敘事療法對腦卒中主要照顧者焦慮抑郁、照顧負擔及益處發(fā)現(xiàn)水平的影響*

張玉環(huán)，隋樹杰，逄冬，陳冬，邰春玲

（1 哈爾濱醫(yī)科大學護理學院；2 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱，150086）

腦卒中是全球首位致殘性疾病，約2/3 患者遺 留不同程度的殘疾，超過40%的患者生活不能自理［1］，80%以上患者患病后由其家屬提供居家照顧及康復訓練［2］。腦卒中主要照顧者在促進患者康復的過程中承擔著重要的角色。但由于腦卒中患者生活能力缺失及并發(fā)癥的存在，其主要照顧者需要付出高強度、長時間的照顧，同時還要應對自身不良的健康狀況［3］，因此在照顧患者的過程中，多數(shù)腦卒中主要照顧者承受著中重度的照顧負擔［4］，存在不同程度的焦慮、抑郁情緒［5］，其心理疾病的發(fā)生率甚至高于患者［6］。如何改善腦卒中主要照顧者負性情緒，減輕其照顧負擔，并在負性生活事件中幫助其獲得積極的認知和應對行為已成為亟待解決的問題。敘事療法（narrative therapy，NT）因其有效性和實踐的便捷性已成為近年來受重視的心理干預方法之一［7］，可以實現(xiàn)故事意義重構，改變自我認知，促進創(chuàng)傷后成長，改善負性情緒［8］。目前，NT主要應用于腦卒中患者［9］、冠心病患者［10］、癌癥患者［11］等，但以腦卒中主要照顧者為對象的敘事治療少有報道。本研究將敘事療法應用于腦卒中主要照顧者，旨在改善腦卒中主要照顧者的負性情緒，減輕其照顧負擔，提高其益處發(fā)現(xiàn)水平，為腦卒中主要照顧者的心理護理工作提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月—12月選取某三甲醫(yī)院康復科、神經(jīng)內(nèi)科83 例腦卒中主要照顧者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法對其進行分組，其中試驗組42例，對照組41 例。剔除途中由于各種原因不再照顧腦卒中患者的主要照顧者共6 例，其中試驗組2例，對照組4 例；在干預結束后失訪13 例，其中試驗組5 例，對照組8 例。最終剩余64 例腦卒中主要照顧者，其中試驗組35 例，對照組29 例。

1.2 納入標準與排除標準

患者納入標準：①符合全國第四屆腦血管病診斷標準［12］，并經(jīng)頭顱MRI 或CT 確診的腦卒中患者；②Bathel 指數(shù)評分＜100 分［13］（存在不同程度自理功能障礙）?；颊吲懦龢藴剩孩賴乐卣J知障礙或患有其他危重疾病者，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等。腦卒中主要照顧者納入標準：①年滿18 周歲，同意接受調(diào)查研究；②每周照顧患者≥5d 且每天≥4h 的1 名主要照顧者；③有閱讀或言語表達能力，能理解調(diào)查表所表述內(nèi)容；④具備微信軟件的基本應用能力，并能接受定期電話隨訪。腦卒中主要照顧者排除標準：①領取報酬的照顧者；②伴有惡性腫瘤、心力衰竭等危重癥疾病，患有精神疾病。腦卒中主要照顧者失訪標準： ①連續(xù)3d 以上間斷撥打電話3 次無人接聽或空號； ②微信被刪除或連續(xù)3d 以上間斷發(fā)送5 條信息無人回應者；滿足以上2 條即確認失訪。

