加速康復(fù)外科理念在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

李永寧 張晨 王建雄 陳德勝

[摘要]目的 探討加速康復(fù)外科（ERAS）理念在老年人全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用。方法 回顧性分析于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2018年8月～2019年8月因膝骨性關(guān)節(jié)炎行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的96例老年患者資料，將46例未運(yùn)用ERAS的患者作為對(duì)照組，50例在圍術(shù)期運(yùn)用ERAS理念相關(guān)方法的患者作為試驗(yàn)組，所有患者資料均獲得完整隨訪;觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分、視覺模擬量表（VAS）評(píng)分。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、切口愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1天、術(shù)后1周VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ERAS在老年人全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的應(yīng)用對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等術(shù)中療效影響較小，但對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)效果影響顯著，可加快術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，能夠使患者在圍術(shù)期獲得更大的臨床療效。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科理念;人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);圍術(shù)期;術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（a）-0088-04

[Abstract] Objective To explore the application of enhanced recovery after surgery （ERAS） concept in the perioperative period of elderly total knee arthroplasty. Methods A retrospective analysis was proformed on 96 elderly patients who underwent artificial total knee arthroplasty for knee osteoarthritis from August 2018 to August 2019 in the General Hospital of Ningxia Medical University. The 46 patients who had not uesd ERAS were taken as in the control group， 50 patients who used the ERAS concept-related method during in the perioperative period was taken as in the experimental group. All the patients′s data were completely followed up， the operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， postoperative complications， knee hospital for special surgery （HSS） score and visual analogue scale （VAS） score were observed in the two groups. Results There were no significant differences in the operation time， intraoperative bleeding， and incision healing time between the two groups （P>0.05）. The hospitalization time in the experimental group was shorter than that in the control group， the VAS scores at 1 day and 1 week after surgery and the total incidence of postoperative complications were lower than those in the control group， the HSS scores at 1 week， 1 month and 3 months after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of ERAS in the perioperative period of total knee arthroplasty in the elderly has little effect on the operation time， intraoperative bleeding and other therapeutic effects， but it has a significant impact on the postoperative joint rehabilitation effect， which can accelerate the recovery of postoperative knee joint mobility and reduce postoperative complications， improve knee joint function， faster postoperative recovery， shorter hospitalization time， and enable patients to achieve greater clinical efficacy during the perioperative period.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Artificial total knee replacement; Perioperative period; Postoperative rehabilitation

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施為基礎(chǔ)的圍術(shù)期管理路徑[1]，著重控制圍術(shù)期患者病理、生理的變化，最大程度地減少手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防感染[2]，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，有效利用有限的醫(yī)療資源，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高醫(yī)療資源利用率具有重要意義[3]。由于國內(nèi)老年骨關(guān)節(jié)疾患的患者日趨增加，就醫(yī)需求高，而目前國內(nèi)醫(yī)療資源有限，合理運(yùn)用ERAS就顯得尤為重要。本研究選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院因膝骨性關(guān)節(jié)炎行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療的96例老年患者，對(duì)比觀察了快速康復(fù)外科理念的臨床運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2018版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者[4]，且愿意接受TKA治療;②有膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、晨僵等手術(shù)適應(yīng)證者;③術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、心電圖、傳染病、凝血功能檢查未見異常，血紅蛋白（Hb）≥90 g/L，血細(xì)胞比容≥35.0%者;④術(shù)前下肢彩色多普勒超聲無深靜脈血栓形成者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及交叉韌帶功能障礙者;③有糖尿病、冠心病史，高血壓病等手術(shù)禁忌證者。

回顧性選取2018年8月～2019年8月96例于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治地符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)行TKA手術(shù)患者資料，其中以46例之前未應(yīng)用ERAS定為對(duì)照組，男21例，女25例;平均年齡（60.2±4.9）歲;平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（26.2±3.6）kg/m2。50例圍術(shù)期應(yīng)用ERAS的患者定為試驗(yàn)組，其中男22例，女28例;平均年齡（58.4±3.7）歲;平均BMI（24.8±4.4）kg/m2。兩組患者手術(shù)方法相同，且均由同一組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估? 所有患者行常規(guī)術(shù)前均完善雙下肢全長X線片，測量脛骨平臺(tái)、股脛角的大小及股骨內(nèi)外側(cè)髁距離，初步確定假體型號(hào)。通過評(píng)估相關(guān)檢驗(yàn)檢查及病情，認(rèn)真填寫膝關(guān)節(jié)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery score，HSS）評(píng)分[5]及視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）[6]評(píng)分，排除手術(shù)禁忌后，擬定詳細(xì)手術(shù)治療方案。

1.2.2術(shù)前宣教? 患者入院后由于周圍環(huán)境的改變、對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮、對(duì)醫(yī)生的信任程度以及對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇均會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)[7]，術(shù)者對(duì)試驗(yàn)組患者每天查房3次，對(duì)照組常規(guī)每天查房2次，對(duì)患者進(jìn)行口頭或書面的宣教以緩解患者的焦慮情緒;同時(shí)，還可以通過宣教來指導(dǎo)患者術(shù)前熟悉行走輔助器、行膝關(guān)節(jié)周圍肌肉功能鍛煉、咳嗽咳痰練習(xí)、床上排便訓(xùn)練等，為術(shù)后康復(fù)做好充足準(zhǔn)備[8]。

