彩色多普勒超聲和MRI在甲狀旁腺腺瘤定性診斷中的價(jià)值及影像特點(diǎn)比較

南陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

(河南 南陽(yáng) 473000)

惠 姣

甲狀旁腺腺瘤多見于中老年女性，是引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高鈣血癥的最常見病因[1]，該病主要由過多的甲狀旁腺激素(PTH)分泌引起，常見表現(xiàn)為主細(xì)胞腺瘤，少數(shù)為嗜酸細(xì)胞腺瘤和透明細(xì)胞腺瘤[2]。該病作為常見內(nèi)分泌疾病，近年來發(fā)病率不斷上升，除了引起全身骨痛、骨折、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等并發(fā)癥外，還可累及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[3]。由于甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)體內(nèi)血鈣平衡，當(dāng)血鈣過高時(shí)可引起高血鈣危象威脅生命[4]。手術(shù)切除是目前甲狀旁腺腺瘤的主要治療方式，切除后復(fù)發(fā)率較低，而術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變并準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。本研究旨在評(píng)價(jià)多種影像學(xué)檢查如彩色多普勒超聲、核素顯像和MRI在甲狀旁腺腺瘤定性診斷中的價(jià)值及影像特點(diǎn)，為臨床診斷提供更多證據(jù)支持。

1 資料與方法

圖1-2患者女，70歲，甲狀旁腺腺瘤，行彩色多普勒超聲檢查；圖1:甲狀腺左葉下方橢圓形腫塊，均勻低回聲，邊界清晰，伴鈣化及液化；圖2:病灶血流信號(hào)豐富。圖3-4 患者女，57歲，甲狀旁腺腺瘤，行核素顯像；圖3:注射99mTcO4后20min早期采集下的顯影，有一放射性顯示劑聚集區(qū)；圖4:注射99mTcO4后2h延遲采集下的顯影，有一放射性顯示劑聚集區(qū)。圖5-6 患者女，66歲，甲狀旁腺腺瘤MRI；圖5:T1W1病灶呈等信號(hào)(箭頭處)；圖6:扁長(zhǎng)形病變，位于甲狀腺下氣管-食管旁溝。

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月至2019年6月我院收治的甲狀旁腺腺瘤患者85例，共計(jì)97個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合甲狀旁腺腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示甲狀旁腺激素水平升高，且經(jīng)手術(shù)病理確診；頸部B超檢查、放射性核素甲狀旁腺顯像等顯示有占位性病變；患者自愿接受甲狀旁腺切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺癌、甲狀腺疾病等。其中男17例，女68例；年齡36～76歲，平均年齡(56.42±9.25)歲；臨床癥狀：骨關(guān)節(jié)疼痛43例，骨折疏松19例，大腿肌無力或肌痛29例，泌尿系統(tǒng)結(jié)石33例，高鈣血癥19例，頸部包塊就診10例。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀旁腺92.36～2301pgmL，平均(1220.42±387.06)pgmL；血鈣2.7 2～3.7 3 m m o l/L，平均(3.18±0.28)mmol/L；血磷0.3 3～1.3 0 m m o l/L，平均(0.81±0.27)mmol/L；堿性磷酸酶4 6～1 2 0 0 U/L，平均(535.12±203.46)U/L。85例患者在術(shù)前均接受彩色多普勒超聲檢查，46例患者術(shù)前接受放射性核素甲狀旁腺顯像，27例患者接受MRI檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲：使用美國(guó)GE LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為7.5～13.0 MHz的線陣式高頻探頭。患者采取仰臥位，肩部墊一軟枕，頭向后仰，充分暴露頸前和側(cè)方。當(dāng)檢查頸側(cè)方淋巴結(jié)時(shí)，可變換為左側(cè)或右側(cè)臥位。觀察左右葉縱切面、峽部水平的上下徑和前后徑。觀察甲狀腺的部位、大小、形態(tài)、甲狀腺旁腺邊界、內(nèi)部回聲、甲狀腺內(nèi)部的血流信號(hào)狀況，必要時(shí)檢測(cè)甲狀腺上、下動(dòng)脈的血流信息。血流分為3型：Ⅰ型：無血流；Ⅱ型：病灶周邊血流信號(hào)豐富，甲狀旁腺內(nèi)部血流信號(hào)無或較少；Ⅲ型：病灶周邊血流信號(hào)較少，甲狀旁腺內(nèi)部血流信號(hào)豐富。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查主要觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)節(jié)回聲水平、結(jié)節(jié)回聲均勻性、結(jié)節(jié)鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)、后方回聲、結(jié)節(jié)的相對(duì)運(yùn)動(dòng)等。

