基層醫(yī)院引進(jìn)眼內(nèi)窺鏡治療眼內(nèi)炎

胡姍姍 劉 瑩 代 杰 陳麗娟▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院一門診眼科，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院一門診手術(shù)室，黑龍江牡丹江 157000

眼內(nèi)炎是眼科常見(jiàn)病。廣義的眼內(nèi)炎分為兩大類：感染性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎。感染性眼內(nèi)炎是指微生物侵入眼內(nèi)而發(fā)生的炎癥，常侵犯虹膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜及葡萄膜。當(dāng)炎癥累及鞏膜或眼眶組織時(shí)，稱為“全眼球炎”。非感染性眼內(nèi)炎包括晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏、眼內(nèi)非金屬異物及眼內(nèi)變態(tài)反應(yīng)性炎癥。主要治療方法：（1）治療感染病灶；（2）玻璃體腔穿刺注藥；（3）玻璃體切除[1]。玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的主要手段，當(dāng)保守治療效果不明顯時(shí)，早期玻璃體切除手術(shù)對(duì)于患者的預(yù)后有至關(guān)重要的作用，然而許多原因使得直視下的玻璃體手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行，影響眼內(nèi)炎的治療。眼內(nèi)窺鏡的使用解決了這一難題。眼內(nèi)窺鏡包括照明、攝像、圖像顯示和激光系統(tǒng)，通過(guò)屏幕顯示器，術(shù)者可獲得清晰的手術(shù)視野，解決了屈光間質(zhì)混濁的患者不能進(jìn)行手術(shù)的難題。選取2017年3月～2019年6月佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院眼內(nèi)炎患者9例，觀察借助眼內(nèi)窺鏡進(jìn)行玻璃體切割治療眼內(nèi)炎的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年6月佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院收治的9例（9只眼）外源性眼內(nèi)炎患者，其中白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎2例，眼外傷7例（眼球角膜穿孔傷縫合術(shù)后2例，破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后2例，眼內(nèi)異物3例）。眼內(nèi)炎患者如經(jīng)過(guò)全身藥物治療、玻璃體腔注藥，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)且表現(xiàn)為眼痛、結(jié)膜水腫、前房積膿、視力明顯下降，則可能發(fā)展為重癥眼內(nèi)炎。重癥眼內(nèi)炎患者應(yīng)及時(shí)行玻璃體切除手術(shù)?；颊咝g(shù)前均接受眼科常規(guī)及專科檢查，在所有病例中，有2例角膜瘢痕及水腫明顯；4例角膜內(nèi)皮層混濁水腫嚴(yán)重，幾乎角膜失代償，嚴(yán)重影響術(shù)中觀察眼底及玻璃體情況；其余3例角膜基本透明。所有患眼視力為指數(shù)或較低水平。以上均為玻璃體切割手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證，但因屈光間質(zhì)的混濁及外傷瞳孔虹膜的遮擋，行直視下玻璃體手術(shù)困難，故欲行眼內(nèi)窺鏡下玻璃體切除手術(shù)。

表1 本組9例患者的臨床資料以及術(shù)前、術(shù)后等眼部情況

1.2 手術(shù)方法

在 眼 內(nèi) 窺 鏡（美 國(guó) ENDO OPTIKS公 司，URAM-E2激光內(nèi)窺鏡）引導(dǎo)下行閉合式睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切除。手術(shù)先行玻璃體腔穿刺取液后，做標(biāo)準(zhǔn)睫狀體平坦部三切口，于顳下方平坦部置入灌注頭，角膜部分混濁且混濁不重，不影響常規(guī)顯微鏡觀察下進(jìn)行眼前段玻璃體切除的患者，先處理前房?jī)?nèi)異物（包括積血、炎癥組織及滲出膜），再切除晶體及前段可視玻璃體，然后用眼內(nèi)窺鏡更換光導(dǎo)纖維，再繼續(xù)手術(shù)進(jìn)程。如角膜混濁嚴(yán)重，影響直視下玻璃體切除術(shù)，需在導(dǎo)光纖維切口位置插入顯微眼內(nèi)窺鏡（美國(guó)ENDO OPTIKS公司，URAM-E2激光內(nèi)窺鏡），在眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下先行切除晶體，沖洗前房?jī)?nèi)積血，積膿及滲出膜，切除全部的玻璃體及網(wǎng)膜表面的感染及炎性物質(zhì)。如為人工晶體則應(yīng)根據(jù)病情情況給予摘除或保留，保留人工晶體者應(yīng)行晶體后囊切開(kāi)，使前后房交通，利于充分眼內(nèi)灌洗及藥物的滲透。應(yīng)用眼內(nèi)窺鏡可以根據(jù)顯示器所顯示的眼底情況進(jìn)行晶狀體切除，玻璃體切除，增殖膜剝離，視網(wǎng)膜切開(kāi)，氣液交換，重水注入，冷凝，眼內(nèi)光凝和硅油填充等操作。還可以通過(guò)眼內(nèi)窺鏡全方位，360°無(wú)死角的觀察全部視網(wǎng)膜及眼前部的解剖形態(tài)，避免術(shù)中遺漏隱蔽病變部位。術(shù)畢，間斷縫合鞏膜切口，結(jié)膜切口，玻璃體腔內(nèi)注射萬(wàn)古霉素，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，用敷料、繃帶包扎術(shù)眼。術(shù)中眼內(nèi)窺鏡探查見(jiàn)7例患者合并局限性視網(wǎng)膜壞死，術(shù)中給予激光封閉壞死區(qū)，5例視網(wǎng)膜裂孔，給予重水壓平視網(wǎng)膜，再行激光封閉裂孔，并根據(jù)眼內(nèi)情況行玻璃體腔氣體或硅油的填充，3例眼內(nèi)異物一次性取出。全部患者術(shù)后局部應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素治療，待病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后給予敏感抗生素治療。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后4例患者的細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，8例患者術(shù)后炎癥得以控制（4例患者前房積膿消失，4例患者角膜混濁水腫減輕），1例炎癥復(fù)發(fā)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予玻璃腔內(nèi)注藥術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪最長(zhǎng)至6個(gè)月，未見(jiàn)炎癥復(fù)發(fā)。7例眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)氣體吸收或硅油取出后視力有不同程度的提高（3例矯正視力0.2～0.4，1例矯正視力0.6）。見(jiàn)表1。

