彩超聯(lián)合多切面對胎兒先天性心臟病的診斷價值

陳文娟 張茜

[摘要] 目的 研究彩超聯(lián)合多切面對胎兒先天性心臟病的診斷價值。方法 回顧性分析2017年6月～2019年3月在我院診治的82例疑似胎兒心臟異常孕婦的臨床資料，所有孕婦均接受彩超聯(lián)合多切面胎兒心臟檢查。隨訪至妊娠結(jié)束，以新生兒心臟檢查、死胎或引產(chǎn)胎兒尸解結(jié)果為“金標準”，評估彩超檢查與彩超聯(lián)合多切面檢查診斷胎兒先天性心臟病的敏感度、特異性和準確度。結(jié)果 根據(jù)“金標準”，確診胎兒先天性心臟病34例，其中彩超檢出27例，聯(lián)合診斷檢出32例。以新生兒心臟檢查、死胎或引產(chǎn)胎兒尸解結(jié)果作為“金標準”，彩超聯(lián)合多切面診斷的準確度（97.56%）高于彩超（87.80%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.754，P=0.016）;兩種檢查方法的敏感度和特異性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。彩超聯(lián)合多切面診斷不同類型胎兒先天性心臟病的漏診率與誤診率與彩超比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 彩超聯(lián)合多切面在胎兒先天性心臟病診斷方面的價值較高，可進一步提升診斷準確度，對提高新生兒健康水平、促進優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]胎兒先天性心臟病;彩超;多切面檢查;診斷;準確度

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0144-04

[Abstract] Objective To study the value of color Doppler ultrasound combined with multiple cutting in the diagnosis of fetal congenital heart disease. Methods The clinical data of 82 pregnant women with suspected fetal cardiac abnormalities from June 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. All pregnant women underwent color Doppler ultrasound with multiple cutting fetal heart examination. Follow-up to the end of pregnancy， using the results of neonatal cardiac examination， stillbirth， or autopsy of the induced fetus as the "gold standard"， the sensitivity， specificity， and accuracy of color Doppler ultrasound and color Doppler ultrasound combined multiple cutting examination in the diagnosis of fetal congenital heart disease were evaluated. Results According to the "gold standard"， 34 cases of fetal congenital heart disease were confirmed， of which 27 cases were detected by color Doppler ultrasound， and 32 cases were diagnosed by combined diagnosis. The "gold standard" was based on the results of neonatal cardiac examination， stillbirth， or autopsy of the induced fetus， the diagnostic accuracy of color Doppler ultrasound combined with multiple sections was 97.56%， which was higher than 87.80% of color Doppler ultrasound， and the difference was statistically significant （χ2=5.754， P=0.016）. There were no significant difference in the sensitivity and specificity of the two inspection methods （P>0.05）. There was no significant differences in missed diagnosis rate and misdiagnosis rate between color Doppler ultrasound and color Doppler ultrasound combined with multiple cutting in the diagnosis of different types of fetal congenital heart disease （P>0.05）. Conclusion The value of color Doppler ultrasound combined with multiple cutting in the diagnosis of fetal congenital heart disease is higher， which can further improve the diagnostic accuracy， and it is of great significance to improve the health of newborns and promote eugenics.

[Key words] Fetal congenital heart disease; Color Doppler ultrasound; Multiple cutting examination; Diagnosis; Accuracy

胎兒先天性心臟病是指胚胎發(fā)育時期心臟和大血管在發(fā)育過程中出現(xiàn)障礙，進而造成局部心臟解剖結(jié)構(gòu)異于正常胎兒，或是胎兒娩出后自動關(guān)閉通道未閉合的情況，屬于臨床常見的先天畸形，極易導致死胎、流產(chǎn)、新生兒死亡，幸存新生兒中少數(shù)室間隔缺損患兒雖然在5歲前有自愈機會，但大部分幸存患兒仍需接受手術(shù)治療，且約60%的先天性心臟病新生兒在1周歲前死亡，對患兒及其家庭均造成沉重的身心負擔，嚴重影響新生人口整體質(zhì)量，故產(chǎn)前胎兒心臟畸形篩查尤為重要[1-3]。超聲檢查是臨床先天性心臟病篩查較常用的檢測手段之一，近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，其在胎兒檢查方面可發(fā)揮的價值得以逐漸提升，檢測方法也呈多樣化發(fā)展[4-5]。彩超篩查胎兒先天性心臟病通常采用5切面法，所獲取的信息有限，增加檢查切面是否可提高檢出率值得探討。基于此，本研究采用彩超聯(lián)合多切面對胎兒先天性心臟病進行診斷，分析其診斷價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年6月～2019年3月在我院診治的82例疑似胎兒心臟異常孕婦的臨床資料，孕婦年齡23～41歲，平均（30.87±3.98）歲;檢查時孕齡17～28周，平均（23.12±2.05）周;初產(chǎn)婦47例，經(jīng)產(chǎn)婦35例;正常胎兒48例，先天性心臟病胎兒34例。納入標準：均接受彩超聯(lián)合多切面胎兒心臟檢查;單胎妊娠;于本院分娩后新生兒均接受心臟檢查（死胎、引產(chǎn)胎兒接受尸解）確診;臨床資料完整。排除標準：孕婦有乙醇、煙草、藥物依賴史;合并嚴重妊娠并發(fā)癥或其他嚴重疾病者;存在溝通理解障礙者。