1.2.2 放射性核素甲狀旁腺顯像：使用飛利浦SKYLight型S P E C T顯像儀，顯像劑使用99mTcO4，化學(xué)性質(zhì)與碘相似，能夠被甲狀腺攝取且不被機(jī)化?；颊哽o脈注射顯像劑3～4mCi后，注射后20min進(jìn)行早期核素顯像以及2h延遲顯像?；颊卟扇∮仪靶蔽换蜃笄靶蔽唬M(jìn)行靜態(tài)平面顯像、靜態(tài)斷層顯像、動(dòng)態(tài)顯像以及全身顯像。觀察甲狀腺的形態(tài)、大小和位置是否異常以及放射性強(qiáng)度是否均勻，甲狀腺結(jié)節(jié)為冷結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)。

1.2.3 MRI檢查：使用美國(guó)GE 1.5T MRI掃描儀，選用標(biāo)準(zhǔn)的頸線圈，患者仰臥，頭先進(jìn)，頸部置于線圈內(nèi)。人體長(zhǎng)軸與床面長(zhǎng)軸一致，雙手置于身體兩旁，避免交叉形成環(huán)路；頭顱正中矢狀面盡可能與線圈縱軸保持一致。將線圈橫軸中心對(duì)準(zhǔn)甲狀軟骨，以線圈中心為采集中心，掃描范圍包括整個(gè)甲狀腺及喉部。用快速定位掃描序列采集矢狀面、冠狀面、橫斷面定位圖像。常規(guī)作SE序列或快速序列，做橫斷面T1WI、T2WI，矢狀面T1WI，必要時(shí)可以根據(jù)病情輔以其他序列，或者增強(qiáng)掃描。參數(shù)：層距為1mm，層厚為3～8mm，矩陣為512×512。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)描述，計(jì)數(shù)資料以例和百分比(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 彩色多普勒超聲表現(xiàn)85例患者行彩色多普勒超聲檢查，共檢出81個(gè)病灶，漏診16個(gè)。其中甲狀旁腺腺瘤低回聲56例，混合性回聲25例；內(nèi)部回聲均勻66例，不均勻15例；邊界清晰60例，不清晰21例；鈣化15例，無鈣化66例；液化28例，最大徑平均值為(3.11±0.26)cm，無液化53例，最大徑平均值為(1.96±0.28)cm；36例為病灶周邊血流信號(hào)豐富而甲狀旁腺內(nèi)部血流信號(hào)無或較少，45例為病灶周邊血流信號(hào)較少而甲狀旁腺內(nèi)部血流信號(hào)豐富。在位置上，雙下區(qū)甲狀旁腺較雙上區(qū)的形態(tài)更加規(guī)則、體積較大，呈橢圓形低回聲團(tuán)。其中雙上區(qū)檢出18個(gè)病灶，病理符合率為62.07%(18/29)；雙下區(qū)檢出63個(gè)病灶，病理符合率為92.65%(63/68)。見圖1-2。

表1 各種檢查手段下甲狀旁腺腺瘤的陽(yáng)性檢出率[例(%)]

2.2 放射性核素甲狀旁腺顯像表現(xiàn)46例患者行核素顯像，共檢出52個(gè)病灶，漏診6個(gè)。其中40例患者為單側(cè)單發(fā)，6例患者為多發(fā)。甲狀旁腺位置：右上4個(gè)，右下17個(gè)，左上8個(gè)，左下14個(gè)，峽部6個(gè)，中部3個(gè)。在早期顯像中，病灶與周圍組織的放射比為1.35±0.22，延遲顯像中，病灶與周圍組織的放射比為1.23±0.19；甲狀旁腺腺瘤主要表現(xiàn)為位于甲狀旁腺區(qū)的放射性攝取增高灶，早期即可顯影，延遲期相對(duì)于甲狀腺本底更明顯。病灶所對(duì)應(yīng)的位置表現(xiàn)為“冷”區(qū)。見圖3-4。

