關(guān)節(jié)鏡下ACL重建并半月板修復(fù)后半月板不愈合的危險(xiǎn)因素分析

王平，武春雷，許巍，張紅，張弛

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院骨科，天津 300142)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)撕裂是膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷之一，損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向、前外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者正常活動(dòng)和日常生活[1]。相關(guān)研究表明，近年來(lái)隨著運(yùn)動(dòng)健身理念在人群中的普及，ACL撕裂的發(fā)病率逐漸增加，而高達(dá)65%的ACL撕裂者會(huì)并發(fā)半月板損傷，對(duì)于ACL撕裂合并半月板損傷的患者，常采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后半月板不愈合率在50.0%～55.7%之間[2-3]。目前，關(guān)于術(shù)后半月板不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不明確，且國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究收集2017年5月至2018年6月于我院行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建并半月板修復(fù)的患者，旨在探討術(shù)后半月板不愈合的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)節(jié)鏡下診斷ACL完全撕裂；(2)關(guān)節(jié)鏡下診斷合并半月板損傷；(3)ACL采用自體股薄肌腱和半腱肌腱移植重建；(4)同意參加本次研究，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶損傷或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷者；(2)既往有患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(3)多發(fā)性膝關(guān)節(jié)松弛癥者；(4)合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；(5)合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；(6)有精神疾病或配合困難者。

1.2 一般資料 共92例患者納入本研究，6例失訪，剩余的86例患者中術(shù)后49例痊愈列為愈合組，其余37例部分愈合或未愈合列為未愈組，手術(shù)愈合率為56.98%(49/86)。兩組間身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、年齡、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、長(zhǎng)期飲酒等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.3 手術(shù)方法 行硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾?；枷デ?，分別于外側(cè)和內(nèi)側(cè)膝眼建立工作通道，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)情況，若見(jiàn)半月板撕裂，則將刨刀及射頻儀于內(nèi)側(cè)工作通道進(jìn)入，給予清理半月板殘端及滑車(chē)面軟骨，用刨刀將半月板撕裂部分予以刨削修整及新鮮化處理后，采用Fast-Fix系統(tǒng)將半月板撕裂處縫合(自撕裂兩端分別進(jìn)針，確認(rèn)縫合針固定牢靠后，推進(jìn)器打結(jié)，若需要縫合兩針及以上，則兩針之間間距約為5mm)，剪短線尾，探鉤探査見(jiàn)半月板固定牢靠，修復(fù)結(jié)束。若査看見(jiàn)前交叉韌帶完全撕裂，殘端松弛，后交叉韌帶完整。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口內(nèi)顯露股薄肌腱和半腱肌肌腱，用直角鉗勾起腱性末端，取腱器切取兩肌腱，肌腱的兩端用2號(hào)肌腱線編織縫合，翻轉(zhuǎn)折疊成四股肌腱條，鹽水紗布覆蓋、備用；以常規(guī)方式建立前交叉韌帶隧道和脛骨隧道，用探鉤將股骨側(cè)的牽引線的一端拉至脛骨隧道外口。將編織好的肌腱套入Endobutton袢中，通過(guò)牽引線將Endobutton的拉線引出至股骨隧道外口，將肌腱拉入股骨隧道內(nèi)并翻袢，于膝關(guān)節(jié)屈曲30°拉緊前交叉韌帶，脛骨端擰入可吸收界面螺釘固定，關(guān)節(jié)鏡下探査見(jiàn)重建的前交叉韌帶張力完好、無(wú)撞擊。査體前后抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪18個(gè)月，末次復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI，參考Crues等[4]的MRI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：(1)完全愈合：掃描的所有層面均未見(jiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)；(2)部分愈合：掃描的部分層面出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)；(3)不愈合：掃描的多個(gè)層面出現(xiàn)Ⅲ級(jí)信號(hào)或見(jiàn)半月板移位。將完全愈合歸為愈合組，部分愈合及不愈合歸為未愈組，愈合率=完全愈合/總例數(shù)×100%。對(duì)比兩組患者一般情況(性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙情況及長(zhǎng)期飲酒情況)、手術(shù)情況(軸移試驗(yàn)、Tenger評(píng)分、半月板損傷部位、受傷時(shí)間、ACL撕裂類(lèi)型、半月板撕裂長(zhǎng)度、半月板損傷部位、半月板損傷區(qū)域、手術(shù)方式、半月板縫合針數(shù))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，計(jì)量資料采用賦值方式轉(zhuǎn)化為計(jì)數(shù)資料后采用例數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的統(tǒng)計(jì)量納入多因素Logistic回歸分析，并計(jì)算比值比(oddratio，OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比 兩組的Tenger評(píng)分、受傷時(shí)間、ACL撕裂類(lèi)型、半月板損傷區(qū)域比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；半月板損傷部位、半月板撕裂長(zhǎng)度、手術(shù)方式、半月板縫合針數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 術(shù)后半月板不愈合的多因素分析 以是否愈合為因變量(否=0，是=1)，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，即BMI、Tenger評(píng)分、受傷時(shí)間、ACL撕裂類(lèi)型、半月板損傷區(qū)域?yàn)樽宰兞?，進(jìn)行共線性檢驗(yàn)，結(jié)果為方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)均小于5，容忍度均大于0.2，說(shuō)明納入的自變量之間無(wú)明顯的共線性關(guān)系。自變量賦值按表2、3賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3。BMI[OR=5.610，95%CI(1.447～21.759)，P<0.05]，Tenger評(píng)分[OR=4.237，95%CI(1.142～15.722)，P<0.05]，受傷時(shí)間[OR=5.280，95%CI(1.059～26.340)，P<0.05]，ACL撕裂類(lèi)型[OR=9.517，95%CI(2.197～41.230)，P<0.05]，半月板損傷區(qū)域[OR=2.915，95%CI(1.201～7.073)，P<0.05]是半月板不愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

