改良藍(lán)光燈聯(lián)合中藥煮散劑灌腸治療濕熱蘊蒸型胎黃的優(yōu)勢探討

張倩，張美芳，劉曉娜，尹志芳，謝萍萍，孟圓

胎黃，即新生兒皮膚鞏膜發(fā)黃。中醫(yī)范疇“胎黃”“胎疸”即西醫(yī)范圍的新生兒高膽紅素血癥，為新生兒常疾病。導(dǎo)致胎黃的原因是由于出生后肺循環(huán)建立，多余的紅細(xì)胞破壞增多，或者感染、饑餓低血糖等，肝臟清除膽紅素能力尚有不足，加上新生兒出生后母乳少，吃得相對不足，大便少，經(jīng)腸道排泄膽紅素少，腸肝循環(huán)增加，從而導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)胎黃。足月新生兒有50%～70%的發(fā)病率，早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高達(dá)80%[1-2]。部分過高的未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病(核黃疸)，并不罕見[3]。嚴(yán)重的胎黃可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如聽覺功能障礙，甚至造成死亡[4]。胎黃的干預(yù)目的是預(yù)防重度胎黃和核黃疸的發(fā)生。西醫(yī)的常規(guī)治療包括藍(lán)光箱光療、藥物治療等，但是需要母嬰分離，醫(yī)療費用高、護(hù)理不便等弊端。為尋找護(hù)理方便、簡單、有效的方式，本文應(yīng)用改良藍(lán)光燈光療配合中藥煮散劑灌腸的治療方法，用于胎黃中醫(yī)證型濕熱蘊蒸型，效果明顯，無副作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年9月至2020年2月邯鄲開發(fā)區(qū)左岸楓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共收治新生兒病理性黃疸(濕熱蘊蒸型)患兒120例，按隨機(jī)排列表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男31例，女29例；胎齡36～40周，平均(37.9±1.8)周；出生體質(zhì)量2 799～3 623 g，平均(3 211±412)g；入院日齡2.3～6.5 d，平均(4.4±2.1)d；治療前膽紅素水平259.2～333.4 μmol/L，平均(296.2±37.2)μmol/L；原因不明的32例，ABO溶血引起4例，母乳性黃疸24例。對照組中男28例，女32例；胎齡36～40周，平均(38.1±1.8)周；出生體質(zhì)量2 821～3 627 g，平均(3 224±403)g；入院日齡2～7 d，平均(4.3±1.9)d；治療前膽紅素水平255.9～329.3 μmol/L，平均(292.7±36.8)μmol/L；原因不明的30例，ABO溶血引起3例，母乳性黃疸27例。兩組患兒膽紅素均以未結(jié)合膽紅素為主，在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、入院日齡、治療前膽紅素、病因方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用新生兒學(xué)》中新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 濕熱蘊蒸型胎黃：面目皮膚發(fā)黃，色澤鮮明如橘，小便黃赤，不欲吮乳，哭鬧不安，哭聲響亮，口渴唇干，或有發(fā)熱，腹脹，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，指紋紫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合新生兒病理性黃疸的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)日齡2～7 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)Crigler-Najjar綜合征；(2)新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖等引起的高結(jié)合膽紅素；(3)混合性高膽紅素血癥；(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾?。?5)合并感染者；(6)早產(chǎn)兒和低體重兒。

1.5 治療方法 對照組予單面黃疸治療箱治療，常規(guī)護(hù)理，戴眼罩，2 h變換一次體位，口服茵梔黃口服液，每次3 mL，每日3次；觀察組予改良藍(lán)光燈箱治療，不帶眼罩，除外陰遮擋外其余部位盡量暴露于藍(lán)光燈下，每日間斷照射6～10 h。兩組均每兩小時變換一次體位照射，每6小時均采用JH20-1B型經(jīng)皮黃疸儀(南京理工大學(xué)科技咨詢開發(fā)公司)測膽紅素水平1次，動態(tài)觀察黃疸變化情況，分別取新生兒前額正中、胸部上部為測定點，每部位測3次，最終取前額及前胸的平均值[6]，觀察每天前額及前胸總膽紅素的下降情況。通常一個單位的黃疸指數(shù)相當(dāng)于血清膽紅素濃度17 μmol/L，比較兩組患兒膽紅素水平下降情況。改良藍(lán)光燈箱制作：用4個50 cm高支架做成藍(lán)光燈架，并安裝40 cm×60 cm白色木板作為藍(lán)光箱頂，于藍(lán)光箱頂安裝4根燈管(寧波戴維醫(yī)用藍(lán)光箱專用醫(yī)用藍(lán)管YZ20BT132，40 W)，每兩根串聯(lián)，保持燈管距離患兒皮膚約35 cm，治療時根據(jù)季節(jié)和室溫在藍(lán)光燈箱上加蓋黑色不透光床單或棉被，以保持藍(lán)光箱內(nèi)溫度30 ℃左右。頭面部暴露于床單或棉被以外，不戴眼罩。自擬中藥以“茵陳、黃芩、黃連、黃柏、梔子”為主方，胎便排出延遲或黏稠的加大黃1 g，尿黃尿少加澤瀉、車前草各1 g，腹瀉加白術(shù)3 g，蒼術(shù)2 g。結(jié)合各個新生兒自身病情進(jìn)行加減配伍，中藥煎煮具體操作如下：將中藥打成粉狀制成煮散劑，采用不銹鋼小鍋，用水淹沒藥末即可，涼水泡5 min后，直接放置火或電子爐上煎煮，煮開后改為小火，約煎煮5 min，過濾藥渣留取中藥液即可；去渣取汁5～10 mL保留灌腸，每日2次。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后膽紅素水平比較 兩組在治療3、5 d后血清膽紅素下降值比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒治療副作用比較 見表2。