2.3 MRI檢查表現(xiàn)27例患者行M R I檢查，共檢出2 7個(gè)病灶，漏診12個(gè)。病灶直徑范圍為1.10～5.64cm，平均直徑為(3.01±0.57)cm，病灶邊界較為清晰。甲狀旁腺腺瘤信號(hào)混雜，多表現(xiàn)為T1W1等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2W1表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈現(xiàn)不均勻中低強(qiáng)化。病灶均位于甲狀腺下氣管-食管旁溝，13個(gè)病灶為異位腺瘤。與周圍肌肉信號(hào)相比，15個(gè)病灶呈均勻等均勻等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，12個(gè)病灶呈均勻T1、不均勻稍長(zhǎng)T2信號(hào)。見圖5-6。

2.4 各種檢查手段下甲狀旁腺腺瘤的診斷價(jià)值超聲與核素顯像對(duì)甲狀旁腺腺瘤的陽(yáng)性檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.127，P=0.288)。超聲聯(lián)合MRI檢查對(duì)甲狀旁腺腺瘤的陽(yáng)性檢出率明顯高于MRI單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.025，P＜0.001)。見表1。

3 討 論

在解剖學(xué)上，甲狀旁腺的平均大小為6mm×3mm×1mm，平均重量為30～40mg。大多數(shù)人有一對(duì)上級(jí)和下級(jí)甲狀旁腺，上級(jí)甲狀旁腺一般位于甲狀腺側(cè)葉上中1/3后部，下極甲狀旁腺通常位于甲狀腺側(cè)葉下1/3的前方、側(cè)方或后方。此外，3%～5%的人有額外的甲狀旁腺。甲狀旁腺一般位于甲狀腺囊外，也可分布于甲狀腺內(nèi)、食管后方、頸部、前縱隔內(nèi)等多處。有文獻(xiàn)指出[7-8]，也有少數(shù)甲狀旁腺位于甲狀腺腺體內(nèi)，稱為甲狀腺內(nèi)異位，發(fā)生率約為2.9%～12.0%。

彩色多普勒超聲是甲狀旁腺腫瘤的常見診斷方式，操作簡(jiǎn)便，但陽(yáng)性檢出率與超聲醫(yī)師的技術(shù)水平相關(guān)。Thanseer等[9]發(fā)現(xiàn)超聲靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為69.3%和87.1%。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)和醫(yī)師診斷技術(shù)水平的提高，對(duì)甲狀旁腺腺瘤的檢出率越來越高，可較好的發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺病變及與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于術(shù)前定位中[10]。本研究中，彩色多普勒超聲對(duì)甲狀旁腺腺瘤的總體陽(yáng)性檢出率為83.51%，對(duì)直徑小于1cm的甲狀旁腺腺瘤的檢出率為80.77%；根據(jù)位置，雙上區(qū)檢出18個(gè)病灶，病理符合率為62.07%(18/29)；雙下區(qū)檢出63個(gè)病灶，病理符合率為92.65%(63/68)。雙下區(qū)病灶檢出率明顯高于雙上區(qū)，其差異性可能是因?yàn)殡p下區(qū)甲狀旁腺較雙上區(qū)的形態(tài)更加規(guī)則、體積較大，呈橢圓形較高回聲團(tuán)，彩超對(duì)下區(qū)的甲狀腺顯影更好、易于觀察。甲狀旁腺腺瘤在彩超中大多表現(xiàn)為低回聲，內(nèi)部回聲均勻，甲狀旁腺與周圍組織的邊界較清晰，大多數(shù)無鈣化及液化表現(xiàn)；有特征性的甲狀腺外供給血管，分布于病灶周圍向病灶內(nèi)部供血。這與Azizi等[11]超聲彈性成像表現(xiàn)基本一致。本研究中彩色多普勒超聲診斷漏診率為16.49%，多為上區(qū)甲狀旁腺腺瘤漏診，分析原因，主要是上區(qū)甲狀旁腺腺瘤多位于甲狀腺內(nèi)異位，且缺乏典型血供特點(diǎn)，不易發(fā)現(xiàn)[12]。超聲在檢測(cè)縱隔內(nèi)或氣管食管附近的病灶和甲狀腺內(nèi)異位病灶有較大的局限性，甲狀腺結(jié)節(jié)也可能會(huì)造成假陽(yáng)性結(jié)果[13]，在臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別。在臨床上，超聲醫(yī)師應(yīng)熟練掌握甲狀旁腺的解剖學(xué)、甲狀旁腺腺瘤的發(fā)病部位，在檢查時(shí)對(duì)難以鑒別的超聲圖像應(yīng)反復(fù)檢查，對(duì)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、回聲均勻性、鈣化、液化特征等綜合考慮。