1.3 方法

1.3.1 對照組 針對對照組腦卒中主要照顧者實施常規(guī)護理干預： ①向患者和家屬發(fā)放腦卒中康復指導手冊，內(nèi)容主要包括初步認識腦卒中、肢體康復指導、吞咽困難指導、健康宣教等，幫助患者及其主要照顧者對疾病知識的逐步了解。②添加腦卒中主要照顧者至“健康之家”微信群，由主治醫(yī)師和臨床主管護師為腦卒中主要照顧者提供肢體康復知識、相關并發(fā)癥處理對策及腦卒中復發(fā)征兆等相關護理常識。③干預過程中，由護士通過微信視頻通話的形式為腦卒中主要照顧者提供常規(guī)護理干預： 針對照護過程中存在的問題進行答疑解惑； 針對情緒低落或激動的腦卒中主要照顧者予以相應心理安慰與放松指導。干預頻次為每周2 次，每次30～45min，為期4 周，并于干預結束時和結束后3 個月常規(guī)電話隨訪1 次。

1.3.2 試驗組 試驗組在常規(guī)護理基礎上，接受相同頻次的NT 干預，具體方法如下。

1.3.2.1 成立干預小組 干預小組成員包括1 名主治醫(yī)師（臨床經(jīng)驗5年）、1 名心理治療專家（臨床經(jīng)驗10年）、1 名臨床主管護師（臨床經(jīng)驗5年）、2 名護理研究生（經(jīng)過1 余年NT 理論學習，擁有相對豐富NT 實踐經(jīng)驗）、6 名護士（臨床經(jīng)驗在2～5年）。

明確職責：主治醫(yī)師和臨床主管護師通過“康復之家” 微信群全程參與腦卒中患者的護理指導與疑難問題解答； 心理治療專家參與NT 方案制訂，負責NT 實施干預過程的全程指導、護士的NT培訓；護理研究生負責研究方案的制訂、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析與處理； 護士主要負責為試驗組腦卒中主要照顧者實施NT 干預。干預前1 個月，由心理治療專家對參與本研究的6 名護士進行為期2 周、每天1h 的培訓，以幻燈的形式向護士介紹NT 的相關知識，同時進行溝通技巧、護理倫理、護理心理學相關知識的培訓，使參與本研究的護理干預人員能熟練掌握學習內(nèi)容并運用于腦卒中主要照顧者的咨詢和護理中。

