肩胛上動脈走行異常1例

陳婷婷 張斌 湯明明 高攀 武晨龍

關(guān)鍵詞：肩胛上動脈;走行;臂叢;膈神經(jīng)

中圖分類號：R322? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.063

文章編號：1006-1959（2020）19-0190-02

胃癌（gastric cancer）是我國臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率較高，我國胃癌死亡病例約占全球胃癌死亡病例的40%。由于我國衛(wèi)生資源分配不均、居民健康意識較為薄弱，很大一部分比例的患者確診時已發(fā)展為胃癌中晚期，患者預(yù)后較差。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的重要生物學(xué)特征之一，因此，在手術(shù)時有必要對患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[1]。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌目前已得到公認(rèn)，腹腔鏡手術(shù)為早期胃癌的首選方式，在2010版的NCCN胃癌指南中確定了其在早期胃癌治療中的重要地位。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃技術(shù)也進(jìn)一步提高，手術(shù)適應(yīng)癥由早期胃癌擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌。為此，本研究對進(jìn)展期胃上部癌行腹腔鏡輔助手術(shù)與同期開腹手術(shù)進(jìn)行了對照研究，旨在探討腹腔鏡下胃上部癌的淋巴結(jié)清掃效果及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2015年5月～2018年12月贛州市人民醫(yī)院收治的44例進(jìn)展期胃上部癌患者作為研究對象。將行腹腔鏡下全胃根治術(shù)的26例設(shè)為腹腔鏡組，其中男14例，女12例，年齡45～76歲，平均年齡（60.32±15.24）歲，腫瘤大小1.5～6.5 cm，平均腫瘤大?。?.01±2.52）cm;將接受全胃根治性切除術(shù)的18例設(shè)為開腹組，其中男11例，女7例，年齡49～73歲，平均年齡（61.63±12.62）歲，腫瘤大小2.0～6.4 cm，平均腫瘤大?。?.21±2.24）cm。兩組性別、年齡、腫瘤大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查腫瘤位于胃體上部或胃底部;②術(shù)后病理診斷明確為胃部腺癌;③術(shù)前CT檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②中轉(zhuǎn)開腹。

1.3方法? 兩組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉，行全胃根治性切除術(shù);并按照日本胃癌協(xié)會《胃癌治療指南》進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[2]。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃方案：腹腔鏡操作孔采用5孔法，主刀先位于患者左側(cè)，手術(shù)按“第6組→第7，9和11p組→第8a，5和12a組→第1，3組→4a組→第10，11d組→第2組”順序清掃。從胰尾處進(jìn)入胰腺后間隙，顯露脾下葉和下極血管，于根部離斷胃網(wǎng)膜左血管和第1～2支胃短血管;沿脾下葉血管向脾血管干方向裸化，裸化并離斷胃后血管，繼續(xù)裸化脾中葉和上葉血管至脾上極附近，于根部離斷第2～4支胃短血管;裸化脾上極附近血管，離斷最后1支胃短血管，上提脾血管，在Gerota筋膜前方清掃脾血管后方的脂肪淋巴結(jié)組織。開腹淋巴結(jié)清掃方案：患者仰臥位，上腹部取15～20 cm切口進(jìn)行常規(guī)腹腔探查，確定腫瘤的位置、形態(tài)、大小等，按照日本胃癌協(xié)會《胃癌治療指南》進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，按“第4組→第14v組→第6組→第8a組→第5組→第12組→第7組→第3組→第1組→第11組→第10組→第4s組→第2組”順序清掃。胃周圍淋巴結(jié)清掃與腹腔鏡組一致。兩組手術(shù)后均隨診6～24個月，平均16個月，術(shù)后1年每3月隨訪復(fù)查1次，術(shù)后2年內(nèi)每半年隨訪復(fù)查1次，均行CEA、CA199、CT及胃鏡檢查。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、恢復(fù)進(jìn)食時間、肛門排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等資料，并對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析? 對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后，采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料使用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料使用（%）表示，行？字2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)和恢復(fù)情況比較? 兩組術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;腹腔鏡組手術(shù)時間、恢復(fù)進(jìn)食時間、肛門排氣時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組預(yù)后比較? 腹腔鏡組術(shù)后1年生存率為80.77%（21/26），低于開腹組的83.33%（15/18），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

胃癌在我國的發(fā)病率高，且大部分患者就診時已到進(jìn)展期，治療效果相對較差。有效、安全的淋巴結(jié)清掃對于胃癌的愈后有著關(guān)鍵的影響;進(jìn)展期胃上部癌因淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，范圍廣，涉及脾門部的淋巴結(jié)清掃難度大，在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃有更高的要求[3]。系統(tǒng)及規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃順序有助于提高腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的成功率。腹腔鏡手術(shù)切口小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)時間短，超聲刀具有良好的凝固作用，可減少清掃淋巴結(jié)過程中腫瘤細(xì)胞的脫落，因而在進(jìn)展期胃癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用[4]。

本研究中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年生存率等方面雖無明顯差異，但腹腔鏡組的手術(shù)時間明顯比開腹組更短，說明腹腔鏡可以減少對患者的創(chuàng)傷，通過徹底探查可精準(zhǔn)分辨較小的神經(jīng)、血管及筋膜等結(jié)構(gòu)狀況，大為提高淋巴結(jié)的清掃程度，同時避免對周邊組織的傷害，更具微創(chuàng)優(yōu)勢;恢復(fù)進(jìn)食時間、肛門排氣時間顯著優(yōu)于開腹組，提示腹腔鏡可有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且預(yù)后與開腹相似。

綜上所述，腹腔鏡輔助對進(jìn)展期胃上部癌淋巴結(jié)清掃與開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果相當(dāng)，但在臨床療效方面具有微創(chuàng)優(yōu)勢并且有利于患者術(shù)后恢復(fù)，可縮短治療時間，促進(jìn)患者康復(fù)，值得進(jìn)一步在臨床應(yīng)用研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉進(jìn)學(xué)，吳剛.開腹與腹腔鏡全胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療中上部進(jìn)展期胃癌近期效果比較[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（6）：45-46.

[2]日本胃癌學(xué)會.胃癌治療指南[M].第3版.東京：金源出版株式會社，2010：7-20.

[3]林琳，許慶文，徐飛鵬，等.腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃在中上部進(jìn)展期胃癌中的分子學(xué)療效及預(yù)后分析[J].癌癥進(jìn)展，2018，16（1）：77-80.

[4]武鋒，徐鈞，賈凱.完全腹腔鏡與開腹全胃D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期胃上部癌近期療效比較[J].腫瘤研究與臨床，2019，31（4）：237-240.

收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-23

編輯/肖婷婷