CHS-DRG細(xì)分組方案的編碼數(shù)據(jù)分析

王尊暉

摘要：目的? 分析醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案，以期為規(guī)范病案編碼及學(xué)習(xí)DRG分組提供參考。方法? 比較CHS-DRG細(xì)分組中疾病診斷、手術(shù)及操作、嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（MCC）、并發(fā)癥或合并癥（CC）中編碼與國(guó)家醫(yī)保版疾病、手術(shù)及操作編碼庫(kù)中編碼異同，查找影響DRG分組的主要編碼。結(jié)果? CHS-DRG細(xì)分組中包含主要診斷編碼28378條、主要手術(shù)及操作編碼9102條、MCC和CC編碼9765條;同一個(gè)診斷編碼或手術(shù)及操作編碼可進(jìn)入多個(gè)ADRG中。醫(yī)保疾病編碼庫(kù)中有3834條、手術(shù)及操作編碼庫(kù)中有3895條編碼未納入DRG分組中。MCC和CC中有9500條編碼包含在主要診斷編碼中，CC排除列表中所有編碼均包含在主要診斷編碼中。結(jié)論? 對(duì)編碼數(shù)據(jù)分析，可加深對(duì)病案編碼及DRG分組的學(xué)習(xí)和理解，提高病案首頁(yè)填寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：CHS-DRG;DRG細(xì)分組;主要診斷;主要手術(shù)及操作;MCC;CC

中圖分類號(hào)：TP311.1;R730? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.001

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0001-04

Abstract：Objective? To analyze the subdivision group plan of the medical insurance disease diagnosis related group （CHS-DRG）， in order to provide a reference for standardizing medical record coding and learning DRG grouping.Methods? Comparing the similarities and differences between the codes in disease diagnosis， surgery and operation， severe complications or comorbidities （MCC）， complications or comorbidities （CC） in the CHS-DRG subdivision group and the codes in the national medical insurance version of disease， surgery and operation code library，find the main codes that affect DRG grouping.Results? The CHS-DRG subdivision group contains 28378 main diagnostic codes， 9102 main surgery and operation codes， 9765 MCC and CC codes; the same diagnostic code or surgery and operation codes could enter multiple ADRGs. There were 3834 codes in the medical insurance disease code database， and 3895 codes in the surgery and operation code database were not included in the DRG groups. There were 9500 codes in MCC and CC included in the main diagnostic code， and all codes in the CC exclusion list were included in the main diagnostic code. Conclusion? Analysis of coding data could deepen the learning and understanding of medical record coding and DRG grouping， and improve the standardization and accuracy of filling out the first page of medical records.

Key words：CHS-DRG;DRG subdivision group;Main diagnosis;Main surgery and operation;MCC;CC

近日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布了《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》（簡(jiǎn)稱“CHS-DRG細(xì)分組”），這是基于《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組方案（核心組ADRG）》的進(jìn)一步細(xì)化，是可以直接用于DRG付費(fèi)的基本單元，標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)入了加速階段[1]。當(dāng)下，國(guó)內(nèi)現(xiàn)行DRG版本眾多[2]，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，此次CHS-DRG細(xì)分組的發(fā)布為各地規(guī)范DRG分組工作提供了參考和指導(dǎo)。浙江省于2020年4月30日發(fā)布《浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則（試行）》，在與CHS-DRG中ADRG保持相同的前提下，進(jìn)行細(xì)分為1013組DRG，現(xiàn)基于第一輪數(shù)據(jù)反饋進(jìn)行修訂和完善。由于其分組器的分組規(guī)則未予公開，影響DRG分組的主要診斷、其他診斷、手術(shù)及操作如何準(zhǔn)確、規(guī)范填寫，是臨床醫(yī)生、病案編碼人員及醫(yī)院管理人員關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究以CHS-DRG細(xì)分組中包含的疾病診斷、手術(shù)及操作進(jìn)行整理分析，旨在為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、規(guī)范的填寫疾病診斷、手術(shù)及操作提供參考，為病案編碼人員學(xué)習(xí)CHS-DRG及準(zhǔn)確編碼提供思路，促進(jìn)醫(yī)保DRG的高效運(yùn)行。

1數(shù)據(jù)和方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源? 疾病主要診斷、手術(shù)及操作、嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（MCC）、并發(fā)癥或合并癥