基于液體攝入管理手冊(cè)的容量管理模式在血液透析患者中的應(yīng)用

夏婷婷

血液透析是終末期腎病、尿毒癥等疾病的主要治療手段，其通過(guò)超濾、對(duì)流及彌散等原理去除機(jī)體血液內(nèi)的多余水分和有害物質(zhì)，可最大程度延長(zhǎng)慢性腎衰竭患者的生存時(shí)間及改善生存質(zhì)量[1-2]。在維持性血液透析患者的管理過(guò)程中，將患者透析間期體質(zhì)量增加值(IDWG)控制在小于干體質(zhì)量的5%，對(duì)減少透析并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量等具有重要意義[3-4]。研究報(bào)道[5]，維持性血液透析患者中容量控制不佳者高達(dá)63.31%，此類患者透析并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更大；其中又以水鈉潴留較為嚴(yán)重，是導(dǎo)致慢性心力衰竭及頑固性高血壓的重要誘因。因此，血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將維持性血液透析患者的容量管理工作作為關(guān)注重點(diǎn)，防止容量超負(fù)荷而帶來(lái)的各種不良影響。我院運(yùn)用基于液體攝入管理手冊(cè)的容量管理模式獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2019年6月在我院行血液透析的患者156例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；透析時(shí)間3個(gè)月以上；意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通及認(rèn)知功能障礙；透析頻率每周2～3次，每次4 h；對(duì)本次研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活無(wú)法自理者；合并精神類疾病或既往有精神病史；合并身體其他嚴(yán)重疾病者；病情嚴(yán)重，無(wú)法配合研究者；腎移植或行腹膜透析者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男46例，女32例；平均年齡(57.65±9.52)歲；平均透析齡(50.22±11.41)個(gè)月；平均BMI(22.97±2.84)kg/m2；原發(fā)?。郝阅I炎35例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病17例，其他8例；文化程度：初中及以下49例，高中24例，大專及以上5例。干預(yù)組中男43例，女35例；平均年齡(58.03±10.14)歲；平均透析齡(49.89±10.74)月；平均BMI(23.06±2.39)kg/m2；原發(fā)?。郝阅I炎37例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病16例，其他6例；文化程度：初中及以下50例，高中25例，大專及以上3例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)血液凈化中心護(hù)理模式，如疾病知識(shí)宣教、血液透析的利弊講解、容量控制不佳的危險(xiǎn)講解、飲食和營(yíng)養(yǎng)管理、并發(fā)癥預(yù)防、用藥指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。所有患者均于醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行定期隨訪(對(duì)照組為每月的奇數(shù)周、干預(yù)組偶數(shù)周)。干預(yù)組以對(duì)照組為基礎(chǔ)采用基于液體攝入管理手冊(cè)的容量管理模式，具體如下：

1.2.1 干預(yù)前

1.2.1.1 組建研究小組 小組成員由科護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師和主治醫(yī)師(各1名)及血液透析?？谱o(hù)士(6名)組成，小組成員均具有豐富的血液透析臨床工作經(jīng)驗(yàn)，組長(zhǎng)由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由主任醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)師的責(zé)任：評(píng)估患者的容量控制情況，實(shí)施個(gè)體化治療及指導(dǎo)；?？谱o(hù)士責(zé)任：每名護(hù)士負(fù)責(zé)13例患者的管理工作。

1.2.1.2 制作液體攝入管理手冊(cè) 從知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中查閱相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行總結(jié)、分析，結(jié)合臨床長(zhǎng)期實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，最終制作出液體攝入管理手冊(cè)及補(bǔ)償方案。(1)液體攝入管理手冊(cè)內(nèi)容。患者基本資料(姓名、性別、年齡等)；液體攝入情況表，用于記錄早餐(主食、奶類、蛋類及其他)、中晚餐(主食、肉類、蛋類、蔬菜、豆制品和豆類、湯及其他)、兩次加餐(小吃、水果、奶制品、水及其他)的水分計(jì)劃總攝入量(ml)及實(shí)際總攝入量(ml)；容量控制情況記錄表；食物水分含量表，以《中國(guó)食物成分表(第2版)》[6]為指導(dǎo)，任意抽取10例血液透析患者調(diào)查其日常飲食類型，最終將表中食物分類定為主食、肉奶蛋類、水果蔬菜類、豆制品及豆類、調(diào)味品、堅(jiān)果和加工食品類及其他，每種食物水分含量按照100 g可食用部分大致計(jì)算。(2)補(bǔ)償方案。內(nèi)容包含食用具有利水消腫功能的食物(如薏米、蘿卜、洋蔥、豆芽、白菜、絲瓜、黃瓜、豌豆、紫菜、田螺、蛤蜊、西瓜、葡萄、菠蘿及花生等)、轉(zhuǎn)移注意力(如閱讀、看視頻、聽(tīng)歌及做家務(wù)等)、烏梅噴霧劑噴口腔、嘴含檸檬冰塊、吃薄荷糖或酸梅、1 h有氧運(yùn)動(dòng)(如騎單車、快走、慢跑等，早晚1次)、在醫(yī)師建議下增加血液透析次數(shù)。