1.2方法

1.2.1檢查方法? 所有孕婦均接受彩超聯(lián)合多切面胎兒心臟檢查，具體流程如下。選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～9 MHz，孕婦取側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查按照臨床規(guī)定流程有序進行，獲取胎兒位置、整體大致發(fā)育情況等信息。根據(jù)國際婦產(chǎn)科超聲學會（ISUOG）所發(fā)布的操作規(guī)范[6]，觀察胎兒心臟功能狀態(tài)、大小、位置和結(jié)構(gòu)，掌握各個心臟瓣膜功能狀態(tài)以及形態(tài)結(jié)構(gòu)，仔細檢查5個切面，分別為腹部橫切面、左右室流出道切面、四腔心切面、三血管氣管切面，記錄畸形類型與位置。然后采用多切面法，選擇性增加檢查以下切面（使總切面≥10個），分別為肺動脈分支切面、主動脈弓長軸切面、無名靜脈切面、大動脈短軸切面、動脈導管弓長軸切面、降主動脈上段冠狀切面、三血管切面、上下腔靜脈切面、氣管與支氣管冠狀切面等。

1.2.2干預方法? 經(jīng)檢查可確定存在明顯心臟異常的胎兒，征求孕婦及其家屬的意見是否繼續(xù)妊娠，終止妊娠后引產(chǎn)得到的胎兒應予以尸解，而繼續(xù)妊娠中途死亡的胎兒取出后同樣進行尸解，順利娩出的胎兒應及時予以心臟檢查確認心臟情況。

1.3觀察指標及評價指標

1.3.1超聲診斷胎兒先天性心臟病標準[7]? ①四腔心切面：各房室大小、形狀以及左右心不對稱;房室連接異常;室間隔回聲異常;房間隔回聲異常，“十字”交叉結(jié)構(gòu)顯示異常;室壁厚度與活動情況均異常;心臟室壁異常膨出;左房頂部有肺動脈切跡象;心腔內(nèi)有腫物;左房后方有異常血管。②左室與右室流出道切面：瓣膜啟閉運動異常;瓣膜回聲增厚增強;左、右室流出道狹窄或閉鎖;左室或右室流出道交叉;主動脈和肺動脈起源處異常;主動脈和肺動脈的內(nèi)徑比例異常;室間隔膜部和主動脈連續(xù)性異常，主動脈后壁與二尖瓣前葉纖維連接異常;心腔內(nèi)有腫物形成。③三血管切面/三血管氣管切面：肺動脈主干位置異常;主肺動脈與上腔靜脈以及主動脈的內(nèi)徑位置異常;氣管位置異常。

1.3.2敏感度、特異性和準確度? 以新生兒心臟檢查、死胎或引產(chǎn)胎兒尸解結(jié)果作為“金標準”，評估彩超檢查與彩超聯(lián)合多切面檢查診斷胎兒先天性心臟病的敏感度、特異性和準確度。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/（真陽性+假陰性+真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1超聲診斷結(jié)果

以新生兒心臟檢查、死胎或引產(chǎn)胎兒尸解結(jié)果作為“金標準”，彩超聯(lián)合多切面的診斷準確度（97.56%）高于彩超（87.80%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1～2）。

2.2不同胎兒先天性心臟病檢出情況

彩超聯(lián)合多切面的漏診率為5.88%（2/34），與彩超的20.59%（7/34）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;彩超聯(lián)合多切面的誤診率為0.00%（0/34），與彩超的8.82%（3/34）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

胎兒先天性心臟病發(fā)病率位居國內(nèi)出生缺陷疾病之首，目前國內(nèi)先天性心臟病患兒出生比例為8‰～12‰，每年約有12～20萬罹患此病的患兒出生。作為可對兒童健康和生命安全產(chǎn)生極大威脅的疾病，最有效的解決途徑是早發(fā)現(xiàn)、早干預，這有助于提高治愈率。對于胎兒階段已確定患有嚴重先天性心臟病的胎兒，可經(jīng)引產(chǎn)避免孕婦在妊娠期間腹中胎兒死亡，降低嚴重缺陷嬰兒出生率，提高新生兒質(zhì)量，有利于減輕胎兒出生后死亡對其家長造成的心理創(chuàng)傷[8]。因此，孕期胎兒檢查非常重要，而檢查方法的選擇直接影響診斷結(jié)果，對后續(xù)干預措施的制訂至關(guān)重要。

