慢性乙型病毒性肝炎患者治療依從性及影響因素調(diào)查研究

龔裕娟 姜琴

由嗜肝病毒(HBV)引發(fā)的慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是一種以肝臟為主要病灶的傳染性疾病，也是全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一。作為HBV感染的高流行區(qū)域，我國的慢性感染者目前約達(dá)9300萬，其中約21.5%為CHB患者[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[2]，由CHB發(fā)展為肝硬化、肝癌、肝衰竭等而最終死亡的病例數(shù)每年大約有100萬?？共《舅幬餅榕R床主要治療方式，通過清除病毒、抑制病毒復(fù)制達(dá)到阻礙病情向肝癌、肝臟纖維化等惡化的目的。但受用藥療程長、醫(yī)療費(fèi)用較高等影響，患者嚴(yán)格遵循規(guī)范化治療護(hù)理方案的依從性往往不理想。本研究調(diào)查分析110例CHB患者的依從性，探究影響治療依從性的相關(guān)性與獨(dú)立性因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于我院接受治療的110例CHB患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合癥狀體征、生化檢查結(jié)果確診，血清HBsAg陽性持續(xù)≥6個月、合并谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平反復(fù)或持續(xù)增高；抗病毒藥物治療≥3個月；臨床資料完整；無精神障礙，理解、表達(dá)、語言功能正常；知情研究，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。缓喜⒓?、丙、丁、戊型肝炎或其他原因?qū)е碌母闻K病變；長期飲酒史；同期參與其他研究項目。其中男69例，女41例；年齡23～73歲，平均(49.76±11.83)歲；病程1～12年，平均(4.27±3.19)年；29例干擾素治療，81例用核苷類藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查問卷。主要包括性別、年齡、個人月收入、病程、文化水平、常住地、婚姻狀況、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用狀態(tài)、疾病認(rèn)知程度。(2)疾病認(rèn)知程度。借助科室在參考文獻(xiàn)、結(jié)合疾病專科理論知識擬定的“CHB相關(guān)知識問卷”[4]進(jìn)行調(diào)查。主要涉及乙肝對人體的危害、乙肝傳播途徑、可能感染乙肝的行為、如何科學(xué)預(yù)防、遵醫(yī)囑配合治療的重要性、非藥物治療知識，總分20分，≥16分為良好，<16分為差。(3)治療依從性。借助由研究組根據(jù)科室治療護(hù)理方案制定的依從性調(diào)查問卷[5]。該量表共8個評分項，分別為遵醫(yī)囑用藥、未擅自停藥或減藥、未濫用藥物、飲食符合原則、作息規(guī)律適當(dāng)運(yùn)動、戒煙酒、心理健康、定時復(fù)診，以上均符合為完全依從，有幾項不符合為非完全依從。

1.2.2 調(diào)查方法 由感染科護(hù)士組成調(diào)查組，領(lǐng)導(dǎo)、組織任務(wù)由護(hù)士長負(fù)責(zé)；在調(diào)查研究開始前組員需進(jìn)行問卷填寫相關(guān)知識的規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后方可參與調(diào)查工作。于抗病毒藥物治療3個月后，即遵醫(yī)囑用干擾素、核苷(酸)類似物治療起分別至9個月后、12個月后開展依從性調(diào)查，由責(zé)任護(hù)士以統(tǒng)一指導(dǎo)性語言告知患者問卷調(diào)查與填寫的目的、方法、注意事項，囑其根據(jù)實(shí)際情況填寫，各調(diào)查問卷均發(fā)放110份，全部收回，回收有效率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析確定CHB患者治療依從性的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CHB患者治療依從性的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，110例CHB患者中，完全依從31例，占比28.18%。單因素分析顯示，病程、文化水平、月收入、疾病認(rèn)知程度、藥物不良反應(yīng)、常住地、醫(yī)療費(fèi)用狀態(tài)是治療依從性的相關(guān)影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 CHB患者治療依從性的單因素分析(例)

2.2 CHB患者治療依從性的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，文化水平低、月收入低、疾病認(rèn)知度差、藥物不良反應(yīng)是影響CHB患者治療依從性的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 CHB患者治療依從性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 CHB患者治療依從性狀況 乙型病毒性肝炎可發(fā)生于各年齡段，數(shù)據(jù)顯示[6-7]，乙肝表面攜帶率在我國達(dá)11%，每年平均新增100萬例乙肝患者，加重患者經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)，威脅生命安全。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，CHB的治療手段逐漸成熟，主要是通過抗病毒藥物形成對乙肝病毒復(fù)制過程的長期抑制，在堅持接受規(guī)范化藥物治療后大多數(shù)患者的病情能夠得到控制與改善，但受到病程長、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)的影響，加重患者心理負(fù)擔(dān)，降低治療信心、主動配合治療的態(tài)度差、治療依從性欠佳，臨床治療效果往往達(dá)不到理想程度。研究發(fā)現(xiàn)[8]，未定期復(fù)診、未堅持遵醫(yī)囑用藥、不清楚病程為影響CHB治療效果的3大主要因素。王威等[9]曾報道，治療依從性不佳是多因素共同作用的結(jié)果，其中對疾病知識掌握程度低、求醫(yī)意識薄弱、對社會歧視存在心理恐懼等為主觀方面因素，療程長、醫(yī)療花費(fèi)較高等為客觀因素。

