MRI及四維超聲在產(chǎn)前胎兒唇腭裂畸形診斷中的價值

1.濮陽市人民醫(yī)院超聲科(河南 濮陽 457000)

2.濮陽市人民醫(yī)院磁共振室(河南 濮陽 457000)

張理玲1 李亞敏1 王麗華2

唇腭裂俗稱“兔唇”，是胎兒頜面畸形的一種，發(fā)病原因和地區(qū)、環(huán)境、藥物等因素相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計我國胎兒唇腭裂的發(fā)生率約為0.1%，會對患兒及其家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[1-2]。超聲檢查是最常用的產(chǎn)檢手段，二維超聲從上世紀(jì)50年代開始使用至今，得到了臨床廣泛認(rèn)可，近年來三維四維超聲也開始應(yīng)用到了產(chǎn)前檢查中，但超聲檢查干擾因素較多，如羊水過少、胎兒手臂遮擋、孕周較長等[3-4]。核磁共振成像(MRI)無電離輻射，可多方位成像、視野受胎兒體位影響較小，診斷相對客觀、不受操作者臨床經(jīng)驗影響，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于胎兒畸形的檢查[5]。本研究回顧性收集我院二維超聲懷疑胎兒唇腭裂的孕婦共32例，分析四維超聲和MRI對胎兒唇腭裂畸形的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年3月至2018年4月醫(yī)院經(jīng)二維超聲檢查疑似胎兒唇腭裂的孕婦32例，孕婦在進(jìn)行四維超聲和MRI檢查前均簽署知情同意書，排除有MRI檢查禁忌癥孕婦。年齡22～35歲，平均年齡(28.12±2.79)歲，孕周22～31周，平均孕周(27.31±3.11)周。

圖1-2 26孕周正常胎兒思維彩超圖像。圖3-4 28孕周唇腭裂胎兒四維彩照圖像。圖5-7 28孕周正常胎兒MRI檢查圖像。圖5：橫斷面顯示上頜牙槽骨形態(tài)完整；圖6：唇面部冠狀位示上唇軟組織低信號影連續(xù)完整；圖7：矢狀位顯示上腭軟組織完整。圖8-10 25孕周前腦無裂畸形并單純腭裂胎兒MRI檢查圖像；圖8:T2WI冠狀位示雙側(cè)硬腭缺如；圖9:矢狀位示腭板空虛；圖10:冠狀位示雙側(cè)丘腦融合，形成單一腦室。圖11 四維超聲和MRI診斷胎兒唇腭裂的ROC曲線。

1.2 設(shè)備及檢查方法孕婦取仰臥位，平穩(wěn)呼吸。超聲診斷儀的型號為PHILIPS EPIQ5，用四維容積探頭探查，采用表面成像模式，將探頭恢復(fù)至雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)平面，觀察胎兒面部情況，調(diào)整容積框大小、位置，使胎兒眼、鼻、唇剛好位于取樣框內(nèi)。在顏面部矢狀切面進(jìn)行四維定位及圖像采集，對閾值及灰度進(jìn)行合理調(diào)整，適當(dāng)調(diào)整X、Y、Z軸，當(dāng)超聲儀的屏幕清晰地顯示出胎兒頜面部的立體動態(tài)圖像之后，儲存最佳圖像，必要時可利用四維的切割功能鍵，觀察、截取和分析胎兒面部各個位置的具體參數(shù)和細(xì)節(jié)圖像。

