兒童橫結(jié)腸脂肪瘤致反復(fù)腸套疊一例

王寧

腸道脂肪瘤屬于消化道良性腫瘤，常見于結(jié)腸，其次為小腸。中老年比較多發(fā)，兒童發(fā)病率極低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)無臨床癥狀多偶然發(fā)現(xiàn)，僅有1/3 患者會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、腹痛、腸套疊等癥狀。本例患兒以腸套疊反復(fù)發(fā)作就診，腹部B 超、腹部CT 于左下腹部發(fā)現(xiàn)一腫物，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)結(jié)腸脂肪瘤，臨床上較少見且易忽視。

病例資料患兒，女，7 歲，3 年前曾發(fā)作間斷腹痛，B超檢查未見異常，未予特殊處理。現(xiàn)患兒主因陣發(fā)性腹痛入院，以左下腹為著，不伴惡心，嘔吐，不伴腹瀉，血便，體溫不高。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.25×10-9/L，CRP 正常。查體：腹稍脹，未見腸型及蠕動(dòng)波，左下腹可及硬質(zhì)包塊，壓痛陽性，肝脾未觸及，腸鳴音稍弱。B 超提示腸套疊；左下腹實(shí)性腫塊（橫結(jié)腸近脾區(qū)可探及范圍約4.1 cm×2.1 cm×3.41 cm 的腫物，動(dòng)態(tài)下腫物隱約位于腸壁內(nèi)（黏膜下層），向腸腔突入，腫物表面可見黏膜層及黏膜肌層回聲（圖1a、1b）。入院后急診行空氣灌腸術(shù)，患兒自肛管注氣后，左下腹部可見“杯口征”（圖1c）。繼續(xù)灌入氣體，可見“杯口”前移、消失，小腸充氣。左中腹部可見類圓形軟組織密度影。腸套疊空氣灌腸復(fù)位成功，予患兒禁食水，抗感染及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

圖1 a)、b)腹部超聲橫結(jié)腸近脾曲可見均勻中等回聲腫物，局部向腸腔內(nèi)突入；c)腹部造影空氣灌腸示左下腹部“杯口征”（箭），左中腹部軟組織密度腫物影 圖2 a)軸位CT 圖像示左中上腹部橫結(jié)腸曲脂肪密度包塊（箭），CT 值約-107 HU，邊界較清，局部向腸腔內(nèi)突入；b)、c)CT 增強(qiáng)掃描軸位及冠狀位圖像，包塊未見明顯強(qiáng)化（箭），邊緣輕度強(qiáng)化 圖3 a)鏡下病理標(biāo)本（HE ×100），可見少量脂肪組織；b)術(shù)后腫物標(biāo)本

兩天后患兒進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，腹部B 超示左上腹腔實(shí)性腫物，同日行服盆腔CT 平掃及增強(qiáng)檢查（腸道準(zhǔn)備不夠充分），CT 示左中上腹部可見脂肪密度包塊影（圖2），邊界尚清，密度較均勻，大小約3.2 cm×2.1 cm×3.9 cm，CT值約-107 HU。

予患兒完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，一周內(nèi)在全麻下行結(jié)腸腫物切除術(shù)，手術(shù)探查腹腔，橫結(jié)腸脾區(qū)系膜緣漿膜下脂肪樣腫物，向腸腔內(nèi)延伸，并見腫物周圍大網(wǎng)膜部分脂肪腫脹，打開腫物邊緣結(jié)腸漿膜，分離腫物與周圍腸壁，完整切除腫物并吻合腸壁。術(shù)后患兒病情平穩(wěn)，病理回報(bào)鏡下為少許脂肪組織，診斷為（結(jié)腸）脂肪瘤（圖3），免疫組化：CD31（+），S-100（+），Desmin（-），LCA 淋巴細(xì)胞（+）。

討論臨床及病理特點(diǎn)：脂肪瘤是結(jié)腸最常見的非上皮性良性腫瘤，占消化道良性腫瘤的4%，兒童罕見，女性多見［1-3］。30%～70%發(fā)生于大腸［4］，發(fā)病部位依次為盲升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸［5］?；颊甙l(fā)病早期多無明顯特征性的臨床表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤直徑大于3 cm 時(shí)，稱巨大脂肪瘤，此時(shí)癥狀明顯，以排便異常為主，可伴腹痛或腸梗阻，少數(shù)合并腸套疊、腸穿孔或腸壞死［6］。多數(shù)學(xué)者根據(jù)脂肪瘤的生長方式及病理分為四型［7］：（1）腔內(nèi)型（黏膜下型），脂肪瘤在黏膜下生長，突入腔內(nèi)，為最常見的類型；（2）腔外型（漿膜下型）脂肪瘤在漿膜下生長，向腔外突出，也被認(rèn)為其來源于腸脂垂；（3）壁間型（肌間型），瘤體位于肌間，少見；（4）混合型，一般向腔內(nèi)外突出，多見于多發(fā)性脂肪瘤。本例患兒術(shù)后病理回報(bào)為黏膜下型，且腸套疊為此型最常見的并發(fā)癥。

本例特點(diǎn)：患兒以腸套疊為首發(fā)癥狀，且有復(fù)發(fā)征象，入院前出現(xiàn)陣發(fā)性左下腹痛，于術(shù)中橫結(jié)腸脾區(qū)漿膜下見脂肪瘤且直徑大于3 cm，為巨大脂肪瘤，病理分型為腔外型。兒童結(jié)腸脂肪瘤發(fā)病率低，較為罕見，臨床癥狀依腫瘤大小及位置不同，多以腸套疊為首發(fā)癥狀，臨床上多結(jié)合臨床特點(diǎn)及影像相關(guān)檢查作出診斷。本例即以腸套疊為首發(fā)癥狀，且有復(fù)發(fā)，一般繼發(fā)性腸套疊分為兩種［8］，一種為暫時(shí)性，另一種為不可復(fù)性，本例即為暫時(shí)性。腹部超聲無創(chuàng)傷，方便快捷多為首選，本例患兒于超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸脾區(qū)一腫物，于是行腹部CT 檢查，腹部CT 可明確腫塊位置，同時(shí)行密度及大小測(cè)量，并能明確血供情況及其與周圍組織血管的關(guān)系。