甲狀腺腫物的影像診斷思維

解騫 梁宗輝

病例資料患者，女，68 歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺結節(jié)4 年入院。患者4 年前開始出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，具體不詳，后予以中藥治療，并定期復查。3 個月前查甲狀腺功能未見異常。病程中，患者無聲嘶，呼吸困難等，現(xiàn)因求進一步診療收治入院?；颊呔窈茫讣{可，睡眠好，大小便正常。既往史：否認疫區(qū)接觸史、肝炎史、結核史。否認手術史、外傷史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。體格檢查，體溫36.6 ℃，脈搏78 次/分，呼吸19 次/分，血壓135/80 mmHg。

影像表現(xiàn)：甲狀腺CT 增強顯示甲狀腺右側葉明顯增大，密度減低，見4.5 cm×4.6 cm 腫塊，平掃CT 值47 HU；增強后平衡期病灶呈現(xiàn)比較均勻中度強化，CT 值71 HU；明顯低于左側，周圍見多發(fā)結節(jié)狀、團塊狀軟組織密度影，增強后中等強化。甲狀腺左側葉見低密度結節(jié)，增強后中等強化（圖1）。診斷考慮為甲狀腺惡性腫瘤伴周圍淋巴結轉移。PET-CT 示甲狀腺彌漫性放射性社區(qū)異常增高，SUV最大值5.8。雙側頸部及右側鎖骨區(qū)多發(fā)淋巴結影，上述淋巴結放射性攝取異常增高，SUV 最大值9.7。余全身（包括腦）PET 顯像未見FDG 代謝異常增高灶。

手術發(fā)現(xiàn)：甲狀腺右側葉、峽部切除術。術中探查見甲狀腺水腫明顯，甲狀腺右側葉幾乎為腫瘤占據(jù)，大小約6 cm×8 cm，質硬，峽部結節(jié)直徑約2.5 cm，質硬，氣管右側旁前多發(fā)腫大、成串淋巴結，質硬。連同峽部一起切除甲狀腺右側葉，送冰凍病理示淋巴結上皮病變，傾向淋巴成分，確診等石蠟”。

病理結果：肉眼所見，甲狀腺右側葉腫塊，切面灰白，質硬；免疫組化標記結果 （Envision 法）：CD20 （部分+），CD21（散在灶性+），CD79（部分+），CD5（少量+），CD10（個別+），CD3（部分+），CD4（部分+），CyclinD1（散在+），CD30（個別+），CD99（-），BCL-2（部分+），CD15（個別+），CK（部分+），CD56（個別+），TPO（散在+），LCA（+），Ki67（20%）。診斷：（甲狀腺）淋巴組織增生伴有淋巴上皮病變，考慮非霍奇金淋巴瘤，結合組織學及酶標，考慮邊緣區(qū)淋巴瘤伴有大B 細胞轉化。

討論原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）少見，是原發(fā)于甲狀腺內淋巴組織的惡性腫瘤，屬于淋巴結外型淋巴瘤，占甲狀腺惡性腫瘤0.6%～5%，占全部結外型淋巴瘤的比例不足2%。PTL 以非霍奇金淋巴瘤為主，占93%，霍奇金淋巴瘤更為罕見［1］。根據(jù)免疫表型病理學上還有更細化的亞型，包括彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、黏膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)B 細胞淋巴瘤（marginal zone B-cell mucosaassociated lymphoma，MALT lymphoma）、結外邊緣區(qū)淋巴瘤伴大B 細胞淋巴瘤轉化（marginal zone B-cell lymphoma of MALT-type with large cell transformation，Mixed DLBCL and MZBL）、濾泡淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、T 淋巴母細胞淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤8 個亞型。其中，根據(jù)淋巴細胞體積及Ki-67 指數(shù)增高診斷MALT 向大B 細胞淋巴瘤 轉 化［2］。DLBCL 和MALT 為最常見 的兩種亞型，兩者的生物學行為也有顯著差異，前者侵襲性更強。本病例病史長達4 年，最終病理為結外邊緣區(qū)淋巴瘤伴大B 細胞淋巴瘤轉化說明了其生物學行為的相對惰性，預后介于DLBCL 和MALT 之 間。

PTL 好發(fā)年齡為50～70 歲，平均56.7 歲，女性好發(fā)，男女性別比為1∶3［3］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多以偶發(fā)頸部腫塊就診，發(fā)現(xiàn)時間長短不一，最常的達十余年，可表現(xiàn)為頸部腫塊短期內增大，可合并壓迫癥狀，如吞咽困難、呼吸困難、聲嘶等，卻較少出現(xiàn)發(fā)熱、體重下降等典型淋巴瘤癥狀，再加上臨床對該病缺乏足夠的認識，故容易誤診。但PTL影像學具備一些特征性表現(xiàn)，因此全面掌握其影像學表現(xiàn)對于提高PTL 的診療水平，減少誤診率顯得尤為重要。