1.2.1.3 創(chuàng)建微信群 包含總?cè)?、研究小組成員群及?？谱o(hù)士管理小組微信群?？?cè)旱淖饔弥饕獮椋悍窒韺W(xué)習(xí)視頻和科普鏈接、通知復(fù)診等；研究小組成員群作用主要為：分析和討論研究期間出現(xiàn)的問(wèn)題、分享干預(yù)心得等；?？谱o(hù)士管理小組微信群作用主要為：對(duì)小組內(nèi)患者進(jìn)行指導(dǎo)、答疑、監(jiān)督及管理等。

1.2.2 干預(yù)第1個(gè)月 (1)第1周。由研究小組組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)采用多種教學(xué)模式對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過(guò)后才能參與研究，以確保組內(nèi)每位成員都能夠熟悉液體攝入管理手冊(cè)及補(bǔ)償方案的使用方法及技巧。(2)第2～4周。由?？谱o(hù)士對(duì)責(zé)任小組內(nèi)患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包含容量負(fù)荷的表現(xiàn)、危害及原因，液體攝入管理手冊(cè)的使用目的、好處及其記錄方法，食物成分、含水量及其記錄方法，食物稱重法學(xué)習(xí)，水分等量交換法學(xué)習(xí)，如何計(jì)算出入量及超濾量，如何測(cè)量體質(zhì)量及血壓，如何評(píng)估理想體質(zhì)量，如何判斷水腫，以及補(bǔ)償方案分析，等等。每周2次，每次培訓(xùn)2～3項(xiàng)。

1.2.3 干預(yù)第2～6個(gè)月 向患者發(fā)放液體攝入管理手冊(cè)、量杯及食物秤，囑咐其每天按要求及時(shí)記錄手冊(cè)中的內(nèi)容，按照當(dāng)天的出入量做好第2天的容量控制計(jì)劃。在有刻度的容器內(nèi)裝入1 d的計(jì)劃飲用水，分配好單次飲水量，在每個(gè)飲水時(shí)間點(diǎn)設(shè)置好手機(jī)鬧鐘提醒。此外，采用便利貼的方式將飲水計(jì)劃貼于容器旁，并做好每次飲水標(biāo)記。如果飲水時(shí)間沒(méi)到，患者又有飲水欲望，應(yīng)采取補(bǔ)償方案內(nèi)的措施去緩解；如果出量小于入量，護(hù)士需與患者一起分析原因，并幫助其及時(shí)解決。要求患者每天21∶00前將液體攝入管理手冊(cè)中的液體攝入情況表及容量控制情況記錄表拍照，并發(fā)送到每個(gè)小組微信群內(nèi)，護(hù)士檢查后若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題需及時(shí)告知患者，并給予針對(duì)性指導(dǎo)。同時(shí)幫助患者答疑解惑，若其無(wú)法判斷水腫程度可發(fā)送視頻由護(hù)士幫助判斷。每月底將患者液體攝入管理手冊(cè)中記錄的內(nèi)容(如體質(zhì)量、尿量、血壓、超濾量等)以曲線圖的形式表達(dá)，若發(fā)現(xiàn)某個(gè)項(xiàng)目數(shù)值不穩(wěn)定或大幅波動(dòng)，需采用電話或面對(duì)面的形式對(duì)患者進(jìn)行訪談，及時(shí)查找原因并解決；采用微信視頻聊天或電話的形式為患者提供健康指導(dǎo)服務(wù)，每2周1次?；颊咝〗M管理員每月底總結(jié)和分析1次該組內(nèi)長(zhǎng)期或普遍存在的問(wèn)題，同時(shí)評(píng)選出容量管理良好的患者，采用水杯、筆記本等小禮物作為獎(jiǎng)勵(lì)，并鼓勵(lì)其積極發(fā)揮同伴教育的作用。每3個(gè)月進(jìn)行1次門(mén)診隨訪，評(píng)估患者目前狀態(tài)及控液記錄，并為其提供個(gè)體化的指導(dǎo)，如果患者容量管理效果較差，研究小組給予1次面對(duì)面隨訪指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后比較兩組患者的容量控制情況、透析充分性及殘余腎功能。容量控制情況：包含血壓(測(cè)量2次的均值，在患者情緒平穩(wěn)、環(huán)境安靜、體位一致的狀態(tài)下由同一測(cè)量者測(cè)量)、體質(zhì)量(在晨起大小便排空后穿同重量的衣物進(jìn)行)、24 h尿量[7]、24 h超濾量[8]及水腫程度[9]；透析充分性：包含血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、總尿素清除指數(shù)(Kt/V)、總肌酐清除率(Ccr)及殘腎腎小球?yàn)V過(guò)率估算值(eGFR)等指標(biāo)，檢測(cè)及計(jì)算方法參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2，表3)