表3 術(shù)后半月板不愈合的多因素分析

2.3 典型病例 (1)23歲男性患者，主因“左膝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)1個(gè)月”入院。診斷：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂；左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。擇期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建(取同側(cè)股薄肌、半腱肌)、半月板修整縫合手術(shù)治療。術(shù)后經(jīng)康復(fù)鍛煉患者恢復(fù)正常活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀(見(jiàn)圖1～6)。(2)21歲男性患者，主因“跌倒致右膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限4個(gè)月”入院。入院完善膝關(guān)節(jié)MRI示右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂、右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。擇期行手術(shù)治療，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)前交叉韌帶斷裂、外側(cè)半月板一長(zhǎng)約2 cm的斜行撕裂口，給予前交叉韌帶重建、半月板修整縫合。術(shù)后8個(gè)月隨訪，患者仍訴活動(dòng)時(shí)右膝關(guān)節(jié)隱痛，復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI仍可見(jiàn)右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板內(nèi)線狀高信號(hào)，提示半月板不愈合(見(jiàn)圖7～10)。

3 討 論

ACL和半月板均屬于膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，其損傷會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能及緩沖震蕩的作用，可繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者需行膝關(guān)節(jié)置換。半月板的修復(fù)受較多因素的影響，有研究表明在單純半月板修復(fù)術(shù)術(shù)后，高齡、高BMI、病程長(zhǎng)會(huì)影響半月板的愈合[5-6]。相關(guān)研究還顯示ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)較單純半月板修復(fù)，術(shù)后半月板愈合率可顯著提高，分析原因可能為韌帶重建時(shí)的股骨和脛骨的轉(zhuǎn)孔部位會(huì)有血液滲出，其為半月板的愈合提供了充足組織修復(fù)細(xì)胞和養(yǎng)分[7-9]。目前關(guān)于半月板不愈合危險(xiǎn)因素尚不完全了解，且罕有關(guān)于ACL重建并半月板修復(fù)后半月板不愈合的危險(xiǎn)因素的報(bào)道。

圖1 術(shù)前冠狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板撕裂(紅區(qū)) 圖2 術(shù)前矢狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板撕裂(紅區(qū)) 圖3 術(shù)前MRI示前交叉韌帶斷裂，形態(tài)低平，股骨止點(diǎn)不連續(xù)

圖4 術(shù)后15個(gè)月冠狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板愈合(紅區(qū)) 圖5 術(shù)后15個(gè)月矢狀位MRI示內(nèi)側(cè)半月板愈合(紅區(qū)) 圖6 術(shù)后15個(gè)月MRI示前交叉韌帶重建形態(tài)、連續(xù)性好

圖7 術(shù)前MRI示前交叉韌帶走形低平，股骨止點(diǎn)明顯高信號(hào) 圖8 術(shù)前MRI示外側(cè)半月板撕裂(白區(qū)) 圖9 術(shù)后8個(gè)月MRI示ACL重建術(shù)后韌帶走形好 圖10 術(shù)后8個(gè)月MRI示外側(cè)半月板愈合不佳，重建韌帶的股骨隧道影

