淺談腦卒中后深靜脈血栓

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.13.081

深靜脈血栓（DVT）是指血液中某些成分在深靜脈內(nèi)聚集凝結(jié)，形成血栓，阻礙正常的血液循環(huán)，并可能隨著血液回流造成栓塞性疾病。常發(fā)生于下肢，屬靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都與患者制動(dòng)狀態(tài)相關(guān)。腦卒中后患者因昏迷或偏癱而長(zhǎng)時(shí)間臥床，血流速度緩慢、靜脈血管內(nèi)壁損傷、血液高凝狀態(tài)是常見(jiàn)的致病危險(xiǎn)因素。血栓一旦形成，少數(shù)可自行消融或影響局部組織，大多會(huì)累及單個(gè)肢體的深靜脈干，若不能及時(shí)干預(yù)和處理，會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量;甚至并發(fā)肺栓塞危及生命。本病重在預(yù)防。

1形成原因

腦卒中患者病情危重，較長(zhǎng)時(shí)間處于昏迷狀態(tài)，或因患者肢體癱瘓，長(zhǎng)時(shí)間臥床，患者無(wú)法自主活動(dòng)，或主觀不愿主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肢體有未進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)性訓(xùn)練。加之患者年老體弱，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化或粥樣斑塊形成等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致血流緩慢瘀滯、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)從而形成靜脈血栓。

2臨床表現(xiàn)

一側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛。血栓形成早期可以沒(méi)有明顯癥狀，因此常容易被忽略。

3早期診斷

意義：早期診斷非常重要，因?yàn)殪o脈血栓在早期類似水泥，及早可以沖洗掉，若結(jié)成血凝塊就無(wú)法溶解。靜脈血栓在形成數(shù)十小時(shí)之后就開(kāi)始部分機(jī)化。機(jī)化的靜脈血栓也很難溶栓，手術(shù)取栓也不適合，由于機(jī)化的血栓緊粘在靜脈管壁上，強(qiáng)行取栓會(huì)導(dǎo)致靜脈壁損傷造成更大范圍的血栓形成。

措施：雖然早期深靜脈血栓形成沒(méi)有明顯的癥狀，但還是可以通過(guò)仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成。這是因?yàn)殪o脈血栓形成時(shí)周圍組織無(wú)菌性炎癥，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。一旦有懷疑深靜脈血栓形成，就盡早檢測(cè)血液D2聚體，靜脈血管彩超以明確診斷。

方法：血管彩超是確診深靜脈血栓最快最便捷的方法。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長(zhǎng)度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開(kāi)口的時(shí)候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說(shuō)，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過(guò)數(shù)天。

4治療方法

治療目的：主要是控制或緩解下肢靜脈血栓后遺癥的癥狀、促進(jìn)深靜脈管腔再通。

4.1抗凝治療

只要病人沒(méi)有出血傾向或凝血功能問(wèn)題，一般首選抗凝治療?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放緩解癥狀爭(zhēng)取條件。深靜脈血栓的規(guī)范治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，規(guī)范的抗凝治療要點(diǎn)：

（1）低分子肝素皮下注射先于華法林口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動(dòng)抗凝方案。

（2）等華法林起效并相對(duì)穩(wěn)定時(shí)再停用低分子肝素皮下注射。

（3）調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以TNR維持在2.0-3.0為最佳。

（4）抗凝治療的時(shí)間為3-6個(gè)月。

（5）每次調(diào)整華法林劑量后第三天再?gòu)?fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為宜，避免大減大增。

（6）影響華法林的因素較多，個(gè)體差異較大，盡量每?jī)芍軝z查INR。

（7）使用華法林的生產(chǎn)廠家不要輕易更變。

4.2注意事項(xiàng)

（1）以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

（2）抗凝藥物劑量和時(shí)間不足，導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。

（3）抗凝藥物劑量過(guò)大，或是過(guò)度采用溶栓藥物，造成出血。

4.3溶栓

“溶栓”是指藥物的機(jī)理，而非必然的治療效果。最新的國(guó)際ACCP血栓治療指南沒(méi)有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對(duì)機(jī)化的血栓無(wú)效;二是溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦出血;三是大量對(duì)比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開(kāi)展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還有待進(jìn)一步觀察。就目前的臨床結(jié)果來(lái)看，還是比較樂(lè)觀，但要嚴(yán)格掌握指證。

4.4手術(shù)

有出血傾向的深靜脈血栓病人，或病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療;這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。

DVT患者彩超發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈已經(jīng)完全再通，這時(shí)還必須做CT了解髂靜脈通暢情況。如果髂靜脈也排除閉塞狹窄，病人又有小腿潰瘍的情況下，則可以做下肢淺靜脈和交通支離斷手術(shù)。

4.5物理治療

壓力治療，下肢深靜脈壓力梯度變化是從上至下逐步增加的，而壓力治療就是通過(guò)消除這種壓力而達(dá)到治療目的。常用的壓力治療方法：（1）間歇性充氣泵壓迫治療;（2）帶壓力梯度的彈力襪。間歇性充氣泵壓迫治療的效果優(yōu)于彈力襪。

4.6藥物治療

輔助用藥，可以增加治療的效果。一般臨床采用的藥物有：愛(ài)脈朗、消脫止、邁之靈、中醫(yī)中藥等。其中以愛(ài)脈朗效果最好，服用最方便，價(jià)格最為便宜，為國(guó)際臨床指南推薦用藥。

5 結(jié)束語(yǔ)

下肢深靜脈血栓后遺癥病例最優(yōu)治療方案具有快速減輕水腫，預(yù)防下肢潰瘍，加快深靜脈血栓再通的優(yōu)點(diǎn)。具體為：（1）每天間歇性充氣泵壓迫治療兩次，每次15分鐘以上;（2）氣泵壓迫治療后穿戴壓力中級(jí)以上的彈力襪;（3）口服愛(ài)脈朗一天一次，每次兩片;（4）有急性血栓形成的病人需要使用肝素和華法林，行抗凝治療。每6個(gè)月復(fù)查深靜脈B超了解再通情況，一年后復(fù)查髂靜脈CT。

6 預(yù)防

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種嚴(yán)重的威脅生命的疾病。

VTE是可預(yù)防的。預(yù)防措施有：

（1）盡早肢體活動(dòng)鍛煉：患者取平臥位，被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，助動(dòng)訓(xùn)練或主動(dòng)訓(xùn)練，抬高患肢，定時(shí)翻身拍背。

（2）對(duì)患者四肢進(jìn)行空氣壓力波治療預(yù)防血栓形成，防止肢體腫脹疼痛。

（3）若已經(jīng)出現(xiàn)血栓嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力努掙，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

（4）給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食肥甘厚味之品，以免增加血液黏度，加重病情。

（5）每天測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。

（6）預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開(kāi)塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生。

（7）下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即搶救。

作者簡(jiǎn)介：

吳茂林（1982.10-），男，本科，犍為縣人民醫(yī)院，副主任醫(yī)師? 研究方向：腦卒中的全面康復(fù)。