透析相關(guān)性淀粉樣變,你了解多少?

◎文/攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)腎內(nèi)科 潘玉霞

透析相關(guān)性淀粉樣變是長期血液透析患者的常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。β2 微球蛋白是淀粉樣物質(zhì)的主要成分，由于在長期的透析過程中，β2 微球蛋白潴留在體內(nèi)，并沉積在消化道、骨骼、心臟等臟器周圍，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織、重要臟器的病變，從而在臨床上表現(xiàn)出淀粉樣骨關(guān)節(jié)病、破壞性脊柱關(guān)節(jié)病、囊性骨損害等癥狀。國外一項關(guān)于血液透析患者長期的隨診調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析患者出現(xiàn)透析相關(guān)性淀粉樣變的風(fēng)險隨患者年齡和透析時間增長而顯著增加，其中具有10年以上透析病程的患者發(fā)生淀粉樣變的概率高達(dá)50%。而采用腹膜透析患者發(fā)生淀粉樣變的概率相對較低，但也達(dá)到30%左右。

透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)病原因

目前，關(guān)于透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)病原因眾說紛紜。但是，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為與透析時無法徹底清除β2 微球蛋白，導(dǎo)致β2 微球蛋白潴留密切相關(guān)。國內(nèi)的一項關(guān)于β2 微球蛋白的分子實驗發(fā)現(xiàn)，β2 微球蛋白與組織代謝的糖基化產(chǎn)物具有高度親和力，且透析相關(guān)性淀粉樣變患者的病變組織能夠與β2 微球蛋白抗體特異性結(jié)合。若β2 微球蛋白與糖基化產(chǎn)物結(jié)合后，將誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞，并刺激其釋放白細(xì)胞介素等炎癥因子，出現(xiàn)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)、臟器組織出現(xiàn)炎癥和病理性改變。

透析相關(guān)性淀粉樣變的臨床表現(xiàn)

目前，透析相關(guān)淀粉樣變可分為三期：

Ⅰ期：初發(fā)的輕癥期以腕管綜合征、四肢多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主體（透析開始0～10 年）。

Ⅱ期：中等病期為腕管綜合征的復(fù)發(fā)，出現(xiàn)明顯的骨囊腫（透析5～18 年）。

Ⅲ期：重癥期不僅在手關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨囊腫，上腕骨骨頭、股骨頭也出現(xiàn)骨囊腫，發(fā)生病理性骨折，由于破壞性脊椎關(guān)節(jié)病而發(fā)生四肢麻痹、關(guān)節(jié)攣縮使日常生活能力明顯下降，消化道也可發(fā)生淀粉樣沉積(透析開始18 年以上)。

β2 微球蛋白淀粉樣變相關(guān)危險因素

1.年齡：開始透析的年齡越大，透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)病率越高。

2.透析時間：透析時間越長，透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)病率隨之增加。

3.血液凈化模式：有研究發(fā)現(xiàn)，使用高通量血液透析可將透析相關(guān)性淀粉樣變的進(jìn)展風(fēng)險降至0.424，而非在線血液透析濾過可降至0.104，在線血液透析濾過可降至0.007。

4.膜生物相容性：同為低通量透析膜，合成膜比補體容易激活的膜(銅仿膜、纖維素膜等)的透析相關(guān)性淀粉樣變的發(fā)生率為低。

5.透析液的組成和純度：使用超純透析液被認(rèn)為是減少淀粉樣變的重要因素。

6.其他：單核細(xì)胞趨化蛋白-1GG 基因型和載脂蛋白E 的等位基因也被認(rèn)為是發(fā)生透析相關(guān)性淀粉樣變的危險因素。

透析相關(guān)性淀粉樣變的治療與預(yù)防

對于淀粉樣關(guān)節(jié)病疼痛針對性使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥。一般多用短效、速效性的非類固醇性消炎藥，對胃腸道不良反應(yīng)比較少。為預(yù)防的目的可與潰瘍藥物、黏膜保護(hù)藥同用。腕管綜合征的治療可采用糖皮質(zhì)激素腕管內(nèi)注射、理療，可以暫時緩解癥狀。如有關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)液潴留等明顯的關(guān)節(jié)炎癥時，可進(jìn)行穿刺排液或經(jīng)關(guān)節(jié)鏡切除滑膜，有腕管綜合征合并拇指肌肉萎縮時，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行手術(shù)治療，無論何時均需慎用藥物。使用非類固醇性消炎藥使疼痛得以緩解后，可配合溫?zé)岑煼ǎ瑓f(xié)助進(jìn)行可動范圍訓(xùn)練，努力減輕關(guān)節(jié)攣縮。

此外，應(yīng)用高通量透析清除β2 微球蛋白，避免β2 微球蛋白在體內(nèi)潴留，及使用合格的反滲水及透析液，減少透析過程誘導(dǎo)β2微球蛋白產(chǎn)生增加。研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析較低通量透析顯著增加中分子物質(zhì)及β2 微球蛋白的清除，延遲透析相關(guān)性淀粉樣變發(fā)生。因此，選擇合適的血液透析模式，如高濾過性能膜的血液透析、血液濾過透析和血液濾過，也有助于緩解透析相關(guān)性淀粉樣變患者的臨床癥狀。