本研究中，86例行ACL重建并半月板修復(fù)的患者，術(shù)后有49例半月板痊愈，術(shù)后愈合率為56.98%。Hiranaka等[2]的研究結(jié)論與本研究結(jié)論相似，納入的20例研究對(duì)象中，術(shù)后10例半月板痊愈(50.00%)。Kanto等[3]納入了115例研究對(duì)象，均采用ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)術(shù)，術(shù)后平均17個(gè)月的隨訪中，有64例痊愈(55.65%)。但閏金明等[7]的研究中半月板愈合率高達(dá)86.96%，分析原因可能是其對(duì)愈合率的定義與本研究有差異。

本研究結(jié)果表明，BMI≥24 kg/m2是半月板不愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)是BMI<24 kg/m2者的5.610倍。Van der List等[10]的研究與本研究結(jié)論相似，其研究中指出患者BMI越高，半月板與關(guān)節(jié)軟骨之間的摩擦力越大，從而導(dǎo)致半月板損傷的修復(fù)受阻。王旭等[11]的研究也表明，患者BMI越大，其膝關(guān)節(jié)負(fù)重越重，會(huì)對(duì)半月板愈合產(chǎn)生影響，導(dǎo)致半月板愈合時(shí)間延長(zhǎng)，且BMI>25 kg/m2者半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)是低BMI者的1.76倍。而美國(guó)一項(xiàng)2005—2015年回顧分析研究中，共納入了1萬(wàn)余例行ACL重建聯(lián)合半月板修復(fù)的患者，研究結(jié)論顯示，BMI每增加1.0 kg/m2，半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)將增加1.6%[12]。

Tenger評(píng)分是反應(yīng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高則表明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越好。本研究結(jié)果表明，Tenger評(píng)分≥8分是半月板不愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其導(dǎo)致半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)是Tenger評(píng)分<8分者的4.237倍。分析原因，可能是Tenger評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越佳，而患者活動(dòng)量過(guò)大可能會(huì)加重半月板損傷，且不能為半月板的修復(fù)創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境[13-14]。同時(shí)，本研究還表明，復(fù)發(fā)性ACL損傷以及受傷時(shí)間≥3個(gè)月均會(huì)顯著增加半月板不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)性ACL撕裂者半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)是初發(fā)者的9.517倍，而受傷時(shí)間≥3個(gè)月者半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)是受傷時(shí)間<3個(gè)月者的5.280倍。相關(guān)研究與本研究結(jié)論相似[15-16]，研究指出，復(fù)發(fā)性ACL撕裂及受傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，半月板與關(guān)節(jié)軟骨之間長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)力改變，部分區(qū)域應(yīng)力明顯增加，加上脫落的軟骨組織刺激關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生免疫性炎癥反應(yīng)，影響半月板的修復(fù)。

半月板的外側(cè)1/3因血供豐富被稱(chēng)為紅區(qū)，該區(qū)域可通過(guò)血管及關(guān)節(jié)液滲透獲取營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)豐富；中、內(nèi)1/3因血供少或無(wú)血供被稱(chēng)為紅白區(qū)及白區(qū)，該區(qū)域則主要依靠關(guān)節(jié)液的滲透作用來(lái)獲取營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)十分匱乏[17]。而本研究結(jié)果表明，半月板損傷區(qū)域位于紅白區(qū)或白區(qū)者半月板不愈合風(fēng)險(xiǎn)是紅區(qū)的2.915倍，分析原因主要是紅區(qū)血供及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)豐富，半月板損傷后自我修復(fù)和再生能力強(qiáng)，而紅白區(qū)和白區(qū)的血供和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)匱乏，半月板的修復(fù)再生能力較弱。Singh等[18]和De Phillipo等[19]的研究也比較了不同部位半月板術(shù)后愈合情況，結(jié)果均表明紅區(qū)半月板愈合率顯著高于紅白區(qū)或白區(qū)。Matsushita等[20]的研究中，根據(jù)半月板損傷區(qū)域不同，將研究對(duì)象分為紅區(qū)、紅白區(qū)和白區(qū)三組，在術(shù)后18個(gè)月的隨訪中，紅區(qū)患者半月板愈合率最高，紅白區(qū)次之，白區(qū)愈合率則最低。

綜上所述，BMI≥24 kg/m2、復(fù)發(fā)性ACL撕裂、Tenger評(píng)分≥8分、受傷時(shí)間≥3個(gè)月、半月板損傷區(qū)域?yàn)榧t白區(qū)或白區(qū)為關(guān)節(jié)鏡下ACL重建并半月板修復(fù)后半月板不愈合的危險(xiǎn)因素。