1.3.2.2 明確NT 干預方案 干預前3 個月，護理研究生基于前期文獻［14-15］回顧并借鑒NT 策略及方法，明確干預者的角色定位、干預實施過程，初擬干預方案； 經(jīng)咨詢相關心理治療專家、護理專家，并結合干預前腦卒中照顧者的訪談內(nèi)容進一步修訂并完善干預方案。第1～4 次主要應用 “解構、外化對話”的技巧進行干預，干預目標為，解構問題故事的來龍去脈，幫助腦卒中主要照顧者將“問題故事”與自身相分離；第5～7 次主要應用“探尋例外事件、改寫對話、重塑對話”等技巧進行干預，幫助腦卒中主要照顧者從例外事件中發(fā)掘自我潛能，重構其自我認同感，增加其積極獲益感；第8 次主要應用“界定儀式”的技巧進行干預，主要邀請腦卒中主要照顧者的家人、朋友，共同見證腦卒中主要照顧者所取得的進步，強化其自我認同感。具體干預步驟如下。①解構問題：使用接納性語言和開放式發(fā)問，通過“您最近狀態(tài)怎么樣？ ”“您目前最大的困擾是什么?”等問題，引導腦卒中主要照顧者將“問題故事”充分敘說，以了解其現(xiàn)存的“問題故事”。②外化對話：共分為3 個階段。第1 階段是將“問題故事”命名，使問題具體化，形象化。如“對您所經(jīng)歷的這些，如果讓您給它取個名字，您會選擇什么？ ”“如果用幾個詞描述您現(xiàn)在的狀態(tài)，您想用什么詞去形容？ ”。通過將“問題故事”重新命名，幫助腦卒中主要照顧者將目光聚焦在“問題故事”上，使腦卒中主要照顧者意識到自己并不是問題，自己僅是受問題影響的對象。第2階段主要是了解“問題故事”對腦卒中主要照顧者生活各方面產(chǎn)生的影響，并邀請其做出判斷，如“親人患病后，您的生活狀態(tài)發(fā)生了怎樣的變化？ ”“您覺得目前的狀態(tài)是否可以改變？ ”。通過此階段，引導腦卒中主要照顧者明白自己在某些方面或某個空間是可以有選擇的，是可以或能夠找到解決問題的辦法的。第3 階段通過問“為什么”，如“您既然不喜歡這樣的生活狀態(tài)，那您能不能告訴我您不喜歡的理由或原因？ ”“我們是否可以換個角度看待問題？ ”。此階段的主要目的是引出腦卒中主要照顧者內(nèi)心的真正期盼，逐步進入其內(nèi)心世界。③探尋例外事件：以腦卒中主要照顧者所講述“問題故事”為線索，挖掘出那些被忽視的卻非常有意義的事件或經(jīng)歷，如通過“您過去有沒有經(jīng)歷過相似的痛苦時期，當時是如何解決的，取得怎樣的效果？ ”“您在照顧家人的過程中，有沒有察覺到患者病情在向好的方向發(fā)展？ 有沒有發(fā)現(xiàn)自己的照顧能力提高？ 自己與家人之間的關系是不是更加親密了？ ”等問題，挖掘并釋放腦卒中主要照顧者被掩埋的希望與積極力量，挖掘其在照顧患者的過程中發(fā)現(xiàn)益處的潛能。④改寫對話：將例外事件后面隱藏的價值觀、正向力量和積極認同，遷移到現(xiàn)在，再遷移到未來，最終發(fā)生改寫。如通過“如果接下來一段時間都保持這樣積極的想法，您覺得會對自己產(chǎn)生一個什么樣的影響？ ”“如果您發(fā)現(xiàn)自己朝著目標邁出了新的一步，在我們眼中您會是什么樣的？ ”“如果之后又遇到這種自己不滿意的狀態(tài)，您能自己調(diào)整么？ 您打算怎么去調(diào)整？ ”等問題，以此強化腦卒中主要照顧者的積極認同，改善其消極的自我定論，加深其在照顧過程中感知照顧的積極感受和各種成長。⑤重塑對話：通過幫助腦卒中主要照顧者形成雙向的身份認同感，充分喚起腦卒中主要照顧者的發(fā)現(xiàn)益處的能力。首先指導腦卒中主要照顧者將在患者患病后給予自己重要幫助的人排序，每次敘述1～2 人，鼓勵其敘述重要他人對自己的幫助，并通過他人的視角來看自己；其次，鼓勵其敘述自己對重要他人做了哪些貢獻，以此強化腦卒中主要照顧者自我獲益感，充分發(fā)揮其自身的積極主觀能動性，進而減輕身心負擔。⑥界定儀式：在治療結束階段，從“照顧家人使我照顧能力提高”“使我與家人的關系更加親密”“使我獲得了更多的重視與感激”“使我更加積極樂觀的看待他人”等方面，邀請腦卒中主要照顧者生命中的重要他人，如家屬、朋友等作為外部見證人參與其中，共同見證腦卒中照顧者所取得的進步與成長，以此強化腦卒中主要照顧者的獲得感、價值感。

1.3.2.3 干預時間和干預地點 每次干預開始后前10min，護士主要詢問腦卒中患者最近幾天肢體康復、飲食、睡眠等情況并給予個體化健康指導，該階段重點是與腦卒中主要照顧者建立信任的關系；在干預過程中，如果腦卒中主要照顧者出現(xiàn)情緒激動等情況，護士指導其進行適當?shù)男够蚍潘捎柧?，必要時中止該次干預。針對在院患者，在病區(qū)示教室對腦卒中主要照顧者給予干預； 針對出院患者，通過微信視頻通話的形式進行干預，每次干預前1d 與腦卒中主要照顧者電話預約時間。NT干預30～45min/次，2 次/周，為期4 周進行。腦卒中主要照顧者在加入本研究的1 周內(nèi)開始第1 次NT干預。

