MSCT與膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的診斷價值研究

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院介入科 (江蘇 南京 223800)

凌 冰 王永康 劉加寧

不明原因消化道出血是指常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查不能明確診斷的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的消化道出血，有效診斷并定位消化道出血部位、針對性干預(yù)對于減少患者痛苦具有重要意義[1]。多層螺旋CT(MSCT)及膠囊內(nèi)鏡(CE)是診斷不明原因消化道出血的無創(chuàng)性檢查方法，其中MSCT可通過直接顯示對比劑外溢情況反映粘膜、消化道管腔外損傷、血管走行及破損出血點，在消化道出血的定位、定性診斷及疾病預(yù)后評估方面具有重要作用；CE則可通過膠囊內(nèi)鏡體內(nèi)攝取的圖像進行直觀的疾病評估，兩種方法各有其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點[2-3]。本研究回顧性分析我院采用MSCT及CE檢查的不明原因消化道出血患者的臨床資料，分析兩種方法對病變的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年2月至2018年3月我院收治的不明原因消化道出血患者納入研究，所有患者均存在持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的出血，經(jīng)常規(guī)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶；行MSCT檢查或CE檢查，經(jīng)雙氣囊小腸鏡或血管造影或手術(shù)探查等手段證實，患者臨床資料完整并對本研究知情并簽署同意書。在符合上述標準的患者中，行MSCT檢查者79例，男性33例，女46例，年齡18～67歲，平均(45.96±10.53)歲；行CE檢查者64例，男性29例，女性35例，年齡(47.88±10.62)歲。

1.2 方法MSCT檢查：(1)腸道準備：檢查前1天無渣飲食，服用番瀉葉或硫酸鎂，檢查當日禁飲食。檢查前口服1500～2000mL2.5%的低滲甘露醇，分3次服用，每次間隔15min。檢查前10min，無山莨菪堿禁忌者肌肉注射山莨菪堿20mg以抑制腸蠕動。(2)掃描方法：采用德國西門子公司Somatom Sensation 64排螺旋CT，管電壓140kV,管電流為智能毫安衰減技術(shù)，螺距1.2，層厚3mm。掃描時先進行平掃，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合；掃描完畢后，采用高壓雙筒注射器以1.5mL/kg體重劑量注射碘普羅胺注射液(370mgl/mL)，注射流率4.0mL/s,注射完畢后行三期增強掃描，動脈期觸發(fā)閾值100HU,動脈期15s后進行小腸期掃描，延遲35s后進行門脈期掃描。(3)圖像處理與分析：采用多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等后處理技術(shù)進行圖像重建及處理，圖像由兩名資深消化道疾病影像診斷醫(yī)師進行單獨診斷，意見不一致時協(xié)商得到最終結(jié)論，圖像評價主要包括圖像質(zhì)量評價，有無出血、出血原因、部位的診斷。

膠囊內(nèi)鏡檢查：(1)腸道準備：檢查前1晚低渣飲食，服用番瀉葉或硫酸鎂，檢查當日禁飲食，檢查當日口服2000～2500mL 2.5%的低滲甘露醇。(2)檢查方法：采用OMOM智能膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)(重慶金山科技有限公司)，受試者檢查前30min服用50mL10%西甲硅油，吞服膠囊；吞服后2小時內(nèi)禁飲食，2小時后可口服清水。(3)圖像分析：膠囊內(nèi)鏡采集的圖像由兩名資深消化內(nèi)鏡醫(yī)師進行診斷，評估內(nèi)容包括有無出血、出血原因、出血位置判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析，兩種方法診斷效能比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1-6 不明原因消化道出血MSCT、CE表現(xiàn)；圖1-3 患者女，間斷性消化道出血1月，經(jīng)胃鏡、腸鏡檢查均未見異常；MSCT檢查VTR圖像1及MIP圖像2示結(jié)腸肝曲回結(jié)腸動脈增粗、靜脈早顯，診斷為血管動靜脈畸形；DSA檢查也提示結(jié)腸屈曲局部系膜靜脈早顯，符合血管動靜脈畸形表現(xiàn)；圖4-6 患者男，上腹部不適、貧血，胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未見異常，CE檢查可見彌散粗大靜脈及擴張的毛細血管，提示為血管性異常病變。

2.1 兩種診斷方法對不明原因消化道出血的診斷情況比較MSCT檢查情況：79例患者中共檢出病灶3 8例(4 8.1 0%)；部位：小腸35例(92.11%)，胃2例(5.26%)，結(jié)腸1例(2.63%)；性質(zhì)：占位17例(44.74%)，血管性異常3例(7.89%)，炎癥性病變12例(31.58%)、息肉3例(7.89%)，憩室3例(7.89%)。