孕婦取左臥位，無鎮(zhèn)靜和呼吸控制。M R I檢查使用1.5 TMAGNETOM Amira(Siemen公司，深圳)超導(dǎo)掃描儀，梯度場強(qiáng)度為40mT/(m·s)，利用13通道相控陣體線圈和脊柱線圈，常規(guī)層厚4～6mm，常規(guī)層間距-2～-4mm，視野(field of view，F(xiàn)OV)350mm×260mm～400mm×400 mm，NEX1～2次，且保證能量特定吸收率在安全范圍之內(nèi)。采用真實穩(wěn)態(tài)快速進(jìn)動序列(FIPS)和半傅里葉采集單次激發(fā)回波序列(HASTE)，每個序列均包括軸位、矢狀位和冠狀位三方位圖像。此外，還掃描了軸位的T1加權(quán)像(T1WI)和擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)用來排除胎兒顱內(nèi)出血。FIPS序列TR=612ms，TE=1.93ms，矩陣256mm×256mm；HASTE序列TR=1300ms，TE=100ms，矩陣2 5 6 m m×1 9 8 m m；T1W I序列T R=241ms，T E=4.6 2 m s，矩陣1 6 2 m m×2 5 6 m m；D W I序列TR=5000ms，TE=97ms，矩陣176mm×176mm。

1.3 圖像分析參照荊春麗等[6]唇腭裂超聲分型，本研究將唇腭裂MRI分為3種類型：(1)單純唇裂，MRI提示上唇部軟組織中斷，上頜牙槽骨連續(xù)；(2)單純腭裂，MRI提示上顎連續(xù)性中斷，上唇連續(xù)性完整；(3)唇腭裂，MRI提示上唇軟組織、上頜牙槽骨中斷或上顎連續(xù)性中斷。

表1 不同類型唇腭裂診斷結(jié)果比較[n(%)]

表3 四維超聲和MRI診斷唇腭裂的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo)(1)入組36例孕婦的產(chǎn)后隨訪情況；(2)入組36例產(chǎn)婦四維超聲和MRI的檢查結(jié)果比較。ROC曲線分析四維超聲和MRI對胎兒唇腭裂的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0中處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義，診斷效能的評估采用ROC曲線。

2 結(jié) 果

2.1 36例孕婦隨訪結(jié)果入組孕婦36例，經(jīng)產(chǎn)后隨訪證實胎兒患有唇腭裂的孕婦共32例，其中流產(chǎn)9例，出生21例，2例為尸檢結(jié)果，其余結(jié)果為家屬告知，唇裂胎兒8例，腭裂胎兒1例，唇腭裂胎兒23例，其中1例胎兒并發(fā)無葉型前腦無裂急性，其余病例未見畸形。

2.2 36例孕婦四維超聲和MRI檢查結(jié)果胎兒唇裂診斷，四維超聲和MRI均診斷正確，診斷正確率為100%；胎兒單純腭裂的診斷，四維超聲漏診1例，MRI診斷正確率為100%；胎兒唇腭裂的診斷，四維超聲漏診8例，診斷正確率為65.27%；MRI漏診1例，診斷正確率為95.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。典型正常胎兒和唇腭裂胎兒的四維超聲和MRI圖見圖1-10，正常胎兒四維超聲和MRI表現(xiàn)如圖1-2、5-7，四維超聲圖像可見正常胎兒上唇連續(xù)性良好，未見豁口；MRI表現(xiàn)為上唇部軟組織和上顎組織連續(xù)完整，未見中斷形成裂口的高信號影。唇腭裂畸形胎兒四維超聲和MRI圖見圖3-4、8-10，四維超聲圖像可明顯看出胎兒唇裂合并不完整腭裂，MRI表現(xiàn)為硬腭缺如、腭板空虛。

2.3 ROC曲線結(jié)果ROC曲線分析顯示，MRI和四維超聲的AUC分別為0.859、0.621，MRI的診斷準(zhǔn)確性更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖11。

3 討 論

唇腭裂作為一種常見的頜面部畸形，發(fā)病率和性別、人種、環(huán)境、遺傳等多種因素相關(guān)，據(jù)相關(guān)研究指出黃種人的唇腭裂發(fā)病率高于白種人與黑種人，在我國，男性的發(fā)病率高于女性[7-8]。唇腭裂的成因主要是在胚胎發(fā)育時期，是唇腭部發(fā)育相關(guān)的中胚葉組織發(fā)展停滯所致，而不同類型的唇腭裂患兒采取的治療方式也不盡相同[9]。單純腭裂患兒較為少見，多合并并發(fā)癥導(dǎo)致預(yù)后差；單純唇裂患兒可經(jīng)手術(shù)修復(fù)達(dá)到矯正效果；而唇腭裂患兒需要多次手術(shù)和長時間的隨訪治療才可恢復(fù)，會對患兒的身心造成較大影響[10]。