放射性核素甲狀旁腺顯像的原理主要是99mTcO4顯像劑主要集中在甲狀旁腺腺瘤內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞中，由于其沖刷速率比甲狀腺慢，因此在延遲圖像上可以更好的探測(cè)到甲狀旁腺腺瘤。史葳等[14]研究發(fā)現(xiàn)，核素顯像的靈敏度可達(dá)66.0%，特異度為70.2%，要高于超聲檢查，原因主要在于核素顯像為功能顯像，更加敏感，但對(duì)于病灶和鄰近組織器官的解剖關(guān)系顯示較差。本研究結(jié)果顯示，核素顯像的陽(yáng)性檢出率為89.66%，略高于超聲檢查的83.51%，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。蘇應(yīng)瑞等[15]、Nafisi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，核素顯像只有在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中準(zhǔn)確性最高，具一定局限性。

MRI的優(yōu)點(diǎn)在于成像清晰、軟組織的對(duì)比度高、層次分明，且具有無電離輻射性、無放射性損害、無骨偽影等特點(diǎn)，可以多方位、多參數(shù)成像。此外，MRI具有血管流空效應(yīng)，能較好地分辨病灶與血管，在鑒別甲狀腺內(nèi)異位上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[17]。彩色多普勒超聲及核素顯像下，無法區(qū)分甲狀旁腺腺瘤和甲狀腺的后突結(jié)節(jié)[18]；Argirò等[19]研究指出，MRI對(duì)異位具有高診斷性能，通過MRI檢查卻能較好鑒別。本研究中，超聲聯(lián)合MRI對(duì)甲狀腺腺瘤的檢出率可達(dá)95.87%，相比超聲單獨(dú)檢查(83.51%)以及MRI單獨(dú)檢查(69.23%)的檢出率均較高。提示MRI可作為彩色多普勒超聲的輔助鑒別診斷方法，對(duì)于甲狀旁腺常見區(qū)域未發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，要更加注意觀察甲狀腺內(nèi)異位；對(duì)于異常結(jié)節(jié)灶需多加關(guān)注。此外，本研究中甲狀旁腺腺瘤的影像學(xué)特點(diǎn)與已往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[20]，T1W1等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2W1表現(xiàn)為高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈現(xiàn)不均勻中低強(qiáng)化；病灶主要位于甲狀腺下氣管-食管旁溝，異位腺瘤檢出率高。

綜上所述，以上影像學(xué)檢查方式在甲狀旁腺腺瘤的鑒別診斷上各有優(yōu)勢(shì)。彩色多普勒超聲普及率高，價(jià)格便宜，對(duì)于正常位置的甲狀旁腺腺瘤容易檢出，可作為臨床懷疑甲狀旁腺腺瘤患者的首選檢查方法。若患者超聲檢查陰性但存在甲狀腺后突結(jié)節(jié)且高度懷疑甲狀旁腺腺瘤，可進(jìn)一步進(jìn)行MRI檢查，篩查甲狀腺內(nèi)異位腺瘤。