1.4 評價指標

1.4.1 焦慮 采用W.K.ZUNG 編制焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［16］測評腦卒中主要照顧者的焦慮得分。該量表共20 個條目，主要反映有焦慮傾向求助者的主觀感受，評定癥狀出現(xiàn)的頻度，采用Liket 4 級評分法，條目5、9、13、17、19為反向評分題，按4～1 計分，其他條目均為正向評分題，依次按1～4 計分，將20 個項目的各個得分相加為總粗分，量表的標準分為量表的總粗分×1.25。標準分為50 分，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，高于69 分為重度焦慮，分值高低與焦慮癥狀重輕成正比。該量表Cronbach’α 系數(shù)為0.931，有較高信度。

1.4.2 抑郁 采用W.K.Zung 編制抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［16］測評腦卒中主要照顧者的抑郁得分。該量表共包括20 個項目，直觀反映抑郁患者的主觀感受，主要評定依據(jù)為項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度。采用Liket 4 級評分法，條目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20 為反向評分題，依次評為4～1 分，其他條目為正向評分題，依次按1～4 計分，將20 個項目的各個得分相加為總粗分，量表的標準分為量表的總粗分×1.25。標準分為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，高于72 分為重度抑郁，分值高低與抑郁癥狀輕重成正比。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.842，有較高信度。

1.4.3 照顧負擔 采用王烈［17］等編譯的照顧者負擔量表（Zarit caregiver burden interview，ZBI）評價腦卒中主要照顧者的照顧負擔，該量表包括個人負擔（12 個條目）和責任負擔（10 個條目）2 個維度，共22 個條目，每個條目按Liket 5 等級計分，從沒有負擔到最大負擔，分別賦予0～4 分，總分0～88分。0～20 分為無到輕度，21～40 分為輕度到中度，41～60 分為中度到重度，61～88 分為重度負擔。該量表總Cronbach’s α 為0.87，具有較好的信度。

1.4.4 益處發(fā)現(xiàn)水平 采用梅永霞等［18］修訂的腦卒中照顧者獲益感問卷（caregiver benefit-finding questionnaire）測評腦卒中主要照顧者的益處發(fā)現(xiàn)得分。該問卷包括個人成長（7 個條目）、健康促進（7 個條目）、家庭成長（8 個條目）、自我獲?。? 個條目）4 個維度，共26 個條目，采用Liket 5 級評分法，從“很不同意、較不同意、不確定、較同意、很同意”分別賦1～5 分，條目全部正向記分，總分26～130 分，得分越高說明照顧者的獲益感越多，其總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.845，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.885～0.953，具有良好信度。

1.5 調(diào)查方法

護士采用統(tǒng)一、規(guī)范的指導語，對在院的腦卒中主要照顧者采用面對面的形式收集資料，居家的腦卒中主要照顧者通過電話隨訪的形式代為如實填寫。資料收集時間控制在30min 內(nèi)，寫完畢及時檢查問卷質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示；采用重復測量方差分析方法比較腦卒中主要照顧者焦慮抑郁情緒、照顧負擔及益處發(fā)現(xiàn)水平。檢驗水準α=為0.05。

2 結果

2.1 腦卒中患者及其主要照顧者一般資料比較

腦卒中患者及其主要照顧者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，具體見表1。

2.2 兩組腦卒中主要照顧者焦慮抑郁、照顧負擔情況比較

兩組腦卒中主要照顧者焦慮抑郁、照顧負擔的重復測量方差分析見表2。由表2 可見，兩組患者的焦慮抑郁的組間效應、時間效應和交互效應比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者的照顧負擔的時間效應差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其組間效應和交互效應無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。說明敘事療法對腦卒中主要照顧者的焦慮抑郁評分有影響，而對照顧負擔無影響。

