中藥用藥交待的標(biāo)準(zhǔn)化模式研究探討

羅玉梅，鄒天志

(1 勝利油田中心醫(yī)院，東營 257034；2 乳山市銀灘醫(yī)院，乳山 264500)

在醫(yī)院藥房發(fā)藥時，用藥交待是確保藥物治療效果的重要環(huán)節(jié)，在日常的處方調(diào)配和發(fā)藥工作中，因藥師不提供用藥交待或用藥交待不完善而導(dǎo)致患者用錯藥、漏服藥、發(fā)生藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)，甚至延誤或加重病情的情況時有發(fā)生?！短幏焦芾磙k法》(衛(wèi)生部令第53號)第三十三條規(guī)定，藥師向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。然而據(jù)調(diào)查，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房在發(fā)藥時，并不能實現(xiàn)完善的用藥交待。例如，沈江華等[1]在9省(自治區(qū)、直轄市)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，開展用藥交待的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量只占85.7%；多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對提高門診藥房發(fā)藥時用藥交待完整率問題，開展了多項品管圈活動[2-3]。這些都表明，在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在用藥交待實施不完善的問題。

1 用藥交待存在的問題

窗口患者排隊長、窗口藥師工作量大，沒有精力和時間進(jìn)行完善的用藥交待。醫(yī)院藥房工作繁忙，導(dǎo)致發(fā)藥時用藥交待簡化甚至缺失，交待內(nèi)容從簡，尤其在取藥高峰時段，單純口頭用藥交待幾乎缺乏規(guī)范。有的醫(yī)院將藥品直接貼上用法標(biāo)簽，沒有用藥交待就發(fā)給患者；有的藥師發(fā)藥時也會有簡單用藥交待，但是遺忘部分交待信息的情況也時有發(fā)生。這些都可能導(dǎo)致患者用藥不規(guī)范，而不能達(dá)到預(yù)期療效。

發(fā)藥藥師對藥學(xué)專業(yè)知識不了解，特別是部分年輕藥師，由于藥學(xué)專業(yè)知識和臨床用藥經(jīng)驗不足，抓不住用藥交待重點(diǎn)，在取藥患者多、精神緊張的情況下，容易遺漏重要的用藥交待信息，存在用藥安全隱患。

用藥交待時內(nèi)容無重點(diǎn)、流程不規(guī)范。目前的口頭用藥交待缺乏統(tǒng)一的內(nèi)容和流程，藥師按各自的理解進(jìn)行交待，可能會有偏差?；颊呶幕潭群屠斫饽芰Ω鞑幌嗤?，較多患者不能理解藥師的口頭交待。有的患者取藥品種多，難以完全記住藥師的用藥交待，導(dǎo)致錯誤使用；有的藥品是別人代領(lǐng)，傳達(dá)時容易發(fā)生差錯。

針對以上用藥交待不完善的原因現(xiàn)狀，筆者針對口服中藥湯劑，對用藥交待的標(biāo)準(zhǔn)化模式進(jìn)行了研究探討，以期對有效實施用藥交待有所助益。

2 口服中藥湯劑用藥交待的標(biāo)準(zhǔn)化模式探討

口服中藥湯劑的用藥交待重點(diǎn)在煎煮方法、服藥時間、服藥溫度、服藥方式、服藥禁忌(配伍禁忌、妊娠禁忌、飲食禁忌)、聯(lián)合用藥(與中成藥聯(lián)用、與西藥聯(lián)用)等。

2.1 煎煮方法

煎藥器具不得選用鐵鍋、銅鍋等；藥物煎煮前應(yīng)浸泡20～30 min，煎藥用水量一般高于飲片3～5 cm；先煎、后下、烊化、沖服、包煎、另煎等特殊處理飲片應(yīng)詳細(xì)交待，見表1。對于不同功效的方劑，煎煮方法應(yīng)區(qū)別交待。例如，解表劑多用辛散輕揚(yáng)之品，所以不宜久煎，沸后煎煮10～15 min即可；滋補(bǔ)劑需用文火慢煎，沸后煎煮30～60 min。見表2。

表1 本院特殊處理飲片

表2 中藥飲片的煎煮方法

(續(xù)表)

2.2 服藥時間

一般是每日1劑，分2次服用，2次間隔8～10 h。一般藥物，無論飯前或飯后服，服藥與進(jìn)食應(yīng)間隔30 min以上，以免影響食物的消化吸收和藥效的發(fā)揮。

飯后服藥：病在胸膈以上(眩暈、頭痛、目疾、咽痛等)；對胃腸有刺激性的藥物、消食藥；活血化瘀類藥物也應(yīng)在飯后服用。

飯前服藥：病在胸膈以下(胃、肝、腎病)及健脾胃藥應(yīng)在飯前服用。

空腹服藥：補(bǔ)益藥多滋膩礙胃，宜空腹服；驅(qū)蟲藥、攻下藥宜空腹服藥；峻下逐水藥宜晨起空腹服；收斂止瀉類藥，空腹服用藥液能較快通過胃進(jìn)入小腸而起到止瀉作用，因此效果好于飯后服用。

