手足顯微外科斷指(趾)再植手術圍術期抗菌藥物使用的合理性調查

王俊波，李中鋒

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科三病區(qū)(手足顯微外科)，新鄉(xiāng) 453100)

目前，國內(nèi)各大醫(yī)院外科在圍術期根據(jù)患者情況預防性使用抗菌藥物已非常常見。使用抗菌藥物的頻率高、品種多、時機不當、周期過長、使用抗菌藥物的指征寬等是臨床在圍術期不合理使用抗菌藥物的主要表現(xiàn)[1-3]。2011年，原衛(wèi)生部在全國開展規(guī)范圍術期抗菌藥物使用的整治活動。近年來，本院外科深入開展對圍術期抗菌藥物應用的綜合整治，結合實際情況制定對不合理用藥的干預方案。本研究對手足顯微外科圍術期抗菌藥物的使用情況進行分析，以對其用藥合理性進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年1～12月本院收治的466例斷指(趾)再植手術患者的病例資料進行回顧性分析。男性347例，女性119例；年齡3～76歲，平均年齡(40.63±15.46)歲。

1.2 研究方法

調集466例斷指(趾)再植手術患者的臨床病歷。對手足顯微外科手術圍術期使用抗菌藥物進行整理和分析。內(nèi)容包括患者的基本資料(性別、年齡、出入院時間、臨床診斷、抗菌藥物)，手術相關資料(手術起始時間、術前用藥、術后用藥)，應用抗菌藥物的具體情況(藥物通用名、給藥起止時間、給藥頻率、聯(lián)合用藥等)，以及術后患者的預后(傷口愈合情況)。

1.3 觀察指標

① 考察患者應用抗菌藥物的總體情況及抗菌藥物不合理使用情況。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的相關指導原則，對藥物使用合理與否進行定性評價，見表1。② 考察主要抗菌藥物的應用情況及其合理性。根據(jù)WHO推薦的藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)和《新編藥物學》(第18版)中的限定日劑量(defined daily dose，DDD)，對合理性進行評價。DUI>1.0或醫(yī)師的日處方劑量>DDD，表示用藥不合理。

表1 手足顯微外科圍術期抗菌藥物使用的合理性評價

2 結果

2.1 抗菌藥物的總體情況

合計466例斷指(趾)再植手術病例，手術類型：Ⅱ類傷口手術460例(占98.71%)，Ⅲ類傷口手術6例(占1.29%)。在圍術期使用抗菌藥物者，占100%(466/466)。術前預防使用抗菌藥物，占56.87%(265/466)；術后抗菌藥物的使用，占39.70%(185/466)?？咕幬飭嗡幨褂茫?3.82%(344/466)；兩藥聯(lián)用，占25.54%(119/466)。至出院時，466例患者的傷口均愈合良好，未發(fā)生繼發(fā)性院內(nèi)感染及其他合并癥。使用頻率最高的是頭孢菌素類，占82.40%(384/466)；其次是林可霉素類，占10.73%(50/466)；其他類占6.87%(32/466)。

2.2 抗菌藥物不合理使用情況

合計150例出現(xiàn)不合理用藥，占32.19%(150/466)。體現(xiàn)為頭孢菌素類抗菌藥物術后用藥時間過長，占14.59%(68/466)，其中24 h<術后用藥時間<48 h者占50.0%(34/68)、48～72 h者占23.53%(16/68)、>72 h者占26.47%(18/68)；其次為使用了非頭孢菌素類抗菌藥物，占17.60%(82/466)，包括林可霉素類(50例)、硝基咪唑類(32例)。

3 討論

斷指(趾)再植手術圍術期包括術前、術中、術后的一段時間。斷指(趾)再植患者在手術圍術期應酌情使用抗菌藥物。術前使用旨在避免術中感染[4-5]。斷指(趾)再植手術圍術期合理使用抗菌藥物，可降低術后發(fā)生感染的風險[6]。抗菌藥物使用不當，可能導致預防傷口感染的效果不佳。