CE檢查情況：64例患者共檢出病灶36例(56.25%)，部位：小腸34例(94.44%)，食道1例(2.94%)，胃1例(2.94%)；性質(zhì)：血管性異常14例(38.89%)，炎癥性病變6例(16.67%)，占位5例(13.89%)，潰瘍4例(11.11%)，黏膜隆起3例(8.33%)，息肉2例(5.56%)，鉤蟲2例(5.56%)。部分病例MSCT及CE檢查結(jié)果詳見圖1-6。

2.2 兩種方法診斷不明原因消化道出血的診斷價值分析MSCT檢出的38例消化道出血中共33例(86.84%)經(jīng)其他檢查方法及隨訪確診為陽性，2例(5.26%)憩室、2例(5.26%)占位性病變、1例(2.63%)息肉被誤診；CE檢出的36例病灶中共29例(80.56%)經(jīng)驗證為陽性，3例(8.33%)黏膜凸起、2例(6.25%)黏膜炎癥、1例(3.16%)憩室、1例(3.16%)息肉被誤診；兩種方法診斷陽性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.171，P=0.679)。

3 討 論

不明原因的消化道出血為常見病，臨床診斷困難，能否進行準確的定位、定性診斷直接關(guān)系到患者治療方案的制定及預(yù)后，因此選擇有效、合理的診斷方法對明確診斷、改善患者預(yù)后具有重要意義[4]。

MSCT是一種無創(chuàng)性檢查方法，具有良好的密度分辨率及空間分辨率，可較好地觀察到胃腸道血管的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)胃腸道造影難以發(fā)現(xiàn)的血管源性病變；另外在增強掃描時出血部位可表現(xiàn)為高密度的對比劑外溢，通過觀察造影劑變化可一定程度上反映胃腸道出血的部位及出血量[5-6]。CE檢查可通過內(nèi)鏡成像清晰顯示胃腸道黏膜面的血管畸形、炎癥、潰瘍、息肉及寄生蟲等病變，其中血管疾病可表現(xiàn)為粘膜面異常擴張及顯露，部分伴有出血；血管瘤則可表現(xiàn)為青紫色腫塊；另外還可發(fā)現(xiàn)腸腔不同形態(tài)潰瘍、黏膜充血及腸腔狹窄等情況[7]。本研究中MSCT及CE對不明原因消化道出血的檢出率分別為48.10%及56.25%，與既往文獻報道的MSCT檢出率為24.6～47.6%及CE檢出率為38～83%類似[8-9]，CE對不明原因消化道出血的整體檢出率大于MSCT，分析MSCT檢出率較低的原因可能為其對黏膜淺層及微小病變檢出能力較差，且部分小腸黏膜血管畸形、寄生蟲病、炎癥潰瘍及息肉等均無法顯示；另外部分患者憩室結(jié)構(gòu)較小，與正常腸壁MSCT表現(xiàn)相似，也是造成檢出率較低的原因之一[10]。對兩種方法檢出的陽性病例進行明確診斷，分別有84.21%及80.56%的病例被證實診斷準確，兩種方法診斷陽性預(yù)測值比較無明顯差異。既往關(guān)于MSCT及CE對不明原因消化道出血的診斷價值研究報道不多，張靖等人報道，CE檢查病變檢出率為81.1%，診斷符合率為87.9%，小腸CT檢查病變檢出率為68.6%，符合率為82.1%[11-12]，本研究與其研究結(jié)果存在一定差異，可能為入組樣本量、檢查方式及評估方法差異所致。

分析本研究誤診病例，MSCT誤診多為占位性病變、憩室及息肉，多與圖像質(zhì)量不佳相關(guān)；而CE誤診病例多為黏膜凸起、炎癥、息肉及憩室，CE因內(nèi)鏡本身放大倍數(shù)的限制，對于部分黏膜的隆起病變或較大的潰瘍難以全面的顯示，同時對于腸外情況無法進行分析；另外，出血或殘留的腸腔內(nèi)容物可影響視野，導(dǎo)致病變判斷困難。另外，本研究中CE誤診病例中粘膜隆起最多，可能為部分粘膜下隆起性病變常難以判斷占位或外壓所致，存在高估病變的風險。

盡管兩種方法均對不明原因消化道出血具有一定的診斷效能，但兩者仍有一定的適應(yīng)癥，MSCT檢查涉及腸道準備、口服等滲腸道對比劑及注射碘對比劑等，這些均可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、尿潴留、對比劑過敏等副反應(yīng)；CE檢查中的膠囊內(nèi)鏡存在腸道中滯留的風險，部分膠囊滯留患者甚至需行內(nèi)鏡或外科手術(shù)取出，因此，在檢查前需明確患者禁忌癥，檢查時注意觀察患者不良反應(yīng)，避免不良事件的發(fā)生[13]。

綜上，MSCT及CE對不明原因消化道出血均有一定診斷價值，CE直觀顯示病變的大體改變，MSCT進一步明確病變浸潤深度、范圍，二者結(jié)合有助于提高診斷準確性。