對于早期唇腭裂畸形胎兒的診斷，臨床上常用超聲檢查，其中二維超聲最為普遍，是產(chǎn)檢的常規(guī)項目，可以獲得胎兒鼻-口-下頜骨的連續(xù)軸位圖像，對胎兒的牙槽、舌、腭有一個較為完整的輪[11]。在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的三維、四維超聲可以更直觀的看見胎兒圖像，四維超聲從冠狀面、矢狀面和橫切面充分觀察胎兒的鼻唇輪廓，在診斷準(zhǔn)確率和唇腭裂分型方面均優(yōu)于二維超聲，產(chǎn)前二維超聲檢查可提示胎兒顏面部畸形，四維超聲能夠動態(tài)觀察胎兒的體表畸形部位，彌補(bǔ)二維超聲的不足[12]。

超聲檢查存在一定的不足之處，例如臍帶遮擋、孕周不足或過大、羊水量、產(chǎn)婦肥胖等，均會對檢查結(jié)果造成一定的影響，MRI可以提供超聲檢查之外的信息[13]。MRI檢查具有極好的軟組織分辨率，高成像速度和信噪比，可以降低胎兒運(yùn)動偽影，提高圖像質(zhì)量，同時通過T2加權(quán)成像，突出唇腭缺損處與軟組織的對比，這些優(yōu)點都讓MRI在產(chǎn)前唇腭裂的檢查中應(yīng)用更多[14]。朱承峰等[15]人回顧19例唇腭裂胎兒的病例資料，發(fā)現(xiàn)MRI可以對超聲結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，有較高的實用價值。田迷迷等[16]人采用前瞻性雙盲對照法對比超聲和MRI對胎兒唇腭裂的診斷價值，發(fā)現(xiàn)MRI在確診率高達(dá)91%遠(yuǎn)高于超聲檢查，認(rèn)為胎兒在超聲檢查后存在唇腭裂可能性時，需用MRI檢查進(jìn)一步確認(rèn)。

本次研究納入疑似胎兒唇腭裂或頜面部正常結(jié)構(gòu)不明顯的孕婦36例，經(jīng)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)唇腭裂胎兒32例，經(jīng)四維超聲檢查后誤診2例，漏診8例，診斷準(zhǔn)確率為55.56%；MRI檢查中誤診1例，漏診1例，診斷準(zhǔn)確率為88.46%，提示四維超聲檢查容易漏診唇腭裂患兒，可能是孕婦肥胖或遮擋導(dǎo)致。經(jīng)ROC曲線分析MRI的曲線下面積大于四維超聲，以上結(jié)果提示MRI可以提供更多的信息，誤診和漏診例數(shù)更少，可以在超聲結(jié)果不明確的情況下，加用MRI診斷，為孕婦提供更多更準(zhǔn)確的意見。胡艷平等[17]人對超聲結(jié)果異常的胎兒輔助MRI檢查，發(fā)現(xiàn)在超聲篩查受限或不利因素較多的情況下，MRI檢查是一種很好的互補(bǔ)影像學(xué)手段。徐亮等[18]通過對48例疑似胎兒唇腭裂孕婦的隨訪，發(fā)現(xiàn)MRI判斷唇裂合并腭裂的診斷敏感度為97%，準(zhǔn)確度為96%，可以聯(lián)合三維容積重建技術(shù)為胎兒提供更準(zhǔn)確的唇腭裂診斷，與本研究結(jié)果類似。

綜上所述，與四維超聲相比，MRI診斷產(chǎn)前胎兒唇腭裂畸形優(yōu)勢明顯；MRI聯(lián)合四維超聲檢查有助于提高唇腭裂胎兒檢出率。