基于階段評估的系統(tǒng)性康復模式對神經(jīng)源性膀胱患者尿路感染及膀胱功能的影響

汪慧敏，徐皖江，葉李銀

(富陽區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科 ，浙江 杭州 311400)

神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生是源于控制排尿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(如脊髓神經(jīng))受到損傷，主要表現(xiàn)為膀胱尿道功能障礙癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。臨床針對神經(jīng)源性膀胱的治療方向為自主排尿功能重建，可采取的治療方式包括間歇性清潔導尿術、藥物治療及神經(jīng)再支配等，但是若采取間歇性清潔導尿術有較高風險引起尿路感染，多種治療方法均有治療時間長的局限性[2-3]。如何提高神經(jīng)源性膀胱的康復護理質量是臨床重點關注的課題，本研究對神經(jīng)源性膀胱患者實施基于階段評估的系統(tǒng)性康復模式，旨在為臨床提高神經(jīng)源性膀胱患者康復干預水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月—2019年6月接收的神經(jīng)源性膀胱患者42例，均知情同意，隨機數(shù)字表法分為2組，分別接受采取基于階段評估的系統(tǒng)性康復干預(觀察組)和常規(guī)干預(對照組)。觀察組中男13例，女8例；年齡25～67歲，平均(46.57±7.95)歲；頸脊髓損傷9例，馬尾損傷5例，腰脊髓損傷7例。對照組中男14例，女7例；年齡24～66歲，平均(46.85±8.27)歲；頸脊髓損傷8例，馬尾損傷6例，腰脊髓損傷7例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：①均符合神經(jīng)源性膀胱診斷標準[4]，ASIA分級B—D級。②均經(jīng)B超測定，膀胱殘余尿>100 mL。③無前列腺增生致尿潴留。④無前列腺腫瘤致尿潴留。排除標準：①患有其他嚴重惡性腫瘤。②認知功能障礙、意識不清。③嚴重心、腎功能異常。④雙腎、輸尿管結石。⑤泌尿系統(tǒng)結構異常。⑥無法支持隨訪者。

1.2 常規(guī)干預 包括護理人員口頭進行間歇性清潔導尿術的知識宣教、用藥宣教，幫助患者進行治療期間的各種檢查，輔以常規(guī)康復方案，根據(jù)《神經(jīng)源性膀胱護理指南》[5]進行系統(tǒng)康復干預方案制定，其中膀胱功能訓練包括盆底肌訓練(縮肛訓練，保持肛門持續(xù)或間斷收縮)、行為技巧訓練及意念排尿，密切監(jiān)測患者病情發(fā)展情況，其中健康宣教指導以口頭宣教為主，如口頭告知患者飲水計劃及其注意事項。

清潔導尿體位干預：女性常規(guī)坐位導尿，男性患者采用平臥、站立導尿。膀胱功能鍛煉：除常規(guī)盆底肌訓練還采取Valsava法(坐位、半坐位時屏氣增加腹壓50 cmH2O促使排尿)、Crede手法(坐位、半坐位時用拳頭由臍部深擠壓但不至恥骨，迫使排尿)治療，每天1次，每次持續(xù)15 min，持續(xù)1月。根據(jù)評估結果進行針對性干預，反射亢進是膀胱功能障礙的重要種類，針對此種患者需利用尋找“扳擊點”的方法進行針對性干預，通過誘導排尿促使患者膀胱功能恢復，每天1次，力度輕柔，頻率約100次/min，時間15～20 min，持續(xù)1月，充分發(fā)揮代償性排尿的優(yōu)勢，使患者出現(xiàn)反射性排尿。

1.3 輔以階段評估的系統(tǒng)性康復 每周評估1次。評估方法通過自制膀胱功能調查表，量表內容包括患者自我護理能力測定量表(the exercise of self-care agency scale，ESCA)、每次尿失禁量、功能性獨立評價量表(functional independent measures，F(xiàn)IM)、藥物服用情況、有無并發(fā)癥發(fā)生、每日排尿次數(shù)、殘余尿量及膀胱容量。根據(jù)調查情況及功能性獨立評價量表進行膀胱康復階段評估，在對照組康復方案的基礎上根據(jù)每周評估結果調整膀胱功能鍛煉強度，完善康復方案。在第1月內若尿潴留等癥狀改善則反饋給醫(yī)師調整M受體阻斷劑治療方案。若患者1月后膀胱功能恢復至功能性獨立評價分數(shù)5分以上，則將評估頻率調整為每月1次，每月通知患者復診檢查進行膀胱功能評估。