表1 基線兩組腦卒中患者及其主要照顧者一般資料 （±S，n/%）

表1 基線兩組腦卒中患者及其主要照顧者一般資料 （±S，n/%）

注：（1）代表Fisher’s exact test。

兩組腦卒中患者一般資料 兩組腦卒中主要照顧者一般資料變量 t/χ2 P 變量 t/χ2 P年齡（歲）性別對照組（n=41）63.24±12.40試驗組（n=42）59.29±12.30-1.4600.148年齡（歲）性別對照組（n=41）47.95±10.34試驗組（n=42）48.86±13.72 0.340 0.735男女30（73.17）11（26.83）35（83.33）7（16.67）1.262 0.261男女7（17.07）34（82.93）13（30.95）29（69.05）2.185 0.139中風次數(shù)首次2 次3 次～醫(yī)保類型省醫(yī)保市醫(yī)保異地醫(yī)保新農(nóng)合其他途徑全部自費文化程度小學初中高中或中專大?！疾r間（個月）≤1 2～3 4～6 7～18診斷類型腦出血腦梗死既往病史27（65.85）12（29.27）2（4.88）20（47.62）16（38.10）6（14.29）-0.157（1）21（51.22）16（39.02）4（9.76）25（59.52）13（30.95）4（9.52）-0.727（1）11（26.83）6（14.63）6（14.63）15（36.59）1（2.44）2（4.88）10（23.81）4（9.52）7（16.67）16（38.10）2（4.76）3（7.14）- 0.307（1）- 0.976（1）35（85.37）0 3（7.32）3（7.32）36（85.71）3（7.14）1（2.38）2（4.76）17（41.46）21（51.22）3（7.32）0 15（35.71）16（38.10）9（21.43）2（4.76）2.616 0.472- 0.116（1）8（19.51）18（43.90）8（19.51）7（17.07）4（9.52）19（45.24）13（30.95）6（14.29）-0.206（1）38（92.68）2（4.88）0（0.00）1（2.44）34（80.95）4（9.52）1（2.38）3（7.14）36（87.80）5（12.20）0 31（73.81）10（23.81）1（2.38）- 0.375（1）與患者關系配偶子女其他親屬照顧時間（個月）≤1 1～3 4～6 7～18文化程度小學初中高中或中專大?！站疹檿r間（h）4～6 7～9 10～12患有慢性病否是37（90.24）4（9.76）33（78.57）9（21.43）2.140 0.144他人協(xié)助照顧2（4.88）39（95.12）5（11.90）37（88.10）- 0.443（1）有無29（70.73）12（29.27）24（57.14）18（42.86）1.660 0.198照顧天數(shù)（d）有無1.361 0.243 1.210 0.546自理能力（分）焦慮（分）抑郁（分）31（75.61）10（24.39）70.98±20.35 52.35±6.86 55.25±7.72 36（85.71）6（14.29）65.83±20.60 53.21±7.41 54.73±10.04-1.144 0.553-0.266 0.256 0.582 0.791 5 6 7 28（68.29）5（12.20）8（19.51）24（57.14）8（19.05）10（23.81）婚姻狀況未婚已婚離異人均月收入(元)1000～3000 3001～5000 5001～10000 11（26.83）29（70.73）1（2.44）6（14.29）35（83.33）1（2.38）-0.299（1）1（2.44）22（53.66）18（43.90）2（4.76）15（35.71）25（59.52）-0.331（1）

2.3 兩組腦卒中主要照顧者益處發(fā)現(xiàn)水平比較

兩組腦卒中主要照顧者益處發(fā)現(xiàn)得分的重復測量方差分析見表3。兩組腦卒中主要照顧者益處發(fā)現(xiàn)總分及個人成長、自我獲取維度的組間效應、時間效應和交互效應差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），健康促進、家庭成長維度的時間效應和交互效應差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但組間效應無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。說明敘事療法和時間因素對益處發(fā)現(xiàn)總分及各維度得分都有影響，且敘事療法和時間因素之間有相互作用。進一步對時間因素進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，益處發(fā)現(xiàn)總分、個人成長及自我獲取維度得分隨干預時間的增加而增加，且兩相鄰時間點的增加比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。而健康促進與家庭成長維度得分在相鄰時間點之間的增加比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。說明敘事療法雖然在腦卒中主要照顧者的家庭成長與健康促進維度的干預效果雖不明顯，但仍可有效提高其益處發(fā)現(xiàn)水平。

