椎體移位行后路切開復(fù)位固定術(shù)后鉆頭斷裂、下腔靜脈破裂致失血性休克死亡案1例

【摘要】在法醫(yī)檢案（交通事故損傷）中椎體損傷發(fā)生率較高，隨著手術(shù)治療的增加，并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率也相繼升高。對(duì)椎體損傷術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥的防范、及早發(fā)現(xiàn)、原因和機(jī)制、治療方案及后續(xù)處理進(jìn)行研究與分析，其結(jié)果對(duì)于正確合理解決糾紛、準(zhǔn)確判斷責(zé)任（醫(yī)院對(duì)患者的診療行為有無過錯(cuò)及過錯(cuò)程度）、公平公正的處理案件至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療過錯(cuò);司法鑒定;交通事故;鉆頭斷裂;下腔靜脈破裂

【中圖分類號(hào)】R687.3? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.291

1? 案例介紹

1.1簡(jiǎn)要案情

2017年7月陳某因交通事故致椎體移位，臨床行后路切開復(fù)位固定術(shù)，術(shù)中患者血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡，2017年11月尸檢見下腔靜脈破裂，死因?yàn)槭а孕菘?。患者家屬認(rèn)為醫(yī)院診治行為存在過失，訴至法院。

1.2病歷摘要

2017年7月陳某主因車禍致右第6肋骨、左側(cè)第5-11肋骨骨折、L2-3椎體錯(cuò)位等，行后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)過程中患者血壓下降，搶救無效死亡。

1.3法醫(yī)學(xué)鑒定意見

某附屬醫(yī)院對(duì)患者的診療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)，該醫(yī)療過錯(cuò)行為與其損害后果（死亡）之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)參與度/原因力大小建議擬次要～同等作用為宜。

2? 討論

2.1關(guān)于診斷

醫(yī)方根據(jù)被鑒定人主訴、現(xiàn)病史、?？茩z查以及輔助檢查等初步診斷為低血容量休克、腰椎骨折脫位、脊髓損傷等，不違反診療常規(guī)。

另，脊柱脊髓損傷患者入院后除評(píng)估生命體征、體格檢查與輔助檢查等，進(jìn)入急診室后應(yīng)重新進(jìn)行脊髓損傷評(píng)估;常規(guī)拍攝全脊柱 X 線片、CT為宜。

2.2關(guān)于治療

2.2.1手術(shù)適應(yīng)證

脊柱脊髓損傷的手術(shù)適應(yīng)證包括：不能閉合復(fù)位或閉合復(fù)位困難，估計(jì)保守治療脊柱骨折不易愈合，或易繼發(fā)脊椎不穩(wěn)定和畸形;保守治療不能維持脊柱穩(wěn)定性;脊髓神經(jīng)存在壓迫等。據(jù)此分析，醫(yī)方選擇行“后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的治療方案不違反診療常規(guī)。

2.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

臨床救治一般原則為“先急后緩”、“先重后輕”。被鑒定人于2017年7月19日入院時(shí)雖已診斷腰椎骨折移位等，但生命體征尚未穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)遵循上述救治原則處置。因此，醫(yī)方在被鑒定人入院當(dāng)日作出“完善檢查，穩(wěn)定骨折及擇期手術(shù)”等的治療原則不違反診療常規(guī)。

L2以下屬于馬尾結(jié)構(gòu)，有腦脊液的緩沖作用，即使腰椎完全脫位，并不與神經(jīng)損傷成正比，預(yù)后相對(duì)較好。脊柱骨折合并不全性脊髓損傷者，以脊髓神經(jīng)減壓為主要目的，如果患者一般情況可以耐受手術(shù)，應(yīng)盡早手術(shù)，以便早期解除脊髓受壓;以穩(wěn)定脊柱為主要目的，手術(shù)應(yīng)在患者病情平穩(wěn)后進(jìn)行。

被鑒定人入院時(shí)查體示提睪反射、肛門反射存在，雙下肢肌力3-級(jí)，大小便無明顯異常等提示脊髓不全損傷。7月25日病歷記載生命體征已經(jīng)平穩(wěn)，雙下肢可活動(dòng)、大小便無異常提示脊髓功能，提示脊髓功能尚可時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)。醫(yī)方于8月4日行手術(shù)治療，其間隔時(shí)間稍有延長(zhǎng)。此間若存在其他影響手術(shù)的客觀因素包括被鑒定人經(jīng)濟(jì)方面等，醫(yī)方亦應(yīng)載明于病歷中，并充分告知盡早手術(shù)對(duì)于脊髓功能恢復(fù)好處。

