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    全主動脈弓替換加降主動脈支架植入18例術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2011-04-08 22:19:24林躍躍潘曉云陳艷麗
    護(hù)理與康復(fù) 2011年10期
    關(guān)鍵詞:主動脈弓體外循環(huán)低氧

    林躍躍,潘曉云,蔣 惠,陳艷麗,陳 帖

    (溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

    斯坦福(Stanford)A型夾層動脈瘤患者預(yù)后極差,急性夾層48h內(nèi)病死率可達(dá)50%,1周內(nèi)病死率約70%[1.2]。及時行手術(shù)治療是挽救患者生命唯一有效的方法,近年來提倡應(yīng)用4分支人工血管置換治療主動脈弓部疾病[3],隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、圍術(shù)期處理優(yōu)化和深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest DHCA)、腋動脈插管選擇性腦灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)等新技術(shù)的應(yīng)用,手術(shù)技術(shù)水平不斷提高,但手術(shù)風(fēng)險仍大,術(shù)后并發(fā)癥多。2005年3月至2010年6月,本院心胸外科對18例Stanford A型夾層動脈瘤患者實施4分支人工血管替換主動脈弓加降主動脈支架植入術(shù),現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組18例,男13例,女5例;年齡31~76歲;高血壓病13例,冠心病1例,馬凡綜合征4例,其中2例為車禍致外傷性夾層主動脈瘤;行急診手術(shù)2例、擇期手術(shù)16例。

    1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組行全主動脈弓替換加降主動脈支架植入術(shù)14例,同期行帶瓣管道主動脈根部替換術(shù)(Bentall術(shù))4例(其中1例加冠狀動脈旁路移植術(shù))。手術(shù)均在全麻、DHCA和RCP下進(jìn)行,術(shù)后至清醒平均時間14.7h,氣管插管時間(19~104)h,平均38h;術(shù)后當(dāng)天的胸液量275~1 320ml,平均(597±247)ml;術(shù)后予硝普鈉針、艾司洛爾針、尼卡地平針等控制血壓、心率,術(shù)中及術(shù)后予甲潑尼龍針0.5g/d,連續(xù)3d,甘露醇針脫水治療,腎功能不全者以白蛋白、呋塞米針替代治療。1例在術(shù)后第4天并發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝自動出院,17例患者痊愈出院。

    2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.1 出血 早期動脈瘤手術(shù)病死率較高與并發(fā)出血有直接關(guān)系[4]。應(yīng)用4分支人工血管置換全主動脈弓加支架植入術(shù)需同期行頭臂動脈分支、主動脈根部、降主動脈等多部位操作,技術(shù)復(fù)雜,難度大,吻合口多達(dá)5~8個[4],術(shù)后容易發(fā)生吻合口出血。因此,嚴(yán)密觀察引流液量、顏色和性狀,若短時間內(nèi)有大量引流液,術(shù)后1h>10ml/kg、任何1h>500ml、2h內(nèi)達(dá)400ml,上述征象都提示有出血的指征[5];持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓,使動脈收縮壓穩(wěn)定于120~140mmHg,根據(jù)尿量、外周循環(huán)、血乳酸測定等情況評估組織有效灌注壓,在保證重要臟器最低灌注壓的前提下使血壓維持最低水平,防止吻合口破裂出血;及時調(diào)整血管活性藥物使用劑量。本組患者術(shù)后均存在出血問題,止血時間最長4h、最短1.5h,輸血漿800~1 500 ml,平均(1 080±270)ml,每例均輸入單采血小板20U,術(shù)后當(dāng)天心包縱隔引流液275~1 320ml,平均(597±247)ml,其中2例患者術(shù)后3h出血>2ml/(kg·h),監(jiān)測纖維蛋白原<1.5g/L,及時補(bǔ)充纖維蛋白原針2g、凝血酶原復(fù)合物800U后出血顯著減少。

    2.2 低氧血癥 體外循環(huán)可引發(fā)全身炎癥反應(yīng),導(dǎo)致肺微血管通透性增加,引起肺水腫,造成急性肺損傷,出現(xiàn)低氧血癥。本組平均體外循環(huán)時間(265±55)min,主動脈阻斷時間(158±41)min,DHCA、RCP時間(43±10)min,體外循環(huán)時間明顯長于常規(guī)心臟手術(shù)。術(shù)后14例患者并發(fā)低氧血癥,常規(guī)機(jī)械通氣治療2~4d順利脫離呼吸機(jī),其中8例拔除氣管插管后又出現(xiàn)低氧血癥,PaO2波動于61~75mmHg,經(jīng)采取以下護(hù)理措施,低氧血癥獲糾正,預(yù)后良好。