影像學上，PTL 表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，病灶CT 平掃呈現(xiàn)相對低密度，密度均勻，一般無囊變、壞死、鈣化，與本病例表現(xiàn)相符（圖1a），有文獻報道PTL 也可以發(fā)生壞死［4］，這可能與本病例為侵襲性較低的亞型有關。增強掃描病灶呈現(xiàn)均勻的輕中度強化，同時增強掃描腫塊邊緣或內部可見線條狀、條帶狀明顯強化區(qū)域，是殘余的甲狀腺組織，與輕中度強化的腫瘤形成鮮明對比，本病例就可以見到這種征象（圖1b～1d）。PTL 周圍組織侵犯的發(fā)生率較低，影像學檢查能清晰顯示周圍組織受侵的情況，本病例中出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，鎖骨上窩淋巴結轉移，轉移淋巴結均呈實性，密度均勻，未見囊變、壞死、鈣化，表現(xiàn)與原發(fā)灶類似，增強掃描呈均勻中等強化（圖1e、1f）。PTL 除了發(fā)生鄰近區(qū)域頸部淋巴結轉移之外還可發(fā)生上縱隔淋巴結轉 移［5］，本病例中未 發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。PTL 在MR T1WI、T2WI 圖像上均呈現(xiàn)比較均勻的等或稍高信號，腫瘤與殘留甲狀腺組織間可見線狀低信號分隔，對應病理顯示為纖維分隔，動態(tài)增強多呈現(xiàn)為輕中度強化。PET-CT 作為常規(guī)影像學檢查的重要補充，表現(xiàn)為甲狀腺內高代謝結節(jié)，若出現(xiàn)周圍淋巴結轉移可伴有高代謝淋巴結。本病例行18F-FDG PET-CT 檢查，病灶葡萄糖攝取明顯增加，頸部轉移性淋巴結亦呈高代謝。

甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤的巨檢切面呈魚肉狀、灰白色、質地較韌、實性均質，少見出血、壞死、鈣化。鏡下異形淋巴細胞破壞正常甲狀腺結構，部分病灶僅殘存少量甲狀腺濾泡，腫瘤細胞體積大，胞質多，弱嗜堿性或淡染，核大，核仁明顯，核分裂相多［6］。腫瘤細胞可侵犯肌性小血管壁的全層，但不破壞血管腔，這是影像學上腫瘤很少發(fā)生缺血壞死的病理基礎，因此腫瘤密度大多均勻一致。免疫組化結果根據(jù)不同亞型表現(xiàn)多樣，所有PTL 均表達CD20，大部分MALT 淋巴瘤CD79a 呈陽性，不表達CD5、CD10 及Cyclin D1，同時需結合淋巴細胞體積的增大及Ki-67 指數(shù)增高診斷MAIT 向大B 胞 淋巴瘤轉 化［7］。

PTL 由于發(fā)病率低，治療方法仍缺乏統(tǒng)一標準。局部手術曾經(jīng)作為首選的治療方法，但隨著分子病理學不斷發(fā)展，PTL 的分類不斷細化，研究顯示放化療對于治療PTL的收益反而大于手術治療［8］。目前提倡單純手術治療的僅為局限于腺內的MALT 淋巴瘤，研究顯示其5 年生存率可達100%。而侵襲性更強的DLBCL 目前最常用的是CHOP化療方案 （環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松） 輔以局部放療，Ⅰ期及局限性Ⅱ期治愈率可達90%。對于復發(fā)性的PTL，多采用化療、放療、分子靶向治療及放射免疫治療［9］。凡CD20 陽性的DLBCL 均可使用利妥昔單抗（Rituxmiab，美羅華），且美羅華對于初治和復發(fā)PTL 均有效，與化療聯(lián)合使用還具有顯著的協(xié)同效應。

影像診斷思維診斷頸部腫塊時，還是應該遵循“先定位、后定性”的診斷原則。甲狀腺腫塊定位難度不大，若腫塊體積較大難以清晰顯示來源時，可以通過薄層圖像及冠狀面重組判斷病灶與甲狀腺的關系。本病例位于甲狀腺腺體內，殘留的稍高密度正常組織環(huán)繞在病灶邊緣是典型的甲狀腺來源病灶征象，故定位于甲狀腺。甲狀腺腫瘤的定性診斷主要任務是鑒別腫瘤的良惡性，需要綜合腫塊大小、形態(tài)、密度、強化方式、有無囊變壞死及鈣化等信息進行綜合判斷。

