引導式教育結(jié)合核心肌群穩(wěn)定性訓練對痙攣型腦性癱瘓患兒精細運動功能及平衡能力的影響

馬金金

痙攣型腦性癱瘓(spastic cerebral palsy，SCP)約占腦性癱瘓患兒的60%左右，表現(xiàn)為不同程度的運功功能障礙，常規(guī)Rood或Bobath療法能夠改善SCP患兒的運動能力，但在改善患兒足部肌張力和平衡能力方面并不理想，越來越多的康復治療師推薦通過核心肌群穩(wěn)定性訓練改善其平衡功能[1]。引導式教育又稱Peto教育法，在吸收神經(jīng)發(fā)育學基礎(chǔ)上，通過整合康復醫(yī)學理念，提高或促進患兒對語言、智力和運動功能的康復效果[2]。因此，本研究分析引導式教育結(jié)合核心肌群穩(wěn)定性訓練對SCP患兒精細運動功能及平衡能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2019年10月我科收治的SCP患兒125例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組62例和觀察組63例。對照組中男35例，女27例；年齡2～8歲，平均(4.79±0.54)歲；痙攣型雙癱47例，痙攣型四肢癱15例。觀察組中男37例，女26例；年齡2～8歲，平均(4.81±0.55)歲；痙攣型雙癱49例，痙攣型四肢癱14例。兩組SCP患兒在性別、年齡和臨床分型方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 經(jīng)臨床癥狀與體征檢查，符合《小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型》[3]中關(guān)于SCP的診斷及分型標準。

1.3 納入標準 (1)符合SCP的診斷標準；(2)年齡2～8歲；(3)臨床分型為痙攣型雙癱或痙攣型四肢癱；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案、批準；(5)經(jīng)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)手術(shù)史患兒；(2)感覺功能障礙患兒；(3)認知障礙患兒；(4)先天性發(fā)育畸形患兒；(5)極度衰弱患兒；(6)嚴重感染患兒；(7)近30 d內(nèi)有癲癇發(fā)作病史患兒；(8)轉(zhuǎn)院和脫落病例。

1.5 方法 兩組SCP患兒均在康復醫(yī)師和治療師指導下開展訓練，按照康復患兒要求開展入院評估、月評估和終末評估，根據(jù)評估結(jié)果和患兒耐受程度，調(diào)整訓練頻次和訓練時間。所有患兒連續(xù)訓練3個月后，對比兩組患兒訓練前后足部肌張力、運動功能及平衡能力。

對照組患兒給予核心肌群穩(wěn)定性訓練：(1)腹部肌肉力量訓練：患兒保持平臥仰臥體位，頭部、脊柱與雙下肢保持在平行線上，雙上肢在身體兩側(cè)，屈膝位，雙腳平放，雙下肢保持并攏，然后鼓勵患兒在保持雙下肢姿勢不變的前提下，盡力將頭部前屈，協(xié)助患兒雙手摸膝，維持3～5 s，每組10次，每日2～3組；在該體位狀態(tài)下，鼓勵患兒頭部和雙腳位置不變，讓臀部抬高離開治療床，保持橋狀狀態(tài)3～5 s，并在最高位搖擺骨盆，每組10次，每日2～3組。(2)上下肢肌力訓練：以患兒雙手和雙膝為重力支撐點，保持膝關(guān)節(jié)和臀部處于垂直狀態(tài)，彎曲膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，腹部與雙手之間距離同寬，每組10次，每日3～5組。(3)髖關(guān)節(jié)功能訓練：患兒去側(cè)臥位，上側(cè)上肢順脊柱方向放在身體外側(cè)，下肢緩慢抬起至最大角度，每組10次，每日3組；結(jié)束后，變換對側(cè)側(cè)臥體位訓練。(4)交替半跪訓練：患兒取跪位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，保持髖關(guān)節(jié)外伸，雙手下垂，鼓勵患兒從一側(cè)足前伸放平，髖部和膝關(guān)節(jié)屈曲90°，然后恢復原位，交替雙下肢訓練，每組10次，每日5～10組。

觀察組患兒增加引導式教育，通過面對面授課、視頻教學和圖文畫冊等形式，教育患兒家屬和患兒，每周1次，每節(jié)課30～40 min。在康復訓練結(jié)束后，分解訓練動作，引導患兒及家屬日常活動中，如何穩(wěn)定訓練效果，包括運動訓練、語言訓練、智力開發(fā)和手腕訓練等教育，根據(jù)患兒耐受程度和能力，適當調(diào)整訓練內(nèi)容和強度。(1)運動訓練：家屬可以將玩具和漫畫放在距離患兒1 m左右的位置，鼓勵患兒主動抓取自己喜歡的玩具或漫畫，提高患兒主動運動意識，能力較好患兒可以協(xié)助訓練下蹲或踮腳抓物訓練等；(2)語言訓練：采用視頻媒體播放患兒喜歡的動畫片，利用播放與暫停的操作模式，引導患兒采用語言重復動畫內(nèi)的詞匯或單詞，也可采用實物創(chuàng)造游戲環(huán)境，提高語言訓練效果；(3)智力開發(fā)：將多個患兒放在治療室，在家屬的照護下完成簡單的互動游戲，提高患兒的認知能力和社交能力，促進患兒盡快融入小伙伴的團體；(4)手腕訓練：鼓勵患兒通過積木、拼圖等小游戲，提高上肢和腕部的控制能力。