睡前服藥：服用鎮(zhèn)靜安神藥，應(yīng)在睡前30 min～1 h內(nèi)服用；澀精止遺藥應(yīng)睡前服一次藥；緩瀉通便藥宜睡前服，便于次日清晨排便。

特殊時間服藥：急性病和危重病的患者，服從醫(yī)囑，建議隔4 h左右服藥1次，從早到晚不斷藥劑，確保藥力持續(xù)有利于減輕病勢；女性在使用婦科調(diào)經(jīng)藥時，應(yīng)在經(jīng)前數(shù)日開始服用；服用瀉下藥應(yīng)適量，盡量選擇在午后服用；補(bǔ)陰養(yǎng)血藥宜黃昏時服用；藥酒宜在餐前適量飲用[4]。慢性病定時服藥，急性病、嘔吐、驚厥及石淋、咽喉病等煎湯代茶飲者，可不定時服。治瘧藥應(yīng)在發(fā)作前2 h服藥。

2.3 服藥溫度

溫服：湯劑一般采用溫服法，即冷熱適中，溫度35～37 ℃，溫?zé)釥顩r下服用療效最好，可以避免溫度不適宜引起的胃腸刺激反應(yīng)，如嘔吐或胃脘不適等癥狀，溫服更有利于促進(jìn)藥劑的吸收。服用解表藥應(yīng)偏熱服，服藥后還應(yīng)覆蓋好衣被，或飲熱粥，以助汗出，更好發(fā)揮發(fā)汗解表散寒作用。但應(yīng)注意忌服溫度過高的湯劑，否則易引起口腔及食道燙傷。寒證用熱藥宜溫服，真熱假寒則應(yīng)寒藥溫服，以防格拒藥勢。

冷服：清熱解毒、祛暑劑等一般需要冷服。對于中毒患者，冷服可使中毒人的毒素更易排出。如果患者有嘔吐現(xiàn)象，也應(yīng)冷服，且少量頻飲。小兒患者因癥狀不同也可選擇冷服。熱證用寒藥宜冷服，真寒假熱則應(yīng)熱藥冷服，以防格拒藥勢。

2.4 服藥方式

頓服：獨(dú)參湯、參附湯應(yīng)濃煎藥汁頓服；瀉下通便藥、活血化瘀藥也應(yīng)制成小劑量湯劑頓服，以集中藥力發(fā)揮作用。

頻服：小兒患者，可少量多次服藥。危重患者宜少量頻服，嘔吐患者可濃湯煎汁，也可加入少量姜汁，涼服或少量頻服。對脾胃功能較差的患者，也可采取頻服的方法，減輕腸胃負(fù)擔(dān)，對于病情嚴(yán)重的患者，頻服更有利于藥物吸收。

服藥姿勢：如患有積滯、胸肺病的患者，服藥后應(yīng)該采取仰臥的姿勢；患頭、目、耳病的患者，服藥后適宜去枕而臥。

以上所述內(nèi)容的歸納見表3。

表3 中藥湯劑的服藥方法

2.5 服藥禁忌

2.5.1配伍禁忌

避免十八反：在服用含有藜蘆的湯劑時，應(yīng)避免服用含有人參、西洋參、丹參、玄參、北沙參、南沙參、苦參、細(xì)辛、白芍、赤芍的中成藥或者其他類型的湯劑；服用含有甘草的湯劑時，注意避免服用含有甘遂、大戟、海藻、芫花的中藥或者食物；含烏頭(川烏、草烏、附子)的湯劑，因涉及的品種多而雜，易被忽略，務(wù)必要避免服用含有浙貝母、川貝母、瓜蔞、天花粉、半夏、白及、白蘞的中藥湯劑或中成藥。

禁忌十九畏：十九畏中涉及的內(nèi)容，在現(xiàn)代臨床實踐中密切相關(guān)的內(nèi)容主要有6點(diǎn)，即硫黃畏芒硝，丁香畏郁金，川烏、草烏畏犀角，芒硝畏三棱，肉桂畏赤石脂，人參畏五靈脂，在用藥交待中也應(yīng)涵蓋。

筆者對本院常用十八反、十九畏藥物進(jìn)行歸納統(tǒng)計，見表4。既便于藥師審方，也便于用藥交待。

表4 本院中藥飲片(含顆粒)十八反和十九畏目錄

2.5.2妊娠禁忌

妊娠禁用：指毒性強(qiáng)、作用峻猛和有墮胎作用的藥物，如巴豆、牽牛子、大戟、麝香、水蛭、三棱、莪術(shù)、斑蝥、馬錢子、川烏等。

妊娠慎用：主要包括活血化瘀藥、行氣藥、攻下導(dǎo)滯藥、藥性溫?zé)岬臏乩锼幖靶再|(zhì)滑利之品，如桃仁、紅花、牛膝、枳實、大黃、附子、肉桂、干姜、瞿麥等[5]。

