！端貑?至真要大論篇》有“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜”，口為脾之外竅，舌為心之苗。心為陽中之陽，屬火，化療藥物屬熱（火）毒之邪，同氣相求，火氣易通于心，引起心火亢盛。脾乃心之子，母病及子，造成心脾火旺，所謂“脾虛，緣心火亢甚而乘其土也”（《脾胃論》），《圣濟(jì)總錄?口齒門》“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”。乳腺癌患者需多周期化療，反復(fù)感受火熱毒邪，傷陰耗氣，氣陰兩虧，胃失濡潤(rùn)，勢(shì)必下竭腎水，真陰灼傷，腎中之陰不能上交于心，使心火獨(dú)亢。脾為后天之本、氣血生化之源，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微上升于口舌，失于滋潤(rùn)與濡養(yǎng)，以致口干舌燥而發(fā)為口瘡。又“五行之要在中土，火無土不潛藏”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?，此乃土虛火浮證，“土虛”指脾胃之氣虧虛，“火浮”既指心中之火上亢，又指腎中之陰火上沖?！兜は姆?口齒》載：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制?！薄督饏T要略心典?痰飲篇》小青龍湯下注曰：“土厚則陰火自伏?！?/p>

2 “火郁發(fā)之”治法精要

《素問?六元正紀(jì)大論篇》提出“火郁發(fā)之”，所謂“火郁”，主要指心郁；“發(fā)之”乃火郁治法，主要指發(fā)汗，王冰注曰：“發(fā)謂汗之，令其疏散?！焙笫泪t(yī)家對(duì)“火郁發(fā)之”內(nèi)涵不斷發(fā)展完善，并廣泛用于溫病、傷寒、濕熱病、內(nèi)傷雜病等范疇。國醫(yī)大師李士懋教授[2]35認(rèn)為，對(duì)“火郁發(fā)之”，以汗訓(xùn)發(fā)，失于偏頗，發(fā)之固然包括汗法，然其含義比汗法更廣；另外，郁者為結(jié)滯而不通暢，“火郁”乃火熱之邪被郁，伏于體內(nèi)不得透發(fā)?！鞍l(fā)之”對(duì)火郁乃順勢(shì)而治、因勢(shì)利導(dǎo)思想體現(xiàn)，能暢達(dá)氣機(jī)，使“郁火”得以順利透達(dá)發(fā)越而解。所以，此“發(fā)之”可概括為一“透”字，即宣透、透達(dá)、通透，使邪透于外之意。有熱固當(dāng)清，有郁則當(dāng)透?！额惤?jīng)》提出：“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火居者，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也?！?/p>

《醫(yī)方論?越鞠丸》認(rèn)為：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有?！蓖飧辛?、情志內(nèi)傷、內(nèi)生五邪、正氣虧虛皆可致人體氣機(jī)升降失司，氣血運(yùn)行失常則郁遏成郁。乳腺癌化療藥物雖不同于外感六淫，但屬外邪熱（火）毒，作用于人體，與痰、瘀、毒等有形之病理產(chǎn)物互結(jié)，阻遏氣機(jī)，使熱毒外達(dá)之路痹阻，日久生熱生火，易致口腔潰瘍。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者化療2周以上出現(xiàn)口腔潰瘍概率增加，與伏氣溫病“伏而后發(fā)”發(fā)病特點(diǎn)類似。對(duì)此，《臨證指南醫(yī)案》提出“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾”“惟通則留邪可拔耳”，《重訂廣溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為“溫?zé)岵。踪F透解其伏邪”。總之，透法是“火郁發(fā)之”指導(dǎo)下的關(guān)鍵治法，透法應(yīng)貫穿乳腺癌化療性口腔潰瘍治療的整個(gè)過程。

3 透法運(yùn)用

乳腺癌化療性口腔潰瘍與伏氣溫病的本質(zhì)大體相似，即郁熱（火）在里，順應(yīng)火之趨上之性，治當(dāng)“發(fā)之”，需透為主，透能“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”，使郁閉之火熱透達(dá)于外。不論新感、伏氣、溫疫、濕熱等，還是衛(wèi)氣營血、三焦等傳變階段，最忌火熱邪氣郁閉。名老中醫(yī)蒲輔周認(rèn)為“溫病最怕阻塞……治法總以透表宣膈、疏通里氣而清小腸，不使熱邪內(nèi)陷或郁悶為要點(diǎn)”[3]。“透”屬祛邪方法，不能簡(jiǎn)單視為單一治法，透法不同于“八法”，又寓于“八法”之內(nèi)。乳腺癌化療性口腔潰瘍的治療，首先需合理使用藥物，勿過用寒涼之劑，在遵循“熱者寒之”“溫者清之”原則下，將透法與清熱瀉火、滋陰降火、補(bǔ)土伏火有機(jī)結(jié)合起來，給郁熱（火）外出之路，以免過用寒涼之品冰伏氣機(jī)致邪無出路，同時(shí)酌以辛溫之品，以達(dá)輕清透邪之功，如何廉臣的銀翹散加麻黃法。其次，化療性口腔潰瘍的發(fā)生與乳腺癌發(fā)病的內(nèi)因正氣不足密切相關(guān)，故祛邪時(shí)不忘扶正，扶正即祛邪。