隨著彩超儀器分辨率的提升，胎兒心臟彩超在產(chǎn)前檢查中的應用也越來越頻繁，其為胎兒先天性心臟病的臨床診斷提供了較為充足的依據(jù)。國際婦產(chǎn)科超聲學會（ISUOG）指出，胎兒心臟檢查的最佳孕齡為18～22周，也有部分胎兒的心臟結(jié)構(gòu)需在孕22周后才可清晰顯示，或是在孕早期即可顯示，雖然大部分孕婦要求盡早確認胎兒情況，但通常在孕20～22周才可診斷，且此后無需復查。本研究所選取符合條件的孕婦共82例，孕齡范圍較指南范圍略大，而本研究中雖然彩超聯(lián)合多切面診斷的敏感度、特異性、準確度均較高，但仍存在漏診，2例漏診則是24～28周，分析其原因在于孕齡過大，胎兒心臟發(fā)育已基本完善，但此時心臟檢查易受胎盤及羊水等因素的影響，診斷準確性低下。此外，孕齡過小也應注意，單純彩超檢查胎兒心臟結(jié)果中存在3例誤診，均為孕齡過小導致。分析其原因為孕齡過小，母體腹中的胎兒心臟發(fā)育欠佳，彩超未能清晰顯示其心臟解剖結(jié)構(gòu)，易致誤診，且此時胎兒運動頻率高，定位檢查難度較大，故診斷準確度低下[9]。

本研究結(jié)果顯示，彩超聯(lián)合多切面的診斷準確度明顯高于彩超（P<0.05），彩超聯(lián)合多切面診斷不同類型胎兒先天性心臟病的漏診率與誤診率略低于彩超，提示彩超聯(lián)合多切面檢查在胎兒先天性心臟病診斷中的價值更高。分析其原因在于彩超聯(lián)合多切面可為胎兒先天性心臟病診斷提供更豐富的診斷信息，有助于提高診斷準確度。彩超是胎兒先天性心臟病診斷的重要手段，當胎兒主動脈弓出現(xiàn)嚴重縮窄時，二維超聲檢查三血管氣管切面并不能顯示主動脈弓的縮窄情況，而彩超可顯示縮窄主動脈弓以及其內(nèi)部血流情況[10]。劉淑軍等[11]的研究結(jié)果也證實心臟彩超對胎兒先天性心臟病的診斷價值。但當彩超難以顯示主動脈弓時，易被誤診為主動脈弓離斷，本研究彩超診斷結(jié)果中便有2例被誤診為主動弓離斷;而經(jīng)多切面中的降主動脈上段冠狀切面檢查可鑒別，正常胎兒主動脈弓及動脈導管與降主動脈構(gòu)成“Y”形結(jié)構(gòu)，此結(jié)構(gòu)消失便可診斷為主動脈弓離斷[12]。另一例單純彩超檢查誤診是被誤診為永存左上腔靜脈，為彩超異常征象導致。此外，彩超檢查胎兒先天性心臟病中最容易漏診的部位是右位主動脈弓，本研究單純彩超檢查中也存在1例，其原因為忽視了三血管氣管切面在氣管右側(cè)的特征，而增加多切面檢查可從其他切面發(fā)現(xiàn)異常[13]。若存在因肺動脈狹窄或是肺動脈閉鎖導致的肺動脈聲像不清，則可在多切面中的肺動脈分支切面上觀察到[14]。因此，在胎兒先天性心臟病檢查方面，多切面檢查可彌補常規(guī)彩超檢查的不足，進一步提高先天性心臟病檢出率。劉振華等[15]在胎兒的早期篩查中采用超聲多切面法，結(jié)果顯示，此法診斷準確率高達99.76%，敏感度為90.91%，特異性為99.87%，與本研究結(jié)果基本相符，進一步證實本研究結(jié)果的可靠性。顏幸燕等[16]的研究結(jié)果顯示，在常規(guī)胎兒心臟彩超檢查的基礎上結(jié)合多切面診斷，可為更多類型的胎兒先天性心臟病提供更豐富的診斷信息，同樣與本研究結(jié)果具有一致性。因此從整體角度來看，心臟彩超雖然是胎兒先天性心臟病診斷的有效手段，但為進一步提高診斷質(zhì)量，獲得孕婦、胎兒、家庭、社會多方面最佳結(jié)局，應結(jié)合多切面檢查，并在院內(nèi)、院外大力開展產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查相關(guān)知識普及活動，提高孕婦及其家庭成員意識，以進一步提升新生兒質(zhì)量。

綜上所述，彩超聯(lián)合多切面在胎兒先天性心臟病診斷方面的價值較高，可進一步提升診斷準確度，對提高于新生兒健康水平、促進優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

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（收稿日期：2019-12-02）