圖1 a)CT 平掃示甲狀腺右側葉腫物，大小約4.5 cm×4.6 cm，密度較均勻，CT 值47 HU；b)增強后平衡期病灶呈現(xiàn)均勻中等強化，CT 值71 HU，腫塊邊緣見明顯強化條帶狀區(qū)域，為殘余的甲狀腺組織；c)平衡期MIP 冠狀位圖像示病灶強化程度低于甲狀腺左側葉；d)平衡期MIP 矢狀位圖像示甲狀腺右側葉上緣殘留正常組織與病灶形成鮮明對比；e) 基于CT 值的融合圖示甲狀腺右側葉腫瘤染色低于正常甲狀腺組織，右頸血管鞘旁轉移淋巴結，密度均勻，與腫瘤染色相仿；f)VRT 重組圖示甲狀腺右側葉腫瘤染色低于甲狀腺左側葉，并推擠右側頸部血管（箭）

鈣化是鑒別甲狀腺腫瘤良惡性判斷的一個切入點。甲狀腺微鈣化是病灶惡性的危險因素之一［9］，甲狀腺癌常有鈣化，多呈砂礫狀、細顆粒狀，由于癌細胞生長迅速，腫瘤中血管與纖維組織增生易出現(xiàn)鈣鹽沉積，此外腫瘤本身也會分泌一些物質如糖蛋白、黏多糖等引起微鈣化；而有粗大鈣化或蛋殼樣鈣化的結節(jié)則很少為惡性。也有研究認為［10］，甲狀腺結節(jié)內只要有鈣化存在就應高度警惕，因甲狀腺惡性病變鈣化的發(fā)生率遠高于良性病變。但PTL 沒有鈣化，所以就需要綜合腫塊大小、密度是否均勻、有無囊變壞死、強化方式及鄰近組織侵犯等其他線索綜合判斷。

PTL 大多密度均勻一致，很少發(fā)生囊變壞死，這也是特征性的切入點。因為腫瘤細胞雖可侵犯肌性小血管壁的全層，但不破壞血管腔，這是影像學PTL 很少發(fā)生缺血壞死的病理基礎。此征象有助于其與甲狀腺癌鑒別，因為甲狀腺癌常有囊變、壞死及微鈣化，可有壁結節(jié)，增強掃描明顯強化，易侵犯周圍組織；同時研究認為腫瘤邊緣見到明顯受壓變薄的條帶狀殘余甲狀腺組織有助于彌漫生長的PTL 與甲狀腺癌的鑒別。若PTL 腫塊較小沒有侵犯甲狀腺包膜且沒有頸部淋巴結轉移，與甲狀腺腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫很難鑒別，兩者均以甲狀腺單發(fā)或多發(fā)、邊界光滑清楚、且不突破甲狀腺包膜的稍低密度結節(jié)為特征，增強后病灶呈現(xiàn)顯著低于甲狀腺體組織的輕度強化，但如果腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)斑片狀或蛋殼樣粗大鈣化則不難鑒別。此外，PTL 還需要與橋本甲狀腺炎鑒別，后者多呈包含甲狀腺峽部的對稱性腫大，彌漫性密度不均勻減低，包膜增厚且完整，亦無鈣化、囊變及壞死，增強后呈條索狀或斑片狀不均勻輕、中度強化，無周圍組織結構侵犯及遠處轉移，出現(xiàn)這種典型表現(xiàn)鑒別并不困難。但部分PTL 是在橋本甲狀腺炎基礎上發(fā)生的［10］，就需要注意結合臨床并隨訪，當中老年橋本甲狀腺炎患者出現(xiàn)短期內甲狀腺增大時，需考慮并發(fā)PTL 的可能。

綜上所述，PTL 發(fā)病率低，好發(fā)于中老年女性，多以偶發(fā)頸部腫塊就診，雖然缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但影像學表現(xiàn)尚有跡可循：CT 平掃密度均勻，很少有囊變、壞死和鈣化，增強后呈現(xiàn)輕中度均勻強化，病灶邊緣可見明顯強化的線條狀、條帶狀區(qū)域，為殘余的甲狀腺組織，若出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，淋巴結亦少見囊變、壞死和鈣化，強化方式與甲狀腺腫塊類似；MR 上T1WI、T2WI 均呈等或稍高信號，腫塊與周邊殘余甲狀腺組織可見線樣低信號分隔，病理為纖維分隔，增強后輕中度強化。抓住這些影像學特征對于提高PTL 的診療，減少其誤診率非常重要。