四肢骨折患者下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素調(diào)查及護(hù)理對(duì)策

林錦芝 黃俐敏 嚴(yán)燦英

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是骨科常見并發(fā)癥[1]，不采取任何抗凝防護(hù)措施下，骨折患者經(jīng)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后DVT發(fā)生率高達(dá)57%和85%[2]。四肢骨折患者一般因跌倒、重物撞擊等導(dǎo)致[3]，由于手術(shù)治療后靜脈回流受阻，患肢創(chuàng)口出現(xiàn)滲血、滲液，活動(dòng)障礙，需長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)等原因，易誘發(fā)肢體腫脹等癥狀，且DVT發(fā)生率超過44%，成為骨科患者發(fā)生DVT比例最高的疾病[4-5]，若治療不當(dāng)極易致殘、引發(fā)肺栓塞甚至危及生命。因此，本研究探討四肢骨折患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床實(shí)施護(hù)理對(duì)策提供理論支持。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取回顧性調(diào)查法納入我院2016年10月至2019年10月收治的65例四肢骨折患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線或CT檢查確診為四肢骨折[6]；年齡≥18歲且≤80歲；術(shù)前語言功能、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、智力水平均正常；術(shù)后積極配合治療與護(hù)理；患者和家屬均自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重器官功能損傷、血栓史、感染等疾??；無正常溝通或閱讀能力；拒絕接受雙下肢多普勒超聲或靜脈造影檢查；臨床資料欠缺或中途因各種原因退出調(diào)查者。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示，65例四肢骨折患者中DVT形成32例，其中男19例，女13例；年齡61～79歲,平均(71.90±9.27)歲；合并高血壓、糖尿病或冠心病史者21例，無合并慢性疾病11例；骨折部位：髖周7例，膝關(guān)節(jié)周圍4例，股骨干四周21例；術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間：≥30 d 24例，<30 d 8例；手術(shù)時(shí)間：>2 h 21例，≤2 h 11例；凝血指標(biāo)：正常7例，異常25例；應(yīng)用脫水藥物25例；存在不良引流操作23例；疼痛程度：輕度6例，中度5例，重度21例。DVT未形成患者33例，其中男18例，女15例；年齡61～78歲,平均(65.08±8.87)歲；合并高血壓、糖尿病或冠心病史者10例，無合并慢性疾病23例；骨折部位：髖周9例，膝關(guān)節(jié)周圍12例，股骨干四周12例；術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間：≥30 d 10例，<30 d 23例；手術(shù)時(shí)間：>2 h 19例，≤2 h 14例；凝血指標(biāo)：正常23例，異常10例；應(yīng)用脫水藥物16例；存在不良引流操作6例；疼痛程度：輕度20例，中度6例，重度7例。

1.2 方法 對(duì)納入65例四肢骨折患者采取針對(duì)性調(diào)查，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)取病歷資料，記錄患者骨折部位、術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、脫水藥物應(yīng)用、不良引流操作、疼痛程度、合并高血壓、糖尿病或冠心病史等。凝血指標(biāo)檢測(cè)：于患者傷后5 d，分別采用凝固法檢測(cè)記錄活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶凝固時(shí)間(TT)，采取Clauss法檢測(cè)纖維蛋白原(Fib)，采取免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體指標(biāo)含量，若≥1項(xiàng)超出正常指標(biāo)，則判定為凝血指標(biāo)異常。疼痛程度評(píng)估：科室護(hù)理人員統(tǒng)一培訓(xùn)后對(duì)所有患者采取數(shù)字分級(jí)評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分與記錄,其中輕度、中度、重度疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為1～3分、4～6分、7～10分。由專業(yè)培訓(xùn)后護(hù)理人員向患者講解本次研究意義、目的等，展開現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，患者獨(dú)立填寫后回收。共發(fā)放問卷65份，收回有效問卷65份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用多因素logistic回歸分析四肢骨折患者DVT形成的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

以有無發(fā)生DVT為因變量，以性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、骨折部位、術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、凝血指標(biāo)、脫水藥物應(yīng)用、不良引流操作、疼痛程度為自變量，納入多因素logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，年齡(OR=6.110)、骨折部位(OR=4.221)、不良引流操作(OR=6.579)、術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間(OR=5.652)、凝血指標(biāo)(OR=5.212)、脫水藥物應(yīng)用(OR=4.702)是導(dǎo)致四肢骨折患者形成DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。