在康復干預第1周，患者多處于神經(jīng)功能急性期，此階段以深化健康宣教力度為主。將膀胱功能康復訓練流程制作為圖表，幫助患者加深認知，同時制作清潔導尿流程圖和微視頻，避免認知程度及文化程度低的患者不了解系統(tǒng)性康復方案，幫助患者完成功能性獨立評價調查及膀胱功能調查表，進行膀胱功能的綜合評估。

常規(guī)干預下患者依從性不高，研究人員聯(lián)合患者家屬監(jiān)督患者執(zhí)行飲水計劃，強化飲水計劃執(zhí)行力度?；颊咭后w攝入量限制在2 000 mL以內，并制作微視頻說明膀胱過度充盈對間歇導尿計劃的不良影響，及其導致尿路感染的風險性。

同時，加以手法按摩：針對患者百會、承山、三陰交、涌泉及中極穴進行點揉法按摩，每次15 min，力度輕柔，每周3次，持續(xù)1月。另外再優(yōu)化體位：女性患者可取半臥位在病床上進行間歇導尿，或取半坐位在坐廁上進行間歇導尿。男性患者可以采取坐在坐廁上進行間歇導尿干預，以此避免尿路感染。

1.4 觀察指標 記錄患者住院期間膀胱功能(包括留置尿管時間、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量)，評估入院7 d、入院1月后、入院2月后及出院前1周患者的膀胱控制能力和自護能力，記錄入院60 d內患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

膀胱控制功能[5]評估：采用功能性獨立評價量表(FIM)，滿分7分代表可完全自主控制膀胱，分級越低則膀胱功能越差?；颊咦宰o能力評估采用ESCA評分[6]量表：包括自我護理技能及自我概念等4 個項目，采用5 分制評分，分數(shù)越高自我護理能力越強。尿路感染診斷標準為尿液中白細胞>5個/高倍視野。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者膀胱功能及膀胱控制能力比較 住院期間，觀察組留置尿管時間、膀胱容量、最大排尿量、殘余尿量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。入院1周時，2組患者膀胱控制能力評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在住院1月、2月及出院前1周時，觀察組膀胱控制能力評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 患者膀胱控制能力評分

表1 住院期間2組患者膀胱功能對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況及2組ESCA評分比較 入院60 d內，對照組發(fā)生尿路感染、尿道損傷出血各1例，觀察組發(fā)生膀胱結石1例，2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.708，P=0.191)。干預后觀察組ESCA評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 患者ESCA評分情況分)

3 討論

神經(jīng)源性膀胱的治療及康復仍是醫(yī)學難題，其重點干預目標是保護上尿路功能，確保儲尿期及排尿期膀胱壓力在正常范圍內[7]。本次研究在神經(jīng)源性膀胱患者的護理中采用基于階段評估的系統(tǒng)性康復模式，結果顯示患者在干預1月、2月后的膀胱控制能力評分及膀胱功能指標顯著優(yōu)于接受常規(guī)護理的患者。分析原因，可能是：在常規(guī)鍛煉下輔以階段性評估可提升患者自控能力及康復質量。本次研究通過制作自制膀胱功能調查表，納入了ESCA評分及功能性獨立評價量表評分等諸多內容，以此對患者進行階段評估，正確引導神經(jīng)源性膀胱的康復干預方向，動態(tài)觀察系統(tǒng)性康復方案的效果，為剔除不適用方法提供依據(jù)，避免護理人員主觀觀察的局限性，降低不及時、不客觀的評估對康復質量的影響。此外，本次研究系統(tǒng)性康復干預方案采用了諸多膀胱功能訓練措施，輔以穴位推拿，均為膀胱功能的康復奠定了良好基礎[8]。

研究結果還顯示，觀察組患者的自護能力評分與對照組有明顯差異，這是因為觀察組采取了多元化健康宣教，通過將膀胱功能康復訓練流程制作為圖表并同時制作清潔導尿流程圖，幫助患者提高康復注意事項認知程度，避免了常規(guī)口頭宣教下的理解偏差，并且輔以階段性評估可幫助患者加深自我護理能力的認知，有助于提高患者的康復信心及自護能力，將替代護理轉變?yōu)樽晕易o理，調動患者的康復積極性，提高患者康復鍛煉依從性。

綜上所述，基于階段評估的系統(tǒng)性康復模式不僅能夠提高神經(jīng)源性膀胱患者康復質量，還有利于提高患者的自護能力，值得臨床推廣和廣泛應用。