自然受孕三胎妊娠5例臨床分析并文獻復習

戚夢蕓 范波 梁鑫

【摘 要】目的：探討自然受孕三胎妊娠的母嬰結局。方法：回顧性分析近六年我院收治的5例自然受孕三胎妊娠的母嬰結局。結果：早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均為5/5;子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血3/5;合并癥發(fā)生率4/5;15個新生兒均為活產(chǎn)，出生后均送新生兒科住院治療，隨訪期間有3例新生兒發(fā)生壞死行小腸結腸炎，2例新生兒發(fā)生腦室出血，3例新生兒發(fā)生貧血，1例新生兒死亡。結論：自然受孕三胎妊娠較為罕見，其母兒結局較三胎以下的妊娠結局差。加強早期妊娠識別、做好孕期產(chǎn)檢對改善母嬰結局重大意義。

【關鍵詞】三胎妊娠 自然受孕 妊娠結局

【中圖分類號】R714.2【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

隨著生活水平的提高及輔助生殖技術的發(fā)展愈漸成熟，臨床上多胎妊娠越來越常見，其中以雙胎較為常見，而通過自然受孕的三胎妊娠則較少見。因此，對于臨床上的三胎妊娠如何進行產(chǎn)前篩查及診斷、監(jiān)護、終止孕周時機仍需進一步研究，本篇文章旨在通過分析我院近六年來收治的三胎妊娠的母嬰結局，來進一步補充自然受孕的三胎妊娠的臨床數(shù)據(jù)及研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年11月至2019年11月在我院住院分娩的5例三胎妊娠患者，年齡在22-30歲，平均年齡26歲;初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦1例;1例無妊娠合并癥及并發(fā)癥，1例合并亞臨床甲狀腺功能減退癥、中度貧血，1例于妊娠晚期發(fā)生早期心力衰竭，1例并發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病及胎膜早破，1例發(fā)生胎膜早破;分娩孕周33+3～35+1周，平均33.4周;5例患者家族中均無多胎妊娠家族史。均為自然受孕，超聲確診三胎妊娠，均拒絕行減胎數(shù)。

1.2 診斷

2例三絨毛膜三羊膜囊，2例雙絨毛膜三羊膜囊，均于停經(jīng)50+天確診B超確診，1例孕20+周B超提示三個胎盤;1例孕15周時確定三胎妊娠，未明確絨毛膜性;5例孕婦中晚孕期均于我院規(guī)律產(chǎn)檢。

1.3 臨床結局（如下圖）：

①術中行雙側子宮動脈結扎術。②術中行子宮B-Lynch縫合術。③術中經(jīng)宮體注射卡前列素氨丁三醇、靜推卡貝縮宮素后收縮好轉(zhuǎn)。

共圍產(chǎn)兒15名，1分鐘評分在8-10之間，平均9.4分，均帶氧送新生兒科，新生兒出生體重在1280～2120g，平均1758g;最小分娩孕周新生兒出生體重分別為1760g、1760g、1700g，最大分娩孕周新生兒出生體重分別為2120g、2050g、1690g;15例新生兒中最小體重分娩孕周為34+3周。

2 ? 結果

2.1 ? 我院自2014年11月至2019年11月分娩總數(shù)11253例，三胎妊娠發(fā)生率為0.00044，其早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率為100%;其中有4例發(fā)生妊娠并發(fā)癥，分別為胎膜早破、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病。

2.2 5例患者中，3例于剖宮產(chǎn)術中發(fā)生子宮收縮乏力，均行保守治療保留子宮;圍產(chǎn)期產(chǎn)婦恢復均較可。新生兒出生后均經(jīng)搶救存活后送新生兒科進一步治療，在近遠期電話隨訪中，其中3例發(fā)生新生兒壞死性小腸結腸炎，2例發(fā)生新生兒腦室出血，3例新生兒發(fā)生新生兒貧血，1例由家屬自行抱回后于2+月大時夭折，12例新生兒存活至今。

