怎么樣實(shí)現(xiàn)良好的靜脈麻醉管理

馬健清

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.13.073

相信很多人對(duì)麻醉都有所了解，這是因?yàn)椋樽碓诰戎尾』嫉倪^(guò)程中經(jīng)?？梢赃\(yùn)用到?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)給予麻醉的定義為，借助藥物或其他方法，使被麻醉的對(duì)象出現(xiàn)一種中樞神經(jīng)以及周?chē)窠?jīng)可逆性的功能遏制，而其主要的特點(diǎn)便在于，感覺(jué)尤其是痛覺(jué)的消失。而近著年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，麻醉學(xué)亦得到更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。

其中，靜脈麻醉則屬于麻醉學(xué)發(fā)展至今的一個(gè)重要成果。而靜脈麻醉則主要為發(fā)揮各個(gè)藥物的特點(diǎn)，繼而以此來(lái)達(dá)成麻醉平穩(wěn)、降低生理擾亂、蘇醒快、副作用少的應(yīng)用目的。從臨床的角度來(lái)看，靜脈麻醉本身有著無(wú)污染、誘導(dǎo)迅速、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、操作方便、能夠避免一些吸入藥毒性的特點(diǎn)。正是在這樣的情況下，靜脈麻醉亦得到了一定程度上的應(yīng)用。尤其是在一些時(shí)間短、鎮(zhèn)痛要求不高的手術(shù)中，靜脈鎮(zhèn)痛更是得以一展身手。

可見(jiàn)，靜脈麻醉作為麻醉學(xué)的組成部分，對(duì)于當(dāng)代醫(yī)療的發(fā)展來(lái)講，有著積極的意義。與此同時(shí)，靜脈麻醉的管理相較于其他麻醉而言，也較為困難一些。所以，如何實(shí)現(xiàn)良好的靜脈麻醉管理，業(yè)已成為目前的一個(gè)重大課題。那么，要怎么樣才能實(shí)現(xiàn)良好的靜脈麻醉管理？

1 患者體內(nèi)藥物濃度的問(wèn)題

若要實(shí)現(xiàn)良好的靜脈麻醉管理，一個(gè)最為基本的前提便是，麻醉師需要對(duì)TIVA的藥代動(dòng)力學(xué)有深入的了解。這是因?yàn)?，在洞悉藥代?dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，可以確保靜脈麻醉藥物的濃度，能夠維持在適宜的區(qū)間之中。在以上這個(gè)基礎(chǔ)得以建立之后，麻醉師應(yīng)留意麻醉誘導(dǎo)以及維持期，藥物的劑量以及其輸注的速率。通常的情況下，可以采取手動(dòng)給藥亦或是借助靶控輸注（TCI）泵。

TCI泵顧名思義，其所指的是一種基于藥代動(dòng)力學(xué)模型編程出的處理器。一般的時(shí)候，麻醉師在TCI泵輸入患者的特征如體重、年齡等之后，TCI泵便可以根據(jù)實(shí)際情況，來(lái)以此確定靜脈麻醉的初始劑量以及輸注速率，目前較為常見(jiàn)的為丙泊酚中的Schnider與Marsh模型。當(dāng)然，在進(jìn)行靜脈麻醉管理的過(guò)程中，除了可以用TCI泵進(jìn)行靜脈麻醉外，還可以嘗試應(yīng)用手動(dòng)輸注的方式。

在進(jìn)行手動(dòng)輸注的時(shí)候，需要注意的是固定輸送速率，其往往會(huì)導(dǎo)致藥物濃度下降、上升甚至不變，一些時(shí)候甚至?xí)斐伤幬镞^(guò)量或者劑量不足的情況發(fā)生。而在最開(kāi)始的時(shí)候，如果以固定的速率輸注丙泊酚，而沒(méi)有給予初始劑量，濃度上升的過(guò)程必然會(huì)緩慢。此外，如果未能給予一定的負(fù)荷劑量，而僅是靠固定的輸注速率給藥，則會(huì)導(dǎo)致藥物濃度不足的情況發(fā)生?？傊谶M(jìn)行手動(dòng)輸注的過(guò)程中，應(yīng)明確諸多麻醉細(xì)節(jié)，做好細(xì)節(jié)工作才能保證靜脈麻醉的切實(shí)有效。

