側(cè)臥位自發(fā)用力對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程與分娩結(jié)局的影響

柯瑩 黃仁英 肖文萍

[摘要]目的 研究側(cè)臥位自發(fā)用力對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程與分娩結(jié)局的影響。方法 選取2019年2月～2020年2月我院收治的200例初產(chǎn)婦作為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各100例。對照組采用平臥位指導(dǎo)屏氣延長用力，觀察組采用側(cè)臥位自發(fā)用力，比較兩組的第二產(chǎn)程、用力時間、產(chǎn)后出血量、分娩結(jié)局及第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度。結(jié)果 觀察組的第二產(chǎn)程、用力時間短于對照組，觀察組產(chǎn)后出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的分娩方式優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度為98.0%，高于對照組的87.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 初產(chǎn)婦在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期應(yīng)用側(cè)臥位自發(fā)用力方式，可縮短第二產(chǎn)程、用力時間，減少產(chǎn)后出血量，提高自然分娩率與第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度，效果優(yōu)良。

[關(guān)鍵詞]側(cè)臥位自發(fā)用力;硬膜外分娩鎮(zhèn)痛;初產(chǎn)婦;第二產(chǎn)程;影響

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0118-03

[Abstract] Objective To study the effect of spontaneous exertion in the lateral position on the second stage of labor and delivery outcomes in primiparous women with epidural analgesia. Methods A total of 200 primiparas from February 2019 to February 2020 in our hospital were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group according to random number table method， 100 cases in each group. In the control group， supine position used to guide breath holding and force extension， the observation group used spontaneous exertion in the lateral position， the second stage of labor， exertion time， postpartum hemorrhage， delivery outcome， and analgesia satisfaction of the second stage of labor between the two groups were compared. Results The second labor time and exertion time in the observation group were shorter than those in the control group， and the postpartum hemorrhage in the observation group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The delivery mode of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The analgesia satisfaction in the second stage of the observation group was 98.0%， which was higher than that of the control groups for 87.0%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of spontaneous force in the lateral position during the epidural analgesia of primiparous women can shorten the second labor time and exertion time， reduce the amount of postpartum hemorrhage， and increase the natural labor rate and satisfaction with analgesia in the second labor. The effect is excellent.

[Key words] Spontaneous exertion in lateral position; Epidural analgesia; Primiparous woman; Second stage of labor; Influence

產(chǎn)婦分娩時易產(chǎn)生疼痛，目前最有效的鎮(zhèn)痛措施是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。即使自然分娩失敗，還可在剖宮產(chǎn)下使用麻醉，對胎兒功能不全大有裨益，但這種情況下易對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程屏氣造成影響，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。因此，有效管理產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程最為關(guān)鍵[1]。第二產(chǎn)程也是分娩胎兒階段，正確運用腹部壓力將產(chǎn)程時間縮短極為關(guān)鍵，以往模式是宮口全開后指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇仰臥位，向下屏氣用力[2]。醫(yī)學(xué)界經(jīng)實踐得出：第二產(chǎn)程分娩自然屏氣用力效果更好，分娩時采取主要措施是非平臥位分娩與產(chǎn)婦自發(fā)用力，獲取的效果較好[3]。為降低硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，本研究選取部分產(chǎn)婦采取側(cè)臥位自發(fā)用力，觀察其對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2月～2020年2月我院收治的200例產(chǎn)婦，遵循隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各100例。對照組中，年齡20～32歲，平均（29.1±4.1）歲;孕齡36.9～41.8周，平均（39.1±3.1）周。觀察組中，年齡21～31歲，平均（29.2±3.9）歲;孕齡36.7～41.7周，平均（39.2±2.8）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦;②產(chǎn)婦均知情，自愿參與本研究，獲的我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：①產(chǎn)前檢查有顯著頭盆不穩(wěn)特征;②嚴重的并發(fā)癥和合并癥者。