吳瑭認(rèn)為“熱之所過，其陰必傷”，火旺者陰必虧，火盛消灼煎熬津液，耗傷陰氣，津液虧少，無以制火，則火邪愈熾，故需時(shí)時(shí)顧護(hù)津液，護(hù)津液于未傷，養(yǎng)陰津于已耗，希冀津液充足，一則水能制火，二則有作汗之源，邪熱得以汗為載體外透于肌表；同時(shí)，“壯火食氣”，常需注意補(bǔ)氣，冀氣旺生津，氣足行津；氣旺能祛邪外出，有利于邪熱的清泄透達(dá)；氣旺能防止邪熱深入營血，以免病情惡化。

4 典型病例

患者，女，51歲，2018年8月22日初診?；颊哂?018年3月發(fā)現(xiàn)左乳腫物，6月14日行改良根治術(shù)，病理報(bào)告示“左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，腋窩淋巴結(jié)1/18，ER（30%+）、PR（20%+）、Her-2（-），Ki67（50%+）”，6月28日予“AC序貫T方案”輔助化療，3個(gè)周期化療后突發(fā)口腔疼痛，難以忍受，自行口服降火藥物未見好轉(zhuǎn)。刻下：雙下齒齦、舌體兩側(cè)、兩頰多個(gè)潰瘍，進(jìn)食、進(jìn)水下咽疼痛加劇，口干，精神、納寐欠佳，大便稍干、不通暢，小便稍黃，舌黯紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查血常規(guī)正常。中醫(yī)診斷：口糜，證屬氣陰兩傷、火熱上擾。治以清透火郁、益氣養(yǎng)陰。方以升降散合生脈散加減：北沙參、南沙參各15 g，麥冬10 g，五味子5 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，大黃（后下）10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，連翹15 g，藿香10 g，薄荷10 g，蘆根10 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎，取汁200 mL，分2次溫服。

2018年8月25日二診：患者服藥1劑后疼痛好轉(zhuǎn)，3劑后疼痛消失，潰瘍較前明顯變小，飲水進(jìn)食無明顯疼痛，納寐可，大便略稀。

按：升降散源自《萬病回春》內(nèi)府仙方，由“大黃四兩、僵蠶二兩、蟬蛻二錢半、姜黃二錢半”組成，《傷寒瘟疫條辨》改名為“升降散”，并以升降散為治溫總方。蒲輔周、趙紹琴等對(duì)升降散倍加推崇，加減靈活，應(yīng)用極廣[2]36。國醫(yī)大師李士懋運(yùn)用升降散，主張把握“郁熱”這一關(guān)鍵，不拘于溫病[2]37。方中僵蠶升陽中之陽，味辛能散，能祛外風(fēng)、化痰結(jié)、解郁結(jié)，蟬蛻宣散透發(fā)、疏散風(fēng)熱，二藥輕浮而升，升而不霸；姜黃味辛苦，大寒無毒，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“以苦發(fā)之”思想；大黃苦寒無毒，清熱瀉火，使里熱下泄而解；加生脈散以益氣養(yǎng)陰生津，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“佐以甘苦，以酸收之”治則；加梔子豉湯宣通邪熱，既清且透；加連翹、藿香、薄荷助升降散清透之力；加蘆根以清透氣分實(shí)熱，又能生津。全方共奏升清降濁、透達(dá)郁熱之效，“郁熱”一透，諸癥自解。

[1] 楊霖,王笑民,念家云,等.惡性腫瘤患者化療相關(guān)性口腔黏膜炎的中西醫(yī)藥物治療進(jìn)展[J].世界科學(xué)技術(shù)－中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2016,18(5)：883-888.

[2] 李士懋,田淑霄.火郁發(fā)之[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012.

[3] 薛伯壽.蒲輔周醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳎和飧袩岵鞒行奈騕M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：55.

Discussion on Treatment for Chemotherapeutic Oral Ulcer of Breast Cancer from “Fire Stagnation and Dissipation”

FAN Hongqiao1,2, ZENG Jinsong1, LIU Lifang1

This article discussed the treatment of chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer with TCM. Chemotherapeutic drugs belong to heat (fire) toxic products. Chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer is caused by the interaction of tangible pathological products such as phlegm, blood stasis and toxin with human body after feeling heat toxic pathogen, which blocks the way of heat (fire) toxic outreach, and generates heat due to long-term depression. Therapy should follow the principle of “fire stagnation and dissipation”. Penetration method is the essential treatment under the guidance of “fire stagnation and dissipation”, through “dispelling its obstruction and displaying qi”, so as to make fire and heat pathogens penetrate into the outside. Combined with clinical cases, this article illustrated thatPowder is the main prescription for treating chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer.

breast cancer; chemotherapy; oral ulcer; fire stagnation and dissipation

R272.978

A

1005-5304(2020)10-0121-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201904257

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81473680）；全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2010年）；國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2011年）；湖南省高等學(xué)?！半p一流”學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2018年）；湖南省技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)計(jì)劃（2017SK50308）

曾勁松，E-mail：zengjinsong110@126.com

（2019-04-18）

（2020-05-09；編輯：梅智勝）