1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備? ①患者入院后每日用75%醫(yī)用酒精擦洗患肢，降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn);②入院后行塞來昔布膠囊（西樂葆輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20140027）200 mg每天口服止疼治療;③術(shù)前1 d患肢消毒、包腿并進(jìn)行標(biāo)記;④對(duì)于合并高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者術(shù)前繼續(xù)口服藥物治療;⑤對(duì)于情緒過度緊張的患者術(shù)前1 d及術(shù)后晚上可以給予艾司唑侖（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021522）1 mg口服行鎮(zhèn)靜催眠治療;⑥術(shù)前1 d正常進(jìn)飲食，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清淡流質(zhì)食物，術(shù)前常規(guī)行500 ml的0.9%氯化鈉注射液+500 ml的0.5%葡萄糖注射液補(bǔ)液[9]。

1.2.4術(shù)中操作? 所有患者均采取靜吸復(fù)合全身麻醉方式，術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈輸注抗生素頭孢替唑鈉（重慶福安藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20094189）1.5 g，對(duì)于頭孢類藥物過敏者改為克林霉素（無錫凱夫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20056419）0.6 g預(yù)防感染。手術(shù)入路均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，在截骨完成后用等滲沖洗液對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，同時(shí)術(shù)者更換手套。沖洗完成后涂抹骨水泥，充分壓配安裝假體，安放聚乙烯襯墊后復(fù)位關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度后再次沖洗;切口關(guān)閉前使用氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H14020888）2 g稀釋后行切口局部沖洗止血，關(guān)節(jié)囊給予羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20140137）150 mg稀釋至50 ml進(jìn)行局部麻醉超前鎮(zhèn)痛，留置1根引流管，術(shù)后常規(guī)行活血抗凝、抗生素預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。

1.2.5術(shù)后處理? ①術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎，使用彈力繃帶包腿;②常規(guī)使用低分子肝素鈣[速碧林，葛蘭素史克（天津）有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130169]4000 IU皮下注射，預(yù)防下肢靜脈血栓形成;③術(shù)后留置止疼泵：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172）100 μg+地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329）20 mg+鹽水稀釋至100 ml;④術(shù)后靜脈推注帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130044）40mg bid止痛，直至術(shù)后第3天;⑤術(shù)后每晚睡前肛塞吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021462）0.1g;⑥術(shù)后第1天拔除切口引流管后，在責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)下行走輔助器輔助下地活動(dòng)，避免患肢負(fù)重，術(shù)后4周復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)愈合情況決定患肢能否完全負(fù)重，期間注意股四頭肌、股二頭肌功能練習(xí)。

1.2.6術(shù)后隨訪? 對(duì)該研究中的所有納入患者進(jìn)行定期（術(shù)后1、2、3個(gè)月）隨訪以獲得完整資料。每次隨訪時(shí)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)查體并指導(dǎo)功能鍛煉，綜合評(píng)估后認(rèn)真填寫HSS、VAS評(píng)分表。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，隨訪期間統(tǒng)計(jì)切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（包括切口延遲愈合、下肢靜脈血栓、肺部感染、關(guān)節(jié)內(nèi)感染）發(fā)生情況;比較兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分情況，分值越高，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)肌力越好;比較兩組VAS評(píng)分，評(píng)分越低，患者的疼痛越小。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)療效觀察指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分和HSS評(píng)分的比較

兩組術(shù)前VAS及HSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 d、術(shù)后1周試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS、HSS評(píng)分與本組術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

在TKA術(shù)后隨訪的1個(gè)月中，試驗(yàn)組共計(jì)8例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總發(fā)生率為16.00%;對(duì)照組共計(jì)17例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總發(fā)生率為35.96%。試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較其他手術(shù)來說對(duì)患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)更大，術(shù)后功能恢復(fù)更重要，術(shù)后極易發(fā)生諸多并發(fā)癥，大大影響了手術(shù)治療的效果[10]。因此，如何保證患者術(shù)后獲得最好的治療效果顯得尤為重要。隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及臨床醫(yī)務(wù)工作者不斷努力的探索，ERAS理念被廣泛應(yīng)用于臨床在不斷完善，尤其是近年來應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，從圍術(shù)期患者的管理入手，在一定程度上減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，將患者痛苦最小化，從而提高了手術(shù)療效[11]。

本研究將圍術(shù)期采用ERAS理念治療的患者作為試驗(yàn)組，將傳統(tǒng)理念指導(dǎo)下行手術(shù)治療的患者作為對(duì)照組，結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1 d、術(shù)后1周試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在TKA術(shù)后隨訪的1個(gè)月中，試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在ERSA理念下優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、良好術(shù)前后鎮(zhèn)痛、快速康復(fù)訓(xùn)練等輔助下，能改善患者術(shù)后的疼痛感[12];在此前提下，患者可及早進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，加快膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。與此同時(shí)，及早的功能鍛煉也減少了術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率[13]。在ERAS理念等輔助下，可影響圍術(shù)期患者病理生理的變化，通過對(duì)患者心理及生理兩個(gè)方面進(jìn)行全面的干預(yù)，最大程度地減少患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防感染，從而降低肺、心、消化道等器官功能障礙的發(fā)生率，加快患者術(shù)后疾病恢復(fù)速度，縮短住院時(shí)間[14-15]。

本研究不足之處主要有：①由于患者對(duì)疼痛敏感程度不同，可能會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)評(píng)分，進(jìn)而影響對(duì)手術(shù)效果的判斷;②術(shù)后患者對(duì)醫(yī)囑地遵循程度及功能鍛煉等也可能會(huì)影響手術(shù)效果;③由于老年患者既往身體健康狀況不一，術(shù)后恢復(fù)必然有所差異，會(huì)對(duì)相應(yīng)評(píng)估指標(biāo)有所影響。

綜上所述，ERAS理念在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果明顯，與傳統(tǒng)理念相比，其住院時(shí)間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，還能使患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，提高生活質(zhì)量，值得臨床特別是骨科的廣泛推廣。

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