表1 干預(yù)前后兩組患者容量控制情況比較

表2 干預(yù)前后兩組患者水腫程度分級(jí)比較(例)

表3 干預(yù)前后兩組患者透析充分性及殘余腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

血液透析容量負(fù)荷與心血管疾病、再住院率及生存質(zhì)量等關(guān)系密切，因此，患者治療期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注容量管理，幫助患者提高自身管理能力，最大程度改善預(yù)后[11-13]。既往血液凈化中心針對(duì)血液透析患者傳統(tǒng)護(hù)理模式均以定期隨訪、健康教育、控水控鹽指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及發(fā)放健康教育手冊(cè)等為主，還有很多患者的容量管理觀念還停留在少飲水、預(yù)防水腫癥狀等方面，缺乏科學(xué)、有效的容量管理知識(shí)及自我檢測(cè)方法[14-15]。此外，由于醫(yī)護(hù)人員不能通過(guò)有效的手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)和察覺(jué)維持性血液透析患者的容量超負(fù)荷狀態(tài)，存在諸多隱患[16]。

本研究將基于液體攝入管理手冊(cè)的容量管理模式應(yīng)用于維持性血液透析患者中，干預(yù)6個(gè)月后顯示，干預(yù)組血壓及體質(zhì)量低于對(duì)照組，24 h尿量明顯多于對(duì)照組，水腫程度輕于對(duì)照組(P<0.05)；此外，干預(yù)組Scr、BUN值低于對(duì)照組，Kt/V、eGFR值高于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于液體攝入管理手冊(cè)的容量管理模式能夠明顯改善維持性血液透析患者的容量控制狀況，提高透析充分性，保護(hù)殘余腎功能。與滕艷娟[17]采用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型進(jìn)行透析容量管理的研究結(jié)果相似。分析原因可能在于：干預(yù)組通過(guò)前期針對(duì)患者及其家屬的系統(tǒng)化培訓(xùn)，強(qiáng)化容量管理技能和相關(guān)理論知識(shí)，已熟練掌握水分等量交換等方法，有效解決了既往患者對(duì)容量管理存在的認(rèn)知偏差，能夠更好地選擇日常飲食及應(yīng)用補(bǔ)償方案來(lái)解決口渴問(wèn)題；同時(shí)，采用液體攝入管理手冊(cè)來(lái)輔助記錄每餐食物攝入、尿量、血壓及水腫等變化，研究小組成員再結(jié)合相關(guān)內(nèi)容給予一對(duì)一的指導(dǎo)，有助于提高患者容量管理積極性，及時(shí)察覺(jué)到自身的容量超負(fù)荷狀態(tài)，從而建立良好的生活習(xí)慣；此外，本研究制訂的補(bǔ)償方案簡(jiǎn)單實(shí)用，患者易于上手，最大程度緩解了其因口渴而無(wú)法控制水分?jǐn)z入的問(wèn)題，降低容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高透析充分性，保護(hù)殘余腎功能。