    2.2.1 無創(chuàng)機(jī)械通氣 對拔除氣管插管后出現(xiàn)低氧血癥的患者及早使用BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣,根據(jù)患者生理需求、耐受程度及血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)。本組8例均用BiPAP機(jī)械通氣。

    2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué) 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化,持續(xù)泵入多巴胺等血管活性藥物以輔助心功能,同時補(bǔ)充膠體液,適當(dāng)控制液體入量,維持液體的負(fù)平衡;加強(qiáng)利尿,避免液體過量影響肺部氧合,加重心臟負(fù)荷。

    2.2.3 保持呼吸道通暢 加強(qiáng)創(chuàng)口疼痛管理,充分鎮(zhèn)痛,實施霧化和體療,指導(dǎo)患者有效咳嗽,以利痰液排出。

    2.2.4 接醫(yī)囑用藥 接醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素、烏司他丁等藥物,減少體外循環(huán)及DHCA引起的急性肺損傷;使用強(qiáng)效、廣譜抗生素預(yù)防和控制肺部感染。

    2.3 神經(jīng)系統(tǒng)損害 應(yīng)用4分支人工血管置換全主動脈弓,其中3個分支依次與無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈吻合[6],而3個分支分別承擔(dān)人體腦組織、脊髓的血液供應(yīng),故神經(jīng)系統(tǒng)損害是術(shù)后常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為大量腦出血、大面積腦梗死,截癱為災(zāi)難性并發(fā)癥。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者初醒時間、意識、瞳孔和眼底變化,判斷是否存在腦缺血、腦出血及腦梗死[7]。本組13例患者出現(xiàn)不同程度短暫精神障礙,表現(xiàn)為輕度幻覺、言語增多、定向力下降,對癥治療后均在5~7d內(nèi)癥狀消失;1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)單肢體運動障礙,當(dāng)時意識清楚,頭顱CT檢查顯示顱內(nèi)局限性血腫、少量蛛網(wǎng)膜下隙出血,予脫水、降顱壓等治療,但患者很快出現(xiàn)嗜睡、昏迷,自動出院。

    2.4 急性腎功能衰竭 體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后,術(shù)中停止循環(huán)導(dǎo)致的組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷,術(shù)后降壓不當(dāng)造成低血壓,使腎臟灌注不良,腎功能衰竭發(fā)生率2%~5%,病死率5%~10%[8,9]。術(shù)后監(jiān)測腎功能,注意尿量變化,尿液1ml/(kg·h)表示循環(huán)良好[5],并注意尿比重、血肌酐及尿素氮的變化;復(fù)溫前及時補(bǔ)充血容量,防止復(fù)溫后周圍血管擴(kuò)張造成血容量不足,根據(jù)血壓、尿量調(diào)整血管活性藥物用量,目標(biāo)血壓應(yīng)以不影響尿量為原則;微泵輸注硝普鈉禁按快進(jìn)鍵,以免血壓驟降造成循環(huán)血量不穩(wěn),硝普鈉單路給藥,每24h更換1次藥物,以免藥物失效影響降壓作用,停用時不能立即封管或接其他液體,需回抽管道中的殘余藥物,以免短時間內(nèi)進(jìn)入過多劑量使血壓驟降。本組8例并發(fā)急性腎功能衰竭,血肌酐平均(236±38)μmol/L,予控制性降壓或使用血管活性藥物提高臟器灌注壓,同時避免使用損害腎功能的藥物,患者血肌酐24~72h內(nèi)降至正常范圍,未接受血液凈化治療。

    2.5 感染 人造血管移植后并發(fā)感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報道[10]發(fā)生率為0.25%~6%,截肢率和死亡率達(dá)75%,因此預(yù)防感染十分重要。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測肛溫變化,注意觀察痰液量、色、性狀;病情穩(wěn)定時盡早拔除氣管插管,并做好各種侵入性管道護(hù)理;發(fā)熱患者及時送檢血培養(yǎng)和藥敏試驗,根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素。本組1例術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱,肛溫38.0~39.8°C,痰培養(yǎng)2次為溶血葡萄球菌生長,血培養(yǎng)1次為表皮葡萄球菌生長,經(jīng)抗感染治療,加強(qiáng)呼吸道管理,盡早拔除氣管插管,予BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,及時控制了感染,患者順利出院。

    3 小 結(jié)

    手術(shù)治療主動脈夾層動脈瘤因涉及到深低溫、停循環(huán)、腦保護(hù)等一系列問題,術(shù)后并發(fā)癥和病死率高,主要并發(fā)癥有出血、低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害、急性腎功能衰竭、感染。并發(fā)癥的防治是術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的重點,加強(qiáng)病情觀察,重視高危因素的評估分析,采取有效監(jiān)測與預(yù)防措施,患者發(fā)生并發(fā)癥后予積極治療與護(hù)理,是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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