1.2方法

兩組在宮口全開至3 cm時予以硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，實施硬膜外穿刺后將硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因（武漢鼎信通藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20190122） 2 ml進行觀察，若沒有出現(xiàn)腰麻癥狀，繼續(xù)注射由0.1%鹽酸羅哌卡因（濰坊譽達醫(yī)藥科技有限公司，生產(chǎn)批號：20190218）與舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20180623）1 μg/ml的混合液10 ml，連接好電子鎮(zhèn)痛泵，泵入速度8 ml/h，對患者的血壓常規(guī)監(jiān)測，依據(jù)產(chǎn)婦疼痛狀況及時對麻醉劑用量進行調(diào)整。

觀察組第二產(chǎn)程采用側(cè)臥位自發(fā)用力，待產(chǎn)婦宮口全開后，指導(dǎo)產(chǎn)婦選取舒適臥位，每30 min對臥位方向進行更改，側(cè)臥姿勢取雙下肢屈曲，腹部與大腿貼近，雙手緊握床一側(cè)把柄，以產(chǎn)婦的自身感受為依據(jù)自發(fā)性用力，登記產(chǎn)婦的自發(fā)用力時間，不特別對產(chǎn)婦的用力進行指導(dǎo)，從心理上給以產(chǎn)婦支持，多鼓勵產(chǎn)婦，宮口間歇階段為產(chǎn)婦補充水分和功能飲料，當(dāng)胎胎頭露出3～4 cm時做好消毒準備接生。

對照組第二產(chǎn)程采用傳統(tǒng)模式平臥截石位，指導(dǎo)產(chǎn)婦在產(chǎn)床腳架上放置雙腳，宮縮時產(chǎn)婦屏住深吸氣，雙手抓住兩側(cè)產(chǎn)床把柄，并彎曲肘關(guān)節(jié)，以提水桶的方式向上拉，產(chǎn)婦可微抬頭，將前胸和下頜靠近。產(chǎn)婦雙眼注視肚臍眼，屏住呼吸向肛門部位用力增加腹壓，屏氣時間>10 s，運用最快的速度來換氣，使用力氣間歇期完成1次短暫的呼吸。當(dāng)宮縮時屏氣2～3次，宮縮間歇期呼氣時放松全身肌肉，從心理上給予產(chǎn)婦一定支持，還可適當(dāng)為產(chǎn)婦飲用功能飲料。胎頭撥露達3～4 cm時，做好消毒工作并接生。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄第二產(chǎn)程時間（宮口全開至胎兒娩出時間）、產(chǎn)婦用力時間及產(chǎn)后出血量。②統(tǒng)計兩組的分娩方式，計算自然分娩與其他方式分娩率。③本院自制第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查表，調(diào)查第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度，滿意判定標準為：非常滿意90～100分;滿意80～89分;較滿意60～79分，不滿意<60分，鎮(zhèn)痛總滿意度=（非常滿意+滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。鎮(zhèn)痛滿意度越高說明鎮(zhèn)痛效果越好。信度系數(shù)處于0.66以上，分量表內(nèi)部的一致性質(zhì)系數(shù)處于0.6以下或總量表信度系數(shù)處于0.8以下，需對量表做出修訂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組第二產(chǎn)程、用力時間、產(chǎn)后出血量的比較

觀察組的第二產(chǎn)程、用力時間短于對照組，觀察組的產(chǎn)后出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組分娩方式的比較

觀察組的自然分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛總滿意度的比較

觀察組第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

第二產(chǎn)程是胎兒出現(xiàn)酸中毒的危險時期，酸中毒的嚴重程度與第二產(chǎn)程時間長短有密切的關(guān)系。產(chǎn)婦宮口全開宮縮期間，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，長時間反復(fù)屏氣增加產(chǎn)婦胸腔內(nèi)部壓力，降低產(chǎn)婦血氧水平及子宮胎盤血流量。血液中CO2水平含量較高，易致使胎兒宮內(nèi)缺氧。產(chǎn)婦易出現(xiàn)疲勞，產(chǎn)程有所延長，易引發(fā)產(chǎn)后出血問題，胎頭對會陰體組織產(chǎn)生一定的壓力與沖擊，致使產(chǎn)婦會陰水腫，出現(xiàn)嚴重撕裂傷。