圍術期抗菌藥物的選擇使用，應根據(jù)創(chuàng)面的嚴重程度、手術的類型及傷口情況等綜合考慮。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]，Ⅰ類傷口因其局部無炎癥、無損傷，通常不需預防性應用抗菌藥物。預防性抗菌藥物僅用于年老、體弱的患者，且連續(xù)使用時間不超過24 h。Ⅲ類傷口手術屬于有污染的手術，圍術期必須預防性使用抗菌藥物。Ⅱ類傷口手術圍術期臨床上通常會常規(guī)地預防性使用抗菌藥物。本研究納入的466例患者，為Ⅱ類和Ⅲ類傷口手術，患者在圍術期均100%預防性使用了抗菌藥物。圍術期選擇的抗菌藥物應具備抗菌譜廣、高效殺菌、有效作用時間長、不良反應小、價格合理易被患者接受等優(yōu)點[8-10]。本研究納入的患者均為接受斷指(趾)再植手術，故主要選擇針對術前創(chuàng)面感染、術中手術部位感染及術后傷口感染的局部抗感染藥物，而并非作用于全身的抗菌藥物。應選擇窄譜、針對性強的抗菌藥物，而不是廣譜抗菌藥物，以免產(chǎn)生耐藥菌株而增加繼發(fā)感染、二重感染的風險。本研究調查結果顯示，在本科室使用的抗菌藥物中，使用頻率最高的是頭孢菌類(占82.40%)，其次是林可霉素類(占10.73%)。本科室使用抗菌藥物多為單藥使用(占73.82%)，兩藥聯(lián)用較少(占25.54%)?？傮w看，本科室針對受斷指(趾)再植手術患者圍術期所選擇的抗菌藥物較為合理，表明本科室使用抗菌藥物的情況基本規(guī)范。

斷指(趾)再植手術圍術期選擇抗菌藥物主要是根據(jù)斷指(趾)原因可能帶來的細菌及創(chuàng)面污染程度等因素確定。美國感染病學會《預防手術感染指南》中要求[11]，術前預防性抗感染治療需在術前0.5～2 h內(nèi)給予，或在麻醉開始時首次給藥。本研究中，合計150例(占32.19%)患者存在抗菌藥物使用不合理，主要是術后用藥時間>24 h，用藥時間長于行業(yè)對圍術期抗菌藥物規(guī)范用藥的規(guī)定和要求；其次是使用了非頭孢菌素類藥物。術后抗感染治療是臨床圍術期常用的保障手術效果、固定手術療效的重要方法。術后抗菌藥物的使用時間長，并不能降低術后感染率[12]。用藥時間過長，容易出現(xiàn)細菌耐藥性，導致菌群失調，還可能繼發(fā)二重感染或發(fā)生相關的不良反應，故術后抗感染用藥持續(xù)時間一般不得超過術后24 h[13]。臨床上，僅斷指(趾)再植污染手術可根據(jù)術后患者情況酌量延長抗感染藥物的用藥療程。本研究68例術后抗菌藥物療程過長的患者中，24 h<術后用藥時間<48 h者占50.0%，48～72 h者占23.53%，>72 h者占26.47%，可見本研究中術后使用抗菌藥物療程過長的患者中有一半比例的療程時間超過48 h，顯然不符合行業(yè)對圍術期抗菌藥物規(guī)范用藥的一般規(guī)定和要求，這一點需要引起臨床重視。

在選用抗菌藥物品種時，需根據(jù)斷指(趾)再植手術臨床常見的病原菌感染種類、本院常見的菌株種屬和耐藥菌株的變化，并具體結合患者病情、創(chuàng)面類型及易污染菌種等，為患者選擇有針對性的療效穩(wěn)定、安全、使用方便的抗生素品種。本研究依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》中的相關指導原則對斷指(趾)再植手術圍術期應用抗菌藥物的合理性進行評價，由分析結果可見，本研究應用最多的抗菌藥物品種是頭孢菌素類，說明本科室斷指(趾)再植手術圍術期預防性使用抗菌藥物品種的情況基本合理。但有少部分患者應用林可霉素及硝基咪唑類等藥物，為不合理用藥，提示本科室還需嚴格把關其適應證、選擇其合理的適用人群。因本研究未對納入患者圍術期感染病原菌及藥敏試驗等情況進行細化的分層研究，故暫不能對應用非頭孢菌素類的不合理用藥現(xiàn)象做深層原因的分析，此為本研究的不足之處。

綜上，本院手足顯微外科在斷指(趾)再植手術患者的圍術期使用抗菌藥物尚存在一定比例的不規(guī)范之處，需在今后加強規(guī)范化用藥培訓及管理，以更好地降低不合理用藥比例、降低與之相關的感染風險。