3 討論

眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重的眼科急癥。近年來(lái)，隨著眼科顯微手術(shù)及眼外傷的增多，抗生素的大量應(yīng)用眼內(nèi)炎的發(fā)生率也明顯上升[2-3]。眼內(nèi)炎主要波及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和玻璃體，如不及時(shí)治療可發(fā)展為全眼球炎，表現(xiàn)為眼劇痛，眼瞼、結(jié)膜高度水腫充血，眼球突出，運(yùn)動(dòng)受限，視力完全喪失[4]。玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的主要手段，然而屈光間質(zhì)混濁及虹膜移位，瞳孔縮小甚至閉鎖，使得直視下的玻璃體手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行，或因部分為手術(shù)后二次手術(shù)患者，使玻切術(shù)中頂壓困難，不能很好地觀察周邊網(wǎng)膜情況，造成眼內(nèi)炎治療延誤或不能徹底治療[5]，使患眼面臨著眼球摘除的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

眼內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)和應(yīng)用解決了這一難題。眼內(nèi)窺鏡系統(tǒng)是一個(gè)集照明、攝像、圖像顯示和激光系統(tǒng)于一體的裝置，通過(guò)屏幕顯示器，術(shù)者可獲得清晰的手術(shù)視野[6]。眼內(nèi)窺鏡可以應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，如淚道疾??；球后腫物和眶內(nèi)病變[7]；青光眼[8-13]；晶狀體疾病[14-15]；虹膜睫狀體疾??；玻璃體視網(wǎng)膜疾病[16-17]。早在1981年，眼內(nèi)窺鏡就開(kāi)始應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，隨后出現(xiàn)了大量借助眼內(nèi)窺鏡行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的臨床研究。眼內(nèi)窺鏡因其簡(jiǎn)單的使用方法，較高的清晰度，小巧的體型以及能更靠近病變部位的優(yōu)勢(shì)，成為傳統(tǒng)顯微鏡觀察的有力補(bǔ)充。傳統(tǒng)顯微鏡下行玻璃體切割手術(shù)必須透過(guò)角膜觀察手術(shù)的實(shí)施過(guò)程，所以要求角膜必須透明，如果因角膜病變或其他原因?qū)е陆悄せ鞚?，不能透過(guò)角膜觀察手術(shù)進(jìn)程，玻璃體手術(shù)根本不能施行。因手術(shù)設(shè)施的局限性使得一些患者失去了救治的機(jī)會(huì)。而眼內(nèi)窺鏡在不對(duì)眼組織造成任何損傷，即使角膜混濁的情況下也可清晰地觀察到周邊部視網(wǎng)膜及基底部玻璃體病變（如周邊部視網(wǎng)膜裂孔、機(jī)化牽拉條索、鋸齒緣離斷等），觀察到睫狀體平坦部的病變（如異物或炎癥細(xì)胞等），觀察到睫狀體平坦部與虹膜后組織形成的機(jī)化膜情況，并在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行病變切除并行眼內(nèi)激光光凝。眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行玻璃體切除不僅對(duì)屈光間質(zhì)混濁、外傷造成眼底無(wú)法正常窺入的眼內(nèi)炎效果良好，而且可以應(yīng)用于任何類型的眼內(nèi)炎手術(shù)中。

本研究中，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎2例，眼外傷后眼內(nèi)炎7例（眼球角膜穿孔傷縫合術(shù)后2例，破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后2例，眼內(nèi)異物3例）。其中6例屈光間質(zhì)不同程度混濁，影響玻璃體切割術(shù)中觀察，故給予內(nèi)窺鏡輔助下玻璃體切割手術(shù)。因內(nèi)窺鏡的使用，術(shù)中觀察范圍大，不必助手頂壓，減少了患者的痛苦和頂壓的失誤對(duì)患者造成的傷害，可以徹底清除病灶，故術(shù)后效果良好。僅1例患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎的復(fù)發(fā)，給予敏感抗生素玻璃體腔注射后，炎癥得以控制。7例患者視力得到不同程度的提高。

對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)講，眼內(nèi)窺鏡價(jià)格昂貴，設(shè)備維護(hù)、消毒及管理往往需要特定的管理人員，所以引進(jìn)有一定的困難。但眼內(nèi)窺鏡可以涉足多個(gè)眼科領(lǐng)域，對(duì)于一個(gè)基層醫(yī)院來(lái)講，可以通過(guò)引進(jìn)眼內(nèi)窺鏡做大做強(qiáng)多個(gè)眼科分支領(lǐng)域，開(kāi)展眼科新技術(shù)，有著極大的發(fā)展前景，可以多方位的提升醫(yī)院的醫(yī)療水平。

綜上所述，眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行玻璃體切割手術(shù)治療眼內(nèi)炎的效果良好，基層醫(yī)院應(yīng)積極引進(jìn)眼內(nèi)窺鏡來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療。