1.6 觀察指標 (1)足背屈角：兩組SCP患兒訓練前后足背屈角度數(shù)采用關(guān)節(jié)量角器法測量，由3位康復治療師分別測量1次，取平均值。(2)精細運動功能：采用Peabody精細運動功能發(fā)育量表[4]評價患兒抓握及視覺-運動整合評分，分數(shù)越低提示功能恢復差或越弱。(3)平衡能力：采用Berg平衡量表[5]評價SCP患兒的平衡功能，分數(shù)越高提示患兒平衡能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組SCP患兒治療前后足背屈角比較 見表1。

表1 兩組SCP患兒治療前后足背屈角比較

表1結(jié)果表明，治療前兩組SCP患兒足背屈角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組SCP患兒足背屈角均低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組SCP患兒足背屈角低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組SCP患兒治療前后精細運動功能和平衡能力比較 見表2。

表2 兩組SCP患兒治療前后精細運動功能和平衡能力比較分)

表2結(jié)果表明，治療前兩組SCP患兒精細運動功能和平衡能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組SCP患兒精細運動功能和平衡能力評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后觀察組SCP患兒精細運動功能和平衡能力評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

SCP的發(fā)病原因相對復雜，可能與產(chǎn)前腦組織發(fā)育不良、產(chǎn)時異常擠壓腦組織或產(chǎn)后錐體束系統(tǒng)受損等關(guān)系密切，上肢表現(xiàn)為屈肌肌張力異常增高，腕肘關(guān)節(jié)屈曲，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收或手指呈握拳狀等特征，下肢以伸肌肌張力增高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋不足或踝關(guān)節(jié)跖曲等特征。常規(guī)動態(tài)Bobath球訓練或Rood訓練等伸肌發(fā)育療法可以改善異常姿勢，但在訓練過程中，對核心肌群的訓練能力重視不足，表現(xiàn)為患兒有不同程度的運動能力，肌張力改善明顯，但平衡能力和站立位控制能力不足，尤其對于智力發(fā)育不完善患兒，訓練結(jié)束后，如果患兒家屬沒有進行科學的引導式教育，無法在日常生活中保持康復訓練效果。因此，強化SCP患兒核心肌群訓練，結(jié)合引導式教育，在穩(wěn)定訓練結(jié)束后康復效果，促進患兒早期提高自主生活能力方面具有重要意義。

核心肌群穩(wěn)定性訓練的重點在“穩(wěn)定性支點訓練”，通過控制手腕功能、骨盆功能、髖關(guān)節(jié)功能和軀干核心肌群，達到提高SCP患兒肢體運動和重心平衡控制的目的[6-7]。在訓練過程中，交替半跪訓練、上下肢肌力訓練能夠改善SCP患兒膝關(guān)節(jié)和臀部的活動能力，配合腹部肌力訓練和髖關(guān)節(jié)控制訓練，提高患兒運動能力[8]。本研究兩組SCP患兒治療后足背屈角均低于治療前，且觀察組SCP患兒治療后足背屈角低于對照組，表明觀察組能夠顯著改善足底肌張力。引導式教育能夠強化康復訓練在日常生活中的應(yīng)用能力，提高患兒及其家屬對訓練的配合程度，家屬通過將玩具和漫畫放在距離患兒1 m左右的位置等環(huán)境設(shè)定，以及簡單的互動游戲，能夠提高患兒主動抓取實物，提高患兒下蹲或踮腳抓物訓練能力，從而提高患兒運動能力。

腹部肌肉力量訓練能夠強化腹部肌群的控制能力，維持脊柱穩(wěn)定，上下肢肌力訓練以手腕功能和雙膝為重力支撐點開展訓練，調(diào)動手腕神經(jīng)與肌肉控制能力，提高精細化運動功能的控制能力，抓握及視覺-運動整合評分是評價患兒精細運動功能常用指標，而平衡能力是評價核心肌群穩(wěn)定性訓練的重要依據(jù)[9]。本研究兩組SCP患兒治療后精細運動功能和平衡能力評分均高于治療前，且觀察組SCP患兒治療后精細運動功能和平衡能力評分高于對照組，表明引導式教育結(jié)合核心肌群穩(wěn)定性訓練能夠提高SCP患兒精細化運動，強化患兒的平衡能力。引導式教育模式下，通過視頻媒體播放動畫片和簡單的互動游戲等措施，提高患兒的語言溝通能力、認知能力和社交能力，促進患兒盡快融入小伙伴的團體；患兒通過積木、拼圖等小游戲，提高上肢和腕部等精細動作的控制能力。髖關(guān)節(jié)功能訓練可協(xié)調(diào)并控制上下肢肌肉，傳遞和調(diào)動全身肌群達到最佳平衡狀態(tài)，與孫艷萍等[10]研究結(jié)果基本一致。而引導式教育可以提高患兒精細動作的控制能力，穩(wěn)定核心肌群訓練效果，提高患兒的精細運動功能能力，從而最大程度促使患兒融入日常生活[11]。

綜上所述，核心肌群穩(wěn)定性訓練能夠糾正SCP患兒異常姿勢和肌張力，提高四肢運動能力和平衡能力，結(jié)合引導式教育可提高患兒家屬對康復訓練的認識程度，提高SCP患兒的精細運動能力，在促進患兒早日融入社會具有較高價值。由于本研究樣本不足，在臨床分型中僅選擇痙攣型雙癱和痙攣型四肢癱作為研究對象，且觀察周期和觀察指標相對不足，因此，在SCP患兒其他分型方面是否具有推廣價值，尚需臨床繼續(xù)探討。