目前，我國尚無對CHB患者治療依從性的統(tǒng)一大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，本次研究調(diào)查分析患者的治療依從性，探究影響治療依從性的因素。調(diào)查結(jié)果顯示，有31例患者治療依從性調(diào)查問卷8評分項均符合要求，評定為完全依從，分析非完全依從病例的依從性調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依從性較差主要體現(xiàn)在藥物應(yīng)用、定期復(fù)診、飲食方面。

3.2 治療依從性影響因素 多因素logistic回歸分析顯示，文化水平低、疾病認(rèn)知程度較差、月收入低、藥物不良反應(yīng)為影響CHB患者治療依從性的獨(dú)立危險因素。具體分析如下：(1)文化水平。文化水平初中、小學(xué)的患者治療依從性低于高中、本科及以上的患者，陳務(wù)嬌等[10]在研究中提到，文化程度低與CHB患者接收與理解疾病相關(guān)知識的能力存在直接關(guān)系。目前，臨床多采用口頭教育的方式對患者開展疾病知識宣教，形式較為單一，這就可能增加文化水平較低患者對CHB嚴(yán)重程度、CHB對自身與他人的影響、治療原則、基本護(hù)理知識理解的難度。乙肝慢性期無外部癥狀或者輕微外感癥狀、抗病毒藥物治療初期效果不明顯均極有可能迷惑患者，同時文化程度高的患者對疾病知識的渴求度較高，其可能除了接受醫(yī)護(hù)人員宣教外，也會借助網(wǎng)絡(luò)、書籍等途徑主動增加對自身疾病的了解程度，進(jìn)而更加配合治療，提高依從性。(2)疾病認(rèn)知程度。文化知識水平與疾病認(rèn)知程度之間存在著必然聯(lián)系，一方面，醫(yī)護(hù)工作者工作任務(wù)較為繁重，一定程度上限制了開展疾病知識宣教的時間，另一方面，文化知識水平低的患者接受相關(guān)知識速度較慢，且存在一定的自卑心理，對不明白的問題害怕再次詢問醫(yī)護(hù)人員，相應(yīng)地醫(yī)護(hù)人員得不到有效反饋，并不知道患者對某方面知識存在疑惑，患者可能出現(xiàn)用藥劑量錯誤、模仿他人服藥、反復(fù)用藥等不當(dāng)行為。錢湘云等[11]在研究中提到，當(dāng)文化知識水平較低時，患者對封建迷信、錯誤認(rèn)知的辨別能力不足，易使得錯誤思想認(rèn)知延續(xù)，遵醫(yī)行為不佳，不僅無法控制病情，甚至可能加重。因此，文化知識水平是影響CHB患者治療依從性的一個重要因素。(3)月收入。王佩等學(xué)者[12]在分析來院復(fù)診的CHB患者治療依從性的研究中提到，經(jīng)濟(jì)水平為一項硬性因素。研究數(shù)據(jù)顯示[13]，因經(jīng)濟(jì)條件差而放棄用藥的肝炎患者達(dá)9%,月收入不足一千元的患者治療依從性低于8%。因?yàn)椴《拘愿窝谆颊咝枰L期用藥，在使用抗病毒的同時根據(jù)病情采用保肝、降轉(zhuǎn)氨酶等對癥支持藥物，增加治療費(fèi)用，加重患者經(jīng)濟(jì)壓力，增加的不規(guī)律用藥可能性、相信小廣告而中斷正規(guī)治療的行為，治療依從性差。因此，月收入低對治療依從性有影響。(4)藥物不良反應(yīng)。有效的抗病毒藥物是CHB治療的關(guān)鍵，核苷(酸)類似物在抑制病毒復(fù)制方面作用明顯，總體安全與耐受性得到肯定，是目前乙肝抗病毒治療的研究熱點(diǎn)之一，臨床一般首選干擾素，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)、黃疸、脫發(fā)、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，對患者正常的工作、生活造成不利影響[14]。此外，醫(yī)囑要求長期規(guī)律服藥，藥物量隨著治療時間的延長而增加，患者出現(xiàn)肝腎功能損害、誘發(fā)自身免疫性疾病的危險性提高，對疾病認(rèn)知程度較差的患者難免會質(zhì)疑藥物效果，易出現(xiàn)擅自增減藥物量、停藥等行為。

3.3 預(yù)防對策 針對以上導(dǎo)致患者治療依從性差的因素，臨床工作中應(yīng)做好以下干預(yù)。(1)強(qiáng)化健康教育，對于理解能力稍差的患者護(hù)理人員應(yīng)給予更多的耐心，語言通俗易懂，盡量減少專業(yè)術(shù)語，可借助漫畫、知識手冊、動畫等形式介紹疾病知識，在患者出院前評估其疾病知識掌握情況，掌握不到位的內(nèi)容進(jìn)行再教育。(2)患者出院后定期隨訪，于每星期1次電話隨訪，每月1次家庭隨訪，耐心解答患者疑惑，了解藥物治療效果，指導(dǎo)患者正確對待不良反應(yīng)。(3)建立微信群與公眾號，方便患者隨時提出用藥、飲食、鍛煉等方面的疑問，并鼓勵其分享堅持治療的心得體會，可通過打卡的方式提醒用藥，提高依從性，并在公眾號推送疾病相關(guān)與自我護(hù)理知識。

4 結(jié) 論

CHB是一種傳染性疾病，堅持規(guī)律藥物治療同時嚴(yán)格執(zhí)行非藥物干預(yù)方式是改善病情的重點(diǎn)。文化水平低、疾病認(rèn)知程度差、月收入低、藥物不良反應(yīng)綜合作用，對CHB患者的治療依從性造成影響，臨床護(hù)理工作中應(yīng)該有針對性地加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而鞏固治療效果。