表2 兩組患兒治療副作用比較(n)

表2結(jié)果表明，運用改良藍(lán)光燈聯(lián)合中藥煮散劑灌腸在新生兒濕熱蘊蒸型胎黃，患兒出現(xiàn)結(jié)膜炎、腹瀉、哭鬧及母乳不足等的副作用人數(shù)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

對于胎黃的治療，西醫(yī)認(rèn)為光療的作用機(jī)制是讓脂溶性的膽紅素通過迅速光氧化和光致異構(gòu)退化，而成為溶于水的化合物，經(jīng)膽汁排泄到腸道或從尿中排出，從而使血清膽紅素水平降低[7-9]。有報道藍(lán)光照射治療新生兒黃疸加以茵梔黃顆粒的輔助能夠更快更好地治療新生兒病理性黃疸[10]。茵梔黃口服液和益生菌均可加速藍(lán)光治療患兒的膽紅素消退,兩者聯(lián)合可使光療患兒血清膽紅素較快下降,減少換血治療的概率,并可減少副反應(yīng)發(fā)生率[11]。藍(lán)光燈箱需佩戴眼罩，易發(fā)生結(jié)膜炎，局部不適導(dǎo)致哭鬧煩躁，需專人護(hù)理，對護(hù)理人員要求高，護(hù)理成本高，醫(yī)療費用相對較高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；母嬰分離，造成母親心理障礙，影響乳汁分泌，不利于母乳喂養(yǎng)；藍(lán)光箱內(nèi)觀察新生兒口唇不易發(fā)現(xiàn)唇色變化，在一定程度上影響觀察患兒狀態(tài)。改良藍(lán)光燈箱體積小，便于攜帶，由于患兒頭部外露，可使新生兒在母親的注視下接受治療，減輕了母親的精神壓力，保證了母嬰同室及母乳喂養(yǎng)，同時有效減少了患兒哭鬧情況，有利于母嬰的身心健康，利于母嬰康復(fù)，避免藍(lán)光對患兒眼睛的損害，減少患兒因帶眼罩產(chǎn)生的不適感和結(jié)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。在不中斷藍(lán)光治療的前提下可隨時母乳喂養(yǎng)及喂水，能促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，并且能及時發(fā)現(xiàn)患兒嗆奶等情況，更加安全，可達(dá)到與傳統(tǒng)藍(lán)光燈箱治療高膽紅素血癥的同等效果。改良藍(lán)光燈箱簡單、安全、有效、便于護(hù)理，減少了母嬰分離。中醫(yī)理論則認(rèn)為黃疸的形成原因與濕邪、氣滯有關(guān)。如《金匱藥略·黃疸病脈證》云：“黃家所得，從濕得之”。由于濕邪不得泄越成為發(fā)黃的重要因素，濕邪既可從外感受，亦可自內(nèi)而生。亦云“諸病黃家，但利其小便”，《景岳全書》“清火邪，利小水，火清則溺自清，溺清則黃自退”，茵梔黃口服液成分主要為茵陳、梔子、黃芩、金銀花，功效清熱解毒，利濕退黃，其不良反應(yīng)為易并發(fā)腹瀉、嘔吐等，全國名中醫(yī)賈六金教授認(rèn)為，茵梔黃口服液存在祛邪有余，扶正不足，清熱有余，利濕不足，通便有余，利尿不足的缺點[12]。中藥煎煮劑成分主要為茵陳、黃芩、黃連、黃柏、梔子，可隨辨證靈活加減組成，配伍靈活，用量小，且副作用小，腹瀉等發(fā)生率降低。中藥灌腸療法屬于中醫(yī)內(nèi)病外治的治法之一，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下選配中藥或散劑煎煮并將藥液經(jīng)肛門灌入或滴入腸道內(nèi)的一種治療方法。臨床上常用的灌腸療法分為三類，即保留灌腸法、清潔灌腸法、直腸滴注法。中藥灌腸法起源較早，早在東漢末年張仲景所著的《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中即有記載，近年來，灌腸療法發(fā)展迅速，應(yīng)用于很多全身及局部疾病治療[13]。并且在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用中可以發(fā)現(xiàn)，中藥的合理應(yīng)用能明顯降低醫(yī)療費用，在費用成本方面具有一定優(yōu)勢，患兒家長更易接受。故綜合分析可知，改良藍(lán)光燈配合中藥煮散劑治療濕熱蘊蒸胎黃與傳統(tǒng)治療方法相比，療效相當(dāng)，優(yōu)勢為操作簡單，成本較低，副作用發(fā)生率低，安全程度更高。存在缺點為改良藍(lán)光燈燈箱內(nèi)非恒溫，溫度受遮蓋物薄厚影響，故需時刻觀察患兒體溫及手腳溫涼狀況。兩種方法綜合對比后可得，改良藍(lán)光燈聯(lián)合中藥煮散劑灌腸的方法憑其優(yōu)勢值得進(jìn)行推廣，尤其在基層優(yōu)勢更加顯著。