因此，在妊娠期間的用藥務(wù)必謹(jǐn)慎，藥師在對妊娠用藥交待時，要加強(qiáng)注意，避免任何用藥不當(dāng)引起母體、胎兒不利的情況發(fā)生。

2.5.3飲食禁忌[5]

一般在服用中藥期間要忌煙酒，忌暴飲暴食，忌辛辣、生冷、油膩、腥膻等刺激性的食物，以下具體到藥性和病性進(jìn)行闡述。

病性忌口：熱性病應(yīng)忌食辛辣、油膩、煎炸性食物；寒性病應(yīng)忌食生冷食物、清涼飲料等；瘡瘍、皮膚病忌魚、蝦、蟹等發(fā)物及辛辣刺激性食品；腎病水腫忌鹽、堿過多和酸、辣太過的刺激性食物以及腌制食品；胸痹患者，忌肥肉、動物內(nèi)臟及煙酒等；肝陽上亢、頭暈?zāi)垦?、煩躁易怒者，忌胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛熱助陽之品；哮喘患者發(fā)作期間，忌蛋、奶、魚、蝦等高蛋白食物；黃疸脅痛者忌食動物脂肪及辛辣、煙酒刺激物品；脾胃虛弱者忌食油炸黏膩、寒冷固硬、不易消化的食物。

藥性忌口：服用清熱涼血、解毒消腫、平肝、潤肺、明目之類的中藥時，要忌酒、蒜、可樂、咖啡、辣椒、羊肉等辛溫刺激之品；服用溫經(jīng)補(bǔ)陽、澀精止遺、袪濕止痛藥時，忌冷飲、螃蟹、杮子、竹筍等寒涼之品；服用人參和其他滋補(bǔ)藥時，忌蘿卜；服用鱉甲忌莧菜、薄荷；服用甘草、黃連、桔梗、烏梅忌豬肉；服用地黃、何首烏，忌蔥、蒜、蘿卜；服用常山，忌生蔥、大蒜；服用丹參、茯苓、茯神，忌醋；服用土茯苓、使君子，忌茶。此外，服用中藥期間忌飲濃茶，因濃茶含鞣酸較多，與中藥同服會產(chǎn)生化合物而降低療效。服用苦味的健胃藥時忌吃糖或甜食，因為糖會掩蓋藥物的苦味而影響療效。這些都應(yīng)該詳細(xì)交待。

2.6 聯(lián)合用藥

2.6.1與中成藥聯(lián)用

在湯劑和中成藥聯(lián)用時，應(yīng)注意避免十八反和十九畏，發(fā)藥藥師在用藥交待時要提醒患者。湯劑和中成藥聯(lián)用時，要了解湯劑的組分和中成藥的成分，并提醒患者服用中藥湯劑和中成藥時需相隔1 h以上，確保用藥安全。

2.6.2與西藥聯(lián)用

含有有機(jī)酸的中藥和氨茶堿、碳酸氫鈉等西藥聯(lián)用時，會因發(fā)生中和作用而降低藥效；含有麻黃的中藥和含有洋地黃類的西藥聯(lián)用時，會引起患者胃腸蠕動減慢、胃排空時間延長而導(dǎo)致洋地黃吸收增加，以致發(fā)生洋地黃中毒；有些中藥中的鞣質(zhì)可使患者體內(nèi)的磺胺類藥物濃度增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)病毒性肝炎[6]。因中藥成分復(fù)雜，且某些發(fā)揮療效或引發(fā)不良反應(yīng)的成分并不十分清楚，若同時服用可能增強(qiáng)療效，也可能是配伍禁忌，故可交待患者中西藥聯(lián)用時應(yīng)間隔1 h以上服用，不宜用中藥湯汁送服西藥，避免不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。

3 用藥交待的標(biāo)準(zhǔn)化

為確保用藥交待完整、全面，中藥的用藥交待應(yīng)該規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。綜合以上中藥湯劑用藥交待的內(nèi)容，筆者對不同功效方劑的用藥交待標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了總結(jié)，節(jié)選內(nèi)容見表5。有了標(biāo)準(zhǔn)化用藥交待模板，藥師會按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行用藥交待，避免遺漏和錯誤交待。

表5 《口服中藥湯劑的標(biāo)準(zhǔn)化用藥交待》內(nèi)容節(jié)選

完善的用藥交待在醫(yī)院藥學(xué)工作中占有重要的地位，對于防止用藥錯誤、提高用藥有效性、安全性發(fā)揮著舉足輕重的作用。筆者希望通過制訂各類方劑的標(biāo)準(zhǔn)化用藥交待模式，解決藥師發(fā)藥時用藥交待不完整和錯誤等問題，確?；颊甙踩行в盟?，切實更好發(fā)揮藥師用藥指導(dǎo)的作用。