同伴支持對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用藥依從性及生活質(zhì)量的影響

高翠榮 孟巖 吉鵬 羅莉

[摘要] 目的 探討以微信平臺(tái)為核心的同伴支持對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用藥依從性及生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇2017年8月—2018年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，采用類實(shí)驗(yàn)研究方法，將其按照入院先后順序分為對(duì)照組（40例）和實(shí)驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)出院健康宣教和門診隨訪，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用院外6個(gè)月以微信平臺(tái)為核心的同伴支持干預(yù)。比較兩組出院后1、3、6個(gè)月的用藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分情況。 結(jié)果 整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組出院后1、3、6個(gè)月的用藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。提示同伴支持可以提高患者用藥依從性、增強(qiáng)自我效能和改善生活質(zhì)量。實(shí)驗(yàn)組出院6個(gè)月服藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分高于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月服藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分高于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;對(duì)照組出院6個(gè)月服藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分低于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月服藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分低于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;實(shí)驗(yàn)組在出院1、3、6個(gè)月服藥依從性、自我效能及生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。結(jié)論 運(yùn)用以微信平臺(tái)為核心的同伴支持干預(yù)，可以提高患者的用藥依從性、增強(qiáng)自我效能和改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;同伴支持;依從性;自我效能;生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（a）-0168-05

[Abstract] Objective To explore the effect of WeChat platform peer support on medication compliance and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Methods Patients with rheumatoid arthritis who were admitted to the Department of Rheumatology and Immunology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from August 2017 to June 2018 and who met the inclusion criteria were selected as study subjects， and they were divided into the control group （40 cases） and the experimental group （40 cases） according to the order of admission. The control group received routine health education after discharge and outpatient follow-up. On this basis， the experimental group adopted the peer support intervention with WeChat platform as the core for six months outside the hospital. The medication compliance， self-efficacy and life quality scores of the two groups at one， three and six months after discharge were compared. Results The overall analysis showed that there were statistically significant differences in medication compliance， self-efficacy， and quality of life between groups at one， three and six months after discharge （all P < 0.05）. It is suggested that peer support can improve patients′ medication compliance， self-efficacy and quality of life. The scores of medication compliance， self-efficacy and quality of life in the experimental group at six months after discharge were higher than those at one and three months after discharge， and those at three months after discharge were higher than those at one month after discharge， with statistically significant differences （all P < 0.05）. In the control group， scores of medication compliance， self-efficacy and quality of life at six months after discharge were lower than those at one and three months after discharge， and scores of medication compliance， self-efficacy and quality of life at three months after discharge were lower than those at one month after discharge， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The scores of medication compliance， self-efficacy and quality of life in the experimental group were higher than those in the control group at one， three and six months after discharge， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Peer support intervention based on WeChat platform can improve drug compliance， self-efficacy and quality of life of patients.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Peer support; Compliance; Self-efficacy; Quality of life

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、炎性滑膜炎為特征的自身免疫系統(tǒng)性疾病，患者需終身服藥[1-3]。在臨床實(shí)踐中，出院后的RA患者對(duì)免疫性疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停藥，導(dǎo)致其用藥依從性下降，致疾病反復(fù)發(fā)作[4-5]。不良的用藥依從性會(huì)延誤疾病最佳治療時(shí)期，不僅會(huì)加重患者的關(guān)節(jié)疼痛和破壞，且影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。同伴支持是與研究對(duì)象有相同疾病經(jīng)歷的同伴與研究對(duì)象在一起分享信息、生活方式、情感及行為技能，讓研究對(duì)象在同伴的督促與鼓勵(lì)下得到生理及心理支持鼓勵(lì)，最終提高生活質(zhì)量[8-9]。本研究對(duì)RA患者實(shí)施同伴支持干預(yù)，觀察其對(duì)提高患者的用藥依從性、增強(qiáng)自我效能和改善生活質(zhì)量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，采用類實(shí)驗(yàn)研究方法，將80例患者按照入院先后順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中2017年8月—2018年1月的40例患者為對(duì)照組，2018年2—6月的40例患者為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]且首次確診為RA患者;②年齡18～65歲;③小學(xué)及以上文化水平，生活完全自理;④自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎等其他疾病者;②認(rèn)知功能障礙者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

納入患者的治療方案均采用2015年歐洲風(fēng)濕病年會(huì)更新的最新指南[11]，在院內(nèi)給予相同的護(hù)理干預(yù)，癥狀控制后出院。其中對(duì)照組給以常規(guī)出院健康教育及門診隨訪，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)行院外為期6個(gè)月的同伴支持。具體措施如下：

1.2.1 同伴支持組長(zhǎng)的選拔及培訓(xùn)

（1）選拔：在住院患者中進(jìn)行選拔，與研究對(duì)象有相似的疾病經(jīng)歷，選擇高中及以上學(xué)歷能與醫(yī)護(hù)人員正確表達(dá)和溝通，具有較強(qiáng)責(zé)任心的同伴支持者。