3 討論

有學者研究指出，多胎妊娠發(fā)生頻率為1/ 89n -1（n =胎兒數(shù)）[1]，較我院發(fā)生率低（我院為0.00044），這與我院年分娩量相對不高有關。隨著近年來輔助生殖技術、促排卵劑的應用及生活水平的提高，使得多胎妊娠尤其是三胎以上多胎妊娠的發(fā)生機會大大增加，這也相應的增加了許多問題。

3.1診斷

確定絨毛膜性對三胎妊娠進行產(chǎn)前診斷、治療以及妊娠結局的影響至關重要。因此，超聲是早期確診多胎妊娠最主要的檢查手段，能在早孕期確定宮內(nèi)胚囊個數(shù)及絨毛膜性。可以根據(jù)超聲在孕5-8周時宮內(nèi)孕囊個數(shù)，以及孕11-13+6周根據(jù)胎盤個數(shù)及雙胎峰征、羊膜囊性依據(jù)胎兒間有無隔膜回聲口幻盡早確定[2]。本篇報道中，有2例于中孕期才確定系三胎妊娠，已錯過最佳超聲診斷時間。

3.2 并發(fā)癥

多胎妊娠較單胎妊娠更易發(fā)生早產(chǎn)，且發(fā)生早產(chǎn)的時間往往是我們不能選擇的。有研究通過對116 例三胎妊娠進行分析得出三胎妊娠70. 7%在 33～36 周分娩[3];而更早的研究認為三胎的平均分娩孕周為 32 周[4];我國有學者對85例三胎妊娠進行分析發(fā)現(xiàn)三胎妊娠孕婦的平均分娩孕周為（33.8±2.4）周[5];另有對78 例三胎妊娠進行分析指出三胎妊娠平均分娩孕周為 （33.83±2.093） 周[6]。本文中5例三胎妊娠均發(fā)生早產(chǎn)，分娩孕周在33+3～35+1周，平均33.4周，與上述研究結果相近。早產(chǎn)兒的并發(fā)癥較多、圍產(chǎn)兒死亡率較單胎妊娠高，本文中15例早產(chǎn)兒中，最低出生體重1280g，分娩孕周為34+3周，該例三胎中出生體重最高為1870g，已發(fā)生選擇性胎兒生長受限。因此，建議三胎妊娠患者于高危妊娠門診定期產(chǎn)檢，超聲隨訪宮頸長度，對存在宮頸長度<20cm、呈進行性縮短的患者可預防性于有新生兒救治條件的醫(yī)院住院觀察，但目前尚未明確可減少早產(chǎn)的發(fā)生。

多胎妊娠較單胎更易發(fā)生如妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、妊娠期糖尿?。℅DM）、貧血等[7]并發(fā)癥，這些并發(fā)癥有會增加早產(chǎn)的幾率，故臨床上對有并發(fā)癥的三胎患者需嚴密隨訪，必要時住院治療。重視三胎妊娠的門診管理，盡早識別其高危因素，積極治療、控制并發(fā)癥，為延長三胎妊娠孕周、提高新生兒存活力、改善母兒結局提供重要幫助。

3.3 分娩方式

三胎妊娠因為子宮迅速及過度的增大，在陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等風險增加，另外，分娩過程中易發(fā)生胎頭碰撞、交鎖及第一胎娩出后，第二、三胎胎位異常等，從而繼發(fā)胎兒窘迫、臍帶脫垂、胎盤早剝等并發(fā)癥，因此，威廉姆斯產(chǎn)科學提出三胎及以上妊娠以剖宮產(chǎn)為宜。

4總結

自然受孕的三胎妊娠在臨床上較為罕見，加之各地區(qū)醫(yī)療水平不一，新生兒救治條件受限等因素，因此，確診為三胎妊娠后，建議轉(zhuǎn)至有母兒救治條件的醫(yī)療機構，對其進行高危妊娠的生活方式指導、完善其產(chǎn)前檢查，以及適時終止妊娠。對有高危因素的孕婦需盡早作出干預，不宜多胎妊娠者，可至行選擇性減胎術;早期識別和治療孕期并發(fā)癥，盡量延長孕周，改善母嬰結局。

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