表2 兩組腦卒中主要照顧者焦慮抑郁、照顧負擔情況比較 （分，±S）

表2 兩組腦卒中主要照顧者焦慮抑郁、照顧負擔情況比較 （分，±S）

注：Mauchly 球形檢驗顯示均P＜0.05，F(xiàn) 經(jīng)Greenhouse-Geisser 進行校正**P＜0.01；*P＜0.05

項目焦慮評分F 時間F 組間F 交互組別試驗組（n=35）對照組（n=29）297.133**5.341*23.849**t P抑郁評分試驗組（n=35）對照組（n=29）334.018**4.677*15.789**t P照顧負擔評分試驗組（n=35）對照組（n=29）637.153**0.223 1.628 t P干預前50.07±7.40 50.13±5.06-0.037 0.971 51.40±7.12 52.28±4.23-0.611 0.544 37.03±6.50 37.17±4.70-0.103 0.919干預結束40.68±7.61 45.60±6.41-2.765 0.007 43.25±8.29 47.80±5.43-2.636 0.011 31.37±7.01 32.41±4.66-0.711 0.480結束后3 個月34.79±7.61 41.42±7.51-3.494 0.001 38.60±8.20 43.79±5.71-2.976 0.004 27.23±6.84 28.10±4.56-0.610 0.544

3 討論

3.1 NT 可有效改善腦卒中主要照顧者的焦慮抑郁情緒

腦卒中主要照顧者在經(jīng)歷患者患病后，因其工作狀態(tài)的改變、擔憂疾病的再復發(fā)、對遠期恢復狀態(tài)的焦慮、甚至對疾病預后的絕望等因素［19］，不良情緒持久積聚并逐漸內(nèi)化，腦卒中主要照顧者往往情緒低落。LóPEZESPUELA 等［20］調(diào)查結果顯示，達60%以上腦卒中主要照顧者存在不同程度的焦慮抑郁。本研究結果顯示，干預后不同時間，試驗組和對照組腦卒中主要照顧者焦慮抑郁得分相比干預前均有所下降，但實施NT 干預后，試驗組得分差異有統(tǒng)計學意義（校正F焦慮組間=5.341，P＜0.05；校正F抑郁組間=4.677，P＜0.05），說明NT 可以有效改善腦卒中主要照顧者焦慮抑郁情緒。原因分析如下，NT 通過解構階段，鼓勵腦卒中主要照顧者表達想法，并借助外化對話，幫助腦卒中主要照顧者將自身與問題區(qū)分開，使其意識到自己不是問題，問題才是問題，通過探索腦卒中主要照顧者故事背后的更多例外事件，從不同的角度為腦卒中主要照顧者打開其看待生活的空間，引導其堅持以積極正向的態(tài)度看待問題，接納自己，拋除原有的自怨自艾的標簽，從而有效改善腦卒中主要照顧者負性情緒，促進其心理健康，進而某種程度減輕其身心負擔。

但本研究兩組腦卒中主要照顧者的照顧負擔得分比較差異無統(tǒng)計學意義（校正F組間=0.223，P＞0.05），但均隨時間的推移程下降趨勢?？赡苡捎谀X卒中主要照顧者在照護患者的過程中也在不斷地適應調(diào)整，即便在沒有實施NT 的情況下，干預者針對腦卒中主要照顧者在照護過程中存在的問題予以每周兩次的個性化電話指導，加之微信平臺定期健康宣教，有助于促進卒中主要照顧者的自我調(diào)適，進行減輕其照顧負擔。