（2）培訓(xùn)及考核：培訓(xùn)人員組成包括風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師、藥劑師、理療師、科室專科護(hù)士對(duì)同伴支持組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)安排在每周周一下午4點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)，時(shí)間約1 h，共4次課。培訓(xùn)內(nèi)容：①疾病知識(shí)宣教：講解有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的知識(shí)，防止感染、受冷、過(guò)度勞累等;②用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)按時(shí)、按量、堅(jiān)持長(zhǎng)期合理服藥的重要性和隨意停藥的危害;③功能鍛煉：急性期應(yīng)注意休息，緩解期進(jìn)行低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng);④日常生活指導(dǎo)：避免關(guān)節(jié)處于寒冷狀態(tài)，注重保護(hù)關(guān)節(jié)等。培訓(xùn)形式以PPT授課和角色扮演。培訓(xùn)結(jié)束后由科室的主治醫(yī)師和?？谱o(hù)士對(duì)同伴支持組長(zhǎng)進(jìn)行考核，通過(guò)面對(duì)面交流，最終確定4位同伴支持組長(zhǎng)。最終將40名研究對(duì)象分成4組，實(shí)驗(yàn)組的患者將以小組為單位進(jìn)行同伴支持干預(yù)。

1.2.2 同伴支持干預(yù)的開展? ①微信平臺(tái)建立：由風(fēng)濕免疫科?？谱o(hù)士進(jìn)行平臺(tái)維護(hù)，及時(shí)添加入組患者微信。群內(nèi)人員組成：包括4位同伴組長(zhǎng)、40例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為組員，群主為科室?？谱o(hù)士。②微信群互動(dòng)：由4位同伴支持組長(zhǎng)為主導(dǎo)，每?jī)芍茉谖⑿牌脚_(tái)上輪流講微課1次，講課時(shí)間控制在15 min左右，講課內(nèi)容為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病知識(shí)宣教、用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、日常生活指導(dǎo)，每位同伴支持組長(zhǎng)與組員建立自己的微信小組，確定每位組員都能參與，互動(dòng)交流，及時(shí)了解組員知識(shí)掌握情況。③定期進(jìn)行督促：由1名風(fēng)濕免疫科的?？谱o(hù)士與4位同伴組長(zhǎng)建立微信群，負(fù)責(zé)督促同伴組長(zhǎng)的講課及互動(dòng)情況，并每月為4位組長(zhǎng)加強(qiáng)培訓(xùn)1次，培訓(xùn)內(nèi)容同首次培訓(xùn)內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 用藥依從性? 采用Monsky用藥依從性量表（MMAS-8）測(cè)量RA患者用藥依從性[12]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.662：結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.638，分?jǐn)?shù)越高用藥依從性越好;其中<6分為依從性低，6～8分為依從性中等，>8分為依從性高。

1.3.2 自我效能? 自我效能量表共分為2個(gè)維度、6個(gè)條目：癥狀管理和疾病共性管理自我效能，6個(gè)條目的平均分反映出自我效能的水平，分?jǐn)?shù)越高自我效能水平越高。其中Cronbach′s α系數(shù)為0.96，重測(cè)信度為0.91[13]。

1.3.3 生活質(zhì)量? 采用Guillemin F等研制的《關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表簡(jiǎn)卷》[14]，該量表包括軀體、癥狀、影響、社會(huì)和工作5個(gè)維度。得分越高，生活質(zhì)量越好，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

1.4 資料收集

科室專科護(hù)士，通過(guò)微信平臺(tái)，于出院1、3、6個(gè)月定期推送以上量表及問(wèn)卷，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫，同伴支持組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)組員按照自己的實(shí)際情況進(jìn)行填寫、為確保問(wèn)卷的質(zhì)量，同伴支持組長(zhǎng)對(duì)組員填寫的問(wèn)卷進(jìn)行監(jiān)督。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性得分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。提示同伴支持可以提高患者用藥依從性。實(shí)驗(yàn)組出院6個(gè)月服藥依從性高于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月服藥依從性高于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;對(duì)照組出院6個(gè)月服藥依從性低于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月服藥依從性低于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;實(shí)驗(yàn)組在出院1、3、6個(gè)月服藥依從性得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者自我效能得分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。提示同伴支持可以提高患者的自我效能。實(shí)驗(yàn)組出院6個(gè)自我效能得分于高于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月自我效能得分高于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;對(duì)照組出院6個(gè)月自我效能得分低于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月自我效能低于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;實(shí)驗(yàn)組在出院1、3、6個(gè)月自我效能得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組出院后生活質(zhì)量評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示同伴支持可以提高患者生活質(zhì)量得。實(shí)驗(yàn)組出院6個(gè)月生活質(zhì)量得分高于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月生活質(zhì)量得分高于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;對(duì)照組出院6個(gè)月生活質(zhì)量得分低于出院1、3個(gè)月，且出院3個(gè)月生活質(zhì)量得分低于出院1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;實(shí)驗(yàn)組在出院1、3、6個(gè)月生活質(zhì)量得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 基于微信平臺(tái)為核心的同伴支持干預(yù)能提高患者用藥依從性