2.2.3手術(shù)方式選擇

手術(shù)方式選擇有脊柱前路、后路、前后路聯(lián)合三種選擇方式。入路選擇取決于脊柱損傷特點(diǎn)、脊髓受壓迫部位及參考手術(shù)者臨床手術(shù)技能。對(duì)截癱患者，在保證脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，不宜固定過多的脊柱運(yùn)動(dòng)單元，保留胸腰段活動(dòng)范圍對(duì)癱瘓患者日常生活很重要[1-2]。醫(yī)方選擇后路手術(shù)不違反診療常規(guī)。

2.2.4脊柱手術(shù)主要并發(fā)癥

脊柱手術(shù)主要并發(fā)癥包括術(shù)后感染（切口、椎管內(nèi)、椎間盤等）、腦脊液漏、神經(jīng)/血管損傷加重、術(shù)后神經(jīng)粘連及疼痛、脊柱骨折畸形愈合或不愈合、術(shù)后脊椎不穩(wěn)定、內(nèi)固定物斷裂等。

關(guān)于斷裂鉆頭：骨科手術(shù)知情同意書“術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥”載明：手術(shù)器械折斷、彎曲、又不能取出而存于體內(nèi)。醫(yī)方在術(shù)后發(fā)現(xiàn)鉆頭斷裂于被鑒定人體內(nèi)時(shí)，應(yīng)告知患者斷裂的原因（如不可避免或鉆頭質(zhì)量問題等）同時(shí)釋明鉆頭存于體內(nèi)的利弊，并尊重被鑒定人或其家屬選擇是否二期取出或不取出的決定。

關(guān)于下腔靜脈損傷：尸檢結(jié)果支持下腔靜脈損傷。下腔靜脈由左、右髂總靜脈于第五腰椎體右側(cè)匯合而成，于腹膜后沿主動(dòng)脈腹段脊柱右前方上升，穿過橫膈腔靜脈孔至胸腔，注入右心房。下腔靜脈破裂是臨床危重癥，處理有一定難度，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診明確出血部位，采用手指腹壓住患者裂口，采用心耳鉗指下夾住受損的下腔靜脈壁，縫合和修補(bǔ);缺損處可采用自體靜脈補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)[3]。

本例尸檢見斷裂鉆頭位于L3椎體左側(cè)，從解剖部位分析，其不易傷及右側(cè)下腔靜脈，故不支持系斷裂鉆頭所致的可能性;尸檢示L2/3橫向并列移位重疊，X線片示向左移位，從解剖部位及成傷機(jī)制分析，亦不易傷及右側(cè)下腔靜脈;7月19日轉(zhuǎn)出記錄載明：安全轉(zhuǎn)運(yùn)，注意保護(hù)脊柱穩(wěn)定，不支持轉(zhuǎn)運(yùn)損害可能;臨床實(shí)踐中，電鉆鉆穿椎體或術(shù)中操作不當(dāng)可致大血管損傷，結(jié)合尸檢所見（橫紋肌、纖維軟骨、骨組織）以及血壓變化特點(diǎn)（如術(shù)前基本平穩(wěn)，術(shù)中驟降）等特點(diǎn)，考慮下腔靜脈損害與手術(shù)操作存在因果關(guān)系，且被鑒定人死因符合失血性休克。

2.2.5病歷書寫不規(guī)范

如病程記錄記載“意識(shí)不清”與“查體合作”矛盾;病程記錄中肌力、大小便情況等反映脊髓功能的臨床表現(xiàn)未予詳細(xì)描述;“?？撇轶w穩(wěn)定”表述不規(guī)范等;手術(shù)記錄內(nèi)容不完善等。

2.2.6患者自身特點(diǎn)

外傷性椎體完全脫位、椎體重疊，病情嚴(yán)重，該類損傷臨床很少見，臨床實(shí)踐治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少，客觀上存在一定的不確定性。7月26日病程記錄記載患者因拖欠費(fèi)用，影響輸液治療。有案例報(bào)道示腹部高能量損傷致下腔靜脈損傷的案例。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南-骨科分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：37-40.

[2]陳浩，曹天生.外傷性下腔靜脈破裂7例治療分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2012，18（14）：2052-2053.

[3]葉曉健，袁文 R 脊柱外科聚焦[M]R 北京： 人民軍醫(yī)出版社，2007：415-419.

作者簡(jiǎn)介：

葛睿（1991-），女，漢族， 內(nèi)蒙古巴彥淖爾市人，法醫(yī)學(xué)本科，任職于北京龍晟交通事故司法鑒定所司法鑒定人，研究方向：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理疑難案件研討與鑒定。