表3 兩組腦卒中主要照顧者的益處發(fā)現(xiàn)評分比較 （分，±S）

表3 兩組腦卒中主要照顧者的益處發(fā)現(xiàn)評分比較 （分，±S）

注：Mauchly 球形檢驗顯示均P＜0.05，F(xiàn) 經(jīng)Greenhouse-Geisser 進行校正；**P＜0.01，*P＜0.05

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3.2 NT 可有效提升腦卒中主要照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平

本研究結果顯示，兩組腦卒中主要照顧者的益處發(fā)現(xiàn)得分組間有統(tǒng)計學差異（校正F組間=4.417，P＜0.05），說明NT 可有效激發(fā)腦卒中主要照顧者的獲益感。SEO 等［21］研究表明，NT 可幫助抑郁癥患者關注積極的生活故事，發(fā)展其積極的認同感，顯著提高其希望水平。CHOW［9］研究同樣利用NT幫助患者理解疾病經(jīng)歷，激發(fā)其內(nèi)在積極力量，在提高康復治療效果亦起到良好治療效果。本研究通過外化對話，使腦卒中主要照顧者覺察到自己完全擁有對抗問題影響的能力。此外，圍繞“問題故事” 挖掘出更多的隱藏于問題之外所存在的例外事件，讓其意識到自身具備解決問題的資源與能力。通過改寫對話，引導其發(fā)現(xiàn)自身的能力或優(yōu)勢。通過重塑對話，使其看到在照護這個過程中的成長與改變，以及這些改變對其自身的意義，有效激發(fā)腦卒中主要照顧者的自身潛能，使其看到自身的力量和不一樣的生命故事，幫助其獲得積極的自我認知與應對行為。因而，腦卒中主要照顧者的個人成長維度得分（校正F組間=5.287，P＜0.05）與自我獲取維度得分（校正F組間=9.620，P＜0.05）組間比較，差異均具有統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義。

本研究兩組腦卒中照顧者在益處發(fā)現(xiàn)水平的健康促進行為維度組間比較差異無統(tǒng)計學意義（校正F組間=1.711，P＞0.05）?；诮】荡龠M理論推測［22］，當腦卒中主要照顧者意識到目前的健康狀況及自身照顧責任，對健康的概念、自覺健康促進的利益等認知-知覺因素的理解加深，其執(zhí)行健康行為的自身效能提高。因此，對照組腦卒中主要照顧者也會采取積極的健康促進行為，以保證自身健康狀況，更好照顧患者。

家庭成長是指腦卒中主要照顧者感知的家庭關系較患者患病前更加和諧，家庭氛圍更加和睦［17］。本研究結果顯示，腦卒中主要照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平在家庭成長維度得分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（校正F組間=0.744，P＞0.05）。原因可能在于，腦卒中主要照顧者在患者患病后更加關注患者健康狀況，在照顧患者過程中傾注了更多情感支持，獲得更多陪伴患者的時間與了解的機會，有助于照顧者與患者建立起穩(wěn)定、和諧的關系，而良好的家庭關系與和諧的家庭氛圍會給予照顧者被關愛的感覺，同時親人之間的支持與鼓勵在照顧者面對自身的沮喪與焦慮情緒時提供了很大的支持性力量［23］。因此，對照組腦卒中主要照顧者所感知的家庭成長會隨著陪伴時間的增長而增加。

4 結論

敘事療法可以為腦卒中主要照顧者提供傾述內(nèi)心感受與釋放消極情緒的平臺，幫助腦卒中主要照顧者發(fā)現(xiàn)生活中被忽視的積極事件，重構其自我消極認同，改善其焦慮抑郁情緒，提高其益處發(fā)現(xiàn)水平，有助于提升其心理適應水平。但本研究由于時間原因，樣本量較小，未來仍需要大樣本的多中心實驗探索敘事療法在改善腦卒中主要照顧者心理健康的優(yōu)越性。