2 幫助患者選擇適宜的靶藥濃度

就靜脈麻醉的實(shí)際情況來(lái)看，在誘導(dǎo)以及維持麻醉的過(guò)程中，校對(duì)患者的丙泊酚情況。尤其是要在達(dá)到藥物靶濃度的時(shí)候，患者應(yīng)達(dá)到意識(shí)消失以及刺激無(wú)反應(yīng)的狀態(tài)。這中間，適宜患者的靶藥濃度便開(kāi)始顯得尤為重要，因此，在進(jìn)行靜脈麻醉管理的過(guò)程中，麻醉師需藥注意幫助患者選擇適宜的靶藥物濃度。

首先是個(gè)體差異，一般的時(shí)候，患者需要的丙泊酚濃度存在著很大的差異，這樣的差異是基于個(gè)體差異造成的。對(duì)于這樣的情況，麻醉師可以嘗試觀察患者在麻醉誘導(dǎo)期的情況，之后在以此為基礎(chǔ)，推定患者所需要的藥物濃度。臨床實(shí)踐表明，相較于青壯年患者來(lái)講，老年患者所需要的藥物濃度要低一些，不過(guò)相同年齡的人群，用藥亦存在很大的不同，具體應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行界定。這里應(yīng)特別指出的是，ASA 3-5級(jí)的患者給藥需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@個(gè)界限內(nèi)的患者，所需藥物濃度可能相對(duì)較低，所以其較為容易在誘導(dǎo)過(guò)程以及誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓的情況。

其次，具體的靶藥濃度還應(yīng)依托于患者特征、預(yù)估手術(shù)刺激等來(lái)進(jìn)行確定。就實(shí)際情況來(lái)講，患者如果需要快速的麻醉誘導(dǎo)，那么就需要將丙泊酚的濃度控制在4～6μg·ml-1。換言之，焦慮、健碩的個(gè)體在最開(kāi)始的時(shí)候，需要的是較高的靶藥濃度，反之，年老虛弱的患者所需要的靶藥濃度則更低一些。這里需另外說(shuō)明的是，在進(jìn)行靶藥濃度具體推定的過(guò)程中，可以嘗試借助患者語(yǔ)音功能是否喪失以及刺激性運(yùn)動(dòng)喪失等進(jìn)行判斷。

最后，一些藥物使用的靜脈麻醉細(xì)節(jié)亦需要特別留意。在應(yīng)用阿片類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物、笑氣等的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致麻醉過(guò)程中丙泊酚濃度迅速降低。其中，阿片類(lèi)藥物能夠減少產(chǎn)生意識(shí)所需的丙泊酚劑量。同時(shí)，在給藥過(guò)程中，大量的輸注瑞芬太尼則會(huì)引起急性阿片耐受等問(wèn)題。所以，在進(jìn)行靜脈麻醉的過(guò)程中，需要特別注意麻醉藥物的應(yīng)用細(xì)節(jié)，避免其造成相互性的影響。此外還需說(shuō)明的是，阿片類(lèi)藥物本身會(huì)降低誘導(dǎo)麻醉藥的用藥量，這將增強(qiáng)患者血流動(dòng)力學(xué)上的穩(wěn)定性。對(duì)于一些心血管不穩(wěn)定的老年患者來(lái)講，較高濃度的阿片類(lèi)藥與低濃度丙泊酚麻醉，將保證麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)上的穩(wěn)定性。

總之，靜脈麻醉發(fā)展至今，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要性也開(kāi)始愈發(fā)突顯。正是在這樣的情況下，實(shí)現(xiàn)良好的靜脈麻醉管理，便成為了一個(gè)重中之重。因此，當(dāng)代麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)麻醉藥物的問(wèn)題進(jìn)行合理的把控，這將有助于靜脈麻醉的展開(kāi)，從而使實(shí)現(xiàn)良好的靜脈麻醉管理，繼而促進(jìn)麻醉學(xué)的發(fā)展。