表1 四肢骨折患者DVT形成的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和骨折部位對(duì)DVT形成的影響 研究結(jié)果顯示，年齡(OR=6.110)是四肢骨折患者DVT形成的危險(xiǎn)因素，這與馮振中等[7]研究大致相符。分析原因可能為隨著患者年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)血管曲張、硬化風(fēng)險(xiǎn)概率增加，血管壁彈性減弱，致使血流減緩，最終造成血栓發(fā)生率升高，同時(shí)，年齡>60歲四肢骨折患者合并糖尿病、冠心病、高血壓等基礎(chǔ)疾病概率升高，極易加劇血管硬化或曲張，例如：高血糖濃度導(dǎo)致血小板、紅細(xì)胞等黏附力增強(qiáng)，血液更易處于高凝狀態(tài)，加上血管內(nèi)膜損傷等，進(jìn)而加重DVT發(fā)生率。所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)老年患者血糖、血壓等指標(biāo)監(jiān)測(cè)，做好健康知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)DVT形成原因及危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)低鹽、低脂、高纖維素飲食，合理鍛煉。另外，本研究還得出不同骨折部位(OR=4.221)的患者DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中髖周骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折、股骨干四周骨折等高能量創(chuàng)傷患者成為預(yù)防DVT形成的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，這與劉曉菊等[8]研究結(jié)果一致，原因在于以上骨折部位患者受傷時(shí)暴力偏重、血管內(nèi)膜損傷較大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、應(yīng)激性操作增加，患者術(shù)后臥床或住院時(shí)間延長(zhǎng)，致使下肢近端DVT發(fā)生率升高，馬遠(yuǎn)等[9]進(jìn)一步研究也得出股骨干或股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后下肢近端DVT形成風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，護(hù)理人員自患者入院第1天起對(duì)患者實(shí)施對(duì)應(yīng)受傷部位肌肉推拿、按摩，促進(jìn)早期主被動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪等方式促進(jìn)血液回流，降低DVT形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 不良引流操作和術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間對(duì)DVT形成的影響 研究結(jié)果還顯示，不良引流操作(OR=6.579)和術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間(OR=5.652)均為加重DVT形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。相關(guān)文獻(xiàn)指出[10]，深靜脈穿刺置管操作過程中穿刺針或?qū)Ыz等極易損傷血管內(nèi)皮，長(zhǎng)期留置后隨肢體活動(dòng)加深血管內(nèi)皮刺激，進(jìn)而損傷血管壁，改變血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致血栓形成，另外，不良引流操作會(huì)誘發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，抑制纖溶系統(tǒng)使機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，這符合李杰等研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)穿刺部位紅腫、感染、引流管堵塞等不良引流問題患者早期血栓跡象更顯著[11]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量較少靜脈置管及靜脈輸液等操作，定期檢查穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛等潛在炎癥表現(xiàn)，及時(shí)抬高患肢，遵醫(yī)囑采用95%乙醇或50%硫酸鎂熱敷等手段爭(zhēng)取早期治療痊愈。同時(shí)，有研究報(bào)道[12]，四肢骨折患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，需長(zhǎng)時(shí)臥床制動(dòng)，加上術(shù)后翻身或肢體活動(dòng)程度頻率顯著減少，極易導(dǎo)致肢體血流滯緩，進(jìn)而加速DVT形成，這與本研究結(jié)果術(shù)前即制動(dòng)者及臥床≥30 d者DVT發(fā)生率更高相符，究其原因：一方面術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床容易使下肢組織缺血、血流減緩，致使細(xì)胞代謝障礙，發(fā)生局部凝血酶聚集、纖維蛋白溶解等，形成DVT；另一方面術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床與麻醉干擾程度密切關(guān)聯(lián)，其易導(dǎo)致肌肉“泵”功能限制、張力減退，進(jìn)而靜脈回流減少或淤滯，患者血液長(zhǎng)期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，更易并發(fā)DVT[13]。因此，及時(shí)糾正患者及家屬術(shù)后為避免切口疼痛不動(dòng)或少動(dòng)、擔(dān)憂置管牽引等心理，除早期功能鍛煉外可術(shù)后6 h內(nèi)注射低分子肝素，提升患者早期離床信心。

3.3 凝血指標(biāo)和脫水藥物應(yīng)用對(duì)DVT形成的影響 韓婭娜等[14]指出，正常狀態(tài)下，機(jī)體血液凝血系統(tǒng)通常與纖溶系統(tǒng)持續(xù)動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)經(jīng)歷嚴(yán)重創(chuàng)傷或較大手術(shù)時(shí)，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞、凝血因子均會(huì)遭受影響，打破凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間動(dòng)態(tài)平衡，本研究結(jié)果顯示，凝血指標(biāo)(OR=5.212)成為致使DVT形成的主要因素，原因在于創(chuàng)傷性四肢骨折發(fā)生并接受手術(shù)治療后，凝血指標(biāo)一定程度反映機(jī)體炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)程度以及凝血酶原被激活為凝血酶數(shù)量，若凝血指標(biāo)異常，提示患者血小板被凝血酶異常激活、凝血因子被釋放，加上創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致肝臟加速合成分泌Fib，血液內(nèi)含量明顯增加，促使血液高凝，誘發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)加重，陳海波等[15]也將凝血指標(biāo)作為DVT形成的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)因素，因此，護(hù)理人員可利用凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)，確保血液采集與檢測(cè)在8∶00～10∶00實(shí)施并嚴(yán)格執(zhí)行凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，定期抽檢預(yù)防DVT形成。同時(shí)，研究結(jié)果顯示脫水藥物應(yīng)用(OR=4.702)對(duì)DVT形成會(huì)產(chǎn)生重要影響，張峰等[16]指出四肢骨折患者每日脫水藥物使用次數(shù)越多，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，這是由于長(zhǎng)期使用脫水藥物會(huì)導(dǎo)致血液中大量水分流失，不可避免升高血液粘稠度，濃縮后血液更易形成DVT，因此提醒護(hù)理人員加強(qiáng)四肢骨折DVT高?；颊卟∏楸O(jiān)測(cè)，盡量采取物理方法替代脫水藥物使用，動(dòng)態(tài)針對(duì)病情變化采取對(duì)應(yīng)防護(hù)措施。

綜上所述，四肢骨折患者DVT形成影響因素諸多，其發(fā)生率與患者年齡、骨折部位、不良引流操作、術(shù)前制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床時(shí)間、凝血指標(biāo)以及脫水藥物應(yīng)用均關(guān)聯(lián)緊密，臨床應(yīng)引起充分重視，采取相關(guān)預(yù)防護(hù)理對(duì)策降低DVT發(fā)生率。