傳統(tǒng)理念為產(chǎn)婦宮口全開時指導(dǎo)產(chǎn)婦屏住呼吸向下用力，將產(chǎn)程的發(fā)展加快，但這樣易導(dǎo)致產(chǎn)婦用力過早。產(chǎn)婦用力過早消耗的體力較多，身體易出現(xiàn)疲憊，子宮收縮也易出現(xiàn)乏力，而延長產(chǎn)程時間，引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血[4-5]。由于產(chǎn)婦長時間屏氣用力無形中會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生胸腔內(nèi)閉合壓力系統(tǒng)，影響產(chǎn)婦動脈系統(tǒng)導(dǎo)致其下降，母體的血氧水平相對較為低下，可減少含氧量及胎盤血流量，而延長產(chǎn)婦的用力時間[6-8]。產(chǎn)婦長時間屏氣用力對胎頭造成較大壓迫，胎心率不穩(wěn)定，第二產(chǎn)程主要分為兩個階段，胎頭抵達盆底時，即為二產(chǎn)程潛伏期[9-10]。胎頭降落前，即使用力將胎頭推到宮底也是無效的，胎頭下降到坐骨棘3～4 cm時步入第二產(chǎn)程活躍期，胎頭對盆底造成一定壓迫，排便易引起反射性[11]。

側(cè)臥位自發(fā)用力可幫助產(chǎn)婦節(jié)省一定的力氣，將第二產(chǎn)程縮短，傳統(tǒng)觀念認為產(chǎn)婦仰臥產(chǎn)床上用力，有助于醫(yī)護人員對產(chǎn)程做好觀察，方便接生操作。但產(chǎn)婦處于平臥位時，骨盆徑線可動性受到一定限制，長時間仰臥位情況下會壓迫下腔靜脈、腹主動脈，造成產(chǎn)婦仰臥位低血壓，導(dǎo)致胎盤血供有所減少，胎心部位發(fā)生變化，胎兒宮內(nèi)窘迫情況。側(cè)臥位分娩可改善傳統(tǒng)分娩方式的不足，因為側(cè)臥位自發(fā)用力分娩能充分利用骨盆后三角，增加骨盆出口的前后徑、橫徑，幫助胎頭可對產(chǎn)道順利適應(yīng)[12]。實踐證明：側(cè)臥位分娩可將子宮對腹主動脈壓迫降低，避免產(chǎn)婦因仰臥位出現(xiàn)低血壓[13]。自發(fā)用力換氣呼吸快速較淺能保證胎兒有較多氧氣供應(yīng)，預(yù)防產(chǎn)婦用力過長導(dǎo)致胎兒極嚴重缺氧[14]。減少胎心異常變化發(fā)生，減少胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)窘迫癥，增加產(chǎn)婦分娩的舒適度[15]。

本研究對部分產(chǎn)婦實施側(cè)臥位自發(fā)用力方式，觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、用力時間短于對照組，觀察組產(chǎn)后出血量少于對照組，觀察組自然分娩率高于對照組，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛總滿意度高于對照組（P<0.05）。提示側(cè)臥位自發(fā)用力效果優(yōu)于平臥位指導(dǎo)屏氣延長用力，能有效縮短第二產(chǎn)程，以免產(chǎn)婦損耗過多體力，對提高自然分娩率有積極意義，產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度也較高，提示對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用，幫助產(chǎn)婦順利分娩。因為側(cè)臥位自發(fā)用力使胎頭與胎體順利適應(yīng)產(chǎn)道并與其銜接和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，左側(cè)臥位可減輕下腔靜脈及腹主動脈的壓迫，增加心搏出量、回心血量，促使子宮胎盤血流量的循環(huán)，保證胎兒供血與供氧，有效改善胎兒的缺氧狀態(tài)。側(cè)臥位在胎頭下降前，可降低臍帶受壓概率，減輕胎頭受壓，避免因為臍帶與胎頭造成胎兒血循環(huán)障礙，預(yù)防胎兒出現(xiàn)缺氧窒息情況。

綜上所述，初產(chǎn)婦在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，選取側(cè)臥位自發(fā)用力可預(yù)防產(chǎn)婦過早用力，降低產(chǎn)婦體力損耗，縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，有助于提高自然分娩率和第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度，效果優(yōu)良，臨床值得推崇。

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（收稿日期：2020-03-20）