RA屬于自身免疫性疾病，該病病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作需要長(zhǎng)期服藥，出院回到家庭的患者在用藥指導(dǎo)上存在一定疑惑，隨著時(shí)間的推移，患者的用藥依從性可能下降[15]。本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在出院1、3、6個(gè)月服藥依從性逐步提高，而對(duì)照組的用藥依從性逐步降低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。可能與患者出院時(shí)由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，患者對(duì)自身疾病的高度重視，往往會(huì)按時(shí)按劑量服藥，隨著時(shí)間的推移，患者可能會(huì)出現(xiàn)服藥倦怠現(xiàn)象，或者因?yàn)榘Y狀的不斷好轉(zhuǎn)，而自行停藥，這樣患者的用藥依從性就會(huì)降低。而實(shí)驗(yàn)組的患者利用以微信平臺(tái)為基礎(chǔ)的同伴支持通過(guò)微信平臺(tái)約定時(shí)間進(jìn)行患者互動(dòng)、交流、答疑解惑，在微信平臺(tái)上定時(shí)進(jìn)行用藥服用提醒，幫助患者提高對(duì)按時(shí)按量服藥的認(rèn)知，進(jìn)而增強(qiáng)服藥信心，提高依從性。

3.2 基于微信平臺(tái)為核心的同伴支持干預(yù)能增強(qiáng)患者自我效能

患者出院后，想了解更多的與RA相關(guān)的知識(shí)，包括：用藥指導(dǎo)、功能鍛煉、疾病相關(guān)知識(shí)等。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己完成某一特定行為能力的自信心，進(jìn)而提高自我管理行為能力[16]。有研究顯示，患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)可改變其相關(guān)的不良生活方式，患者的自我效能水平越高，對(duì)堅(jiān)持健康行為的努力就越大[17-18]。通過(guò)6個(gè)月的干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組在不同時(shí)點(diǎn)的評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究提示，以微信平臺(tái)為核心的同伴支持對(duì)增強(qiáng)患者的自我效能是有效的。這可能與在微信平臺(tái)上同伴支持組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行支持的過(guò)程中，通過(guò)以自身的疾病經(jīng)歷和成功的案例來(lái)對(duì)患者進(jìn)行情感支持，使組員能夠正確認(rèn)識(shí)自己的疾病，從而引起疾病共鳴，最終增加組員自信心。

3.3 基于微信平臺(tái)為核心的同伴支持干預(yù)能改善患者生活質(zhì)量

多項(xiàng)研究[19-22]顯示，影響RA患者生活質(zhì)量的主要因素是疼痛、功能障礙、藥物不良反應(yīng)等，給患者的社會(huì)活動(dòng)等帶來(lái)不良影響，使患者無(wú)法回歸社會(huì)生活，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)6個(gè)月的同伴支持，實(shí)驗(yàn)組患者不同時(shí)點(diǎn)的生活質(zhì)量均在改善，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示同伴支持對(duì)改善患者生活質(zhì)量有積極影響。這可能與RA患者需要長(zhǎng)期、規(guī)律的服用改善癥狀和控制疾病的抗風(fēng)濕藥，同伴支持能夠提高患者的用藥依從性和增加患者的自信心[23]，通過(guò)建立微信平臺(tái)有利于加強(qiáng)患者之間的溝通與交流，同伴支持組長(zhǎng)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，提高患者的用藥依從性，加上同伴組長(zhǎng)的專業(yè)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的功能鍛煉，更有利于身體功能的康復(fù)，使患者早日回歸社會(huì)生活，從而提高患者出院后的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Fowzia I，Beatriz LC，Caroline JD，et al. Optimizing treatment with tumour necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis-a proof of principle and exploratory trial：is dose tapering practical in good responders？ [J]. Rheumatology （Oxford），2017，56（11）：2004-2014.

[2]? DeaneKD，Kristen D，Lindsay B. et al. Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis [J]. Best Pract Res Clin Rheumatol，2017，31（1）：13-18.

[3]? 鄭瑀心，李欣欣，鄭敏.通過(guò)分析銀屑病患者心理特征提高使用外用藥的依從性[J].中華皮膚科雜志，2018，51（10）：766-768.

[4]? 肖文，繩宇，朱宏偉，等.抗阻訓(xùn)練對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018， 34（3）：176-181.

[5]? Li L，Cui Y，Yin R，et al. Medication adherence has an impact on disease activity in rheumatoid arthritis：a systematic review and meta-analysis [J]. Patient Prefer Adherence，2017（11）：1343-1356.

[6]? 肖雪霞，李廣星.綜合護(hù)理干預(yù)改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者依從性的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（9）：1061-1063.

[7]? Curtis JR，Bykerk VP，Aassi M，et al. Adherence and persistence with methotrexate in rheumatoid arthritis：a systematic review [J]. Rheumatol，2016，43：1997-2009.

[8]? Dennis CL. Peer support within a health care context：a concept analysis [J]. Int J NursStud，2003，40（3）：321-332.

[9]? Goldstein KM，Zullig LL， Oddone EZ，et al. Under standing women veterans′ preferences for peer support interventions to promote heart healthy behaviors：A qualitative study [J]. Prev Med Rep，2018（10）：353-358.

[10]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（4）：265-270.