老年腦梗死院內(nèi)肺部感染的臨床特點(diǎn)及感染相關(guān)危險因素分析

馬雪梅，李在望

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.無錫市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214023)

腦梗死是臨床常見腦血管疾病，發(fā)病率為9.4%～21.6%，且呈逐年上升趨勢[1]，具有發(fā)病快、病情重、預(yù)后差、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。老年腦梗死患者因機(jī)體防御功能和免疫力較差等原因易發(fā)生肺部感染，研究[3]證實(shí)，肺部感染不僅增加了腦梗死患者的治療周期，甚至?xí)w延發(fā)展引起器官功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等而危及患者生命安全。一項多中心大樣本的研究[4]表明，合并肺部感染的腦梗死患者病死率增加5.0%～14.0%。本研究觀察老年腦梗死伴肺部感染患者的臨床特點(diǎn)并分析感染的相關(guān)影響因素，以期為合理的臨床抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年6月無錫市人民醫(yī)院收治的146例老年腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)符合全國第四次腦血管病會議修訂標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于腦梗死診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MR或CT證實(shí)；(2)年齡均超過60歲；(3)患者資料完整，醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)同意本研究，患者知情簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)入院時已存在的感染性疾病者；(2)合并惡性腫瘤、心腎功能不全或其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；(3)精神異常，難以配合完成本研究者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受常規(guī)吸氧、補(bǔ)液等治療，糾正患者水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，保證患者氣道通暢。此外采用抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑(溶栓、抗栓、降壓、調(diào)脂、控制血糖、腦保護(hù))等治療以降低患者血液黏稠度等。

1.3 實(shí)驗室檢查 清晨采集肺部感染者的痰液進(jìn)行培養(yǎng)，微生物培養(yǎng)使用VITEK32全自動微生物分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)及配套細(xì)菌鑒定卡，結(jié)果參照全國臨床檢驗規(guī)范制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 調(diào)查方法 參照文獻(xiàn)[7]，統(tǒng)計所有可能與院內(nèi)感染有關(guān)的臨床資料，包括合并癥、侵入性操作、住院時間、肌力分級情況、腦梗死程度、既往肺部疾病史、球麻痹、家族史及意識功能障礙等。分析上述各項因素與患者發(fā)生院內(nèi)感染的關(guān)系。院內(nèi)感染參照國家衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，要求感染發(fā)生時間需為入院后48 h內(nèi)，之前無明確潛伏性感染或在原有基礎(chǔ)上發(fā)生其他位置的新感染等。依據(jù)臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果判斷腦梗死程度：經(jīng)CT或MRI檢查腦梗死部位單一，血栓面積小，臨床癥狀輕微，僅為注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等為輕度；腦梗死部位多發(fā)，血栓面積大，臨床癥狀明顯更重為中重度[9]。意識功能障礙判斷采用Glasgow昏迷量表評估，最高分為15分，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重，<15分即可認(rèn)定為意識功能障礙[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素 Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率及病原菌構(gòu)成 146例老年腦梗死患者中31例發(fā)生院內(nèi)肺部感染，感染率為21.2%。分離致病菌34株，病原菌種類主要為革蘭陰性菌(27株，79.4%)，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主；其次為革蘭陽性菌(5株，14.7%)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主；真菌較少(2株，5.9%)，為白色念珠菌。

2.2 主要病原菌耐藥情況 革蘭陰性菌中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均對氨芐西林、左氧氟沙星及環(huán)丙沙星耐藥性高，對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南較敏感，見表1。革蘭陽性菌及真菌病株較少未進(jìn)行統(tǒng)計。

表1 革蘭陰性菌耐藥情況

2.3 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的單因素分析 感染組和非感染組間合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、慢性心功能不全、球麻痹、意識功能障礙比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的單因素分析

表2(續(xù))

2.4 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的多因素 Logistic 回歸分析 以單因素分析結(jié)果為基礎(chǔ)，P<0.05的指標(biāo)合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、慢性心功能不全、球麻痹、意識功能障礙為自變量(無=0，有=1)，以是否發(fā)生院內(nèi)肺部感染為因變量(否=0，是=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病(OR=10.334)、侵入性操作(OR=9.137)、既往肺部疾病(OR=4.440)、球麻痹(OR=7.498)、意識功能障礙(OR=4.976)是老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年腦梗死患者院內(nèi)肺部感染的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

腦梗死患者一般需要接受復(fù)雜的治療方案及長期住院治療[11]，老年人群因肺部功能存在一定程度的下降、障礙，且部分老年患者存在慢性呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病，易發(fā)生院內(nèi)肺部感染[12-13]。本研究共觀察146例老年腦梗死患者，31例發(fā)生院內(nèi)肺部感染，感染率為21.2%，分離致病菌34株，病原菌種類主要為革蘭陰性菌(27株，79.4%)，以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。Lee等[14]認(rèn)為高血糖環(huán)境會促使肺炎克雷伯菌等快速繁殖，銅綠假單胞菌可黏附于肺上皮表面而對患者造成損害。本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌均對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感，提示臨床可有針對性地給予患者諸如頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南等革蘭陰性菌敏感抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

另外，本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、球麻痹、意識功能障礙是老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素。有研究[15-16]表明，合并糖尿病史是院內(nèi)感染發(fā)生的重要影響因素，血糖控制不佳者會明顯增加感染概率，糖尿病患者機(jī)體微循環(huán)運(yùn)行緩慢，高血糖患者有利于細(xì)菌的生長繁殖，使機(jī)體免疫功能降低，不利于機(jī)體損傷的恢復(fù)，易引發(fā)肺部感染。有研究[17]表明，侵入性操作可能對患者造成不同程度的損傷，特別是操作時間過長、操作繁雜時會明顯加大院內(nèi)感染發(fā)生的風(fēng)險，因此要求操作醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡可能縮短侵入性操作時間。有研究[18-19]表明，既往肺部疾病者的免疫力相對低下并缺乏完善的防御疾病能力，易引發(fā)肺部感染。意識障礙及球麻痹患者吞咽困難，呼吸道內(nèi)分泌物不能及時有效排出會增加其發(fā)生肺部感染的可能性，因此需保持該類患者呼吸道通暢以避免發(fā)生院內(nèi)肺部感染。

綜上，老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染率較高，病原菌以革蘭陰性菌為主，其中肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南敏感性高。合并糖尿病、侵入性操作、既往肺部疾病、球麻痹、意識功能障礙是老年腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險因素，積極做好相關(guān)預(yù)防工作以防疾病進(jìn)一步遷延發(fā)展。后續(xù)還需進(jìn)行多中心大樣本研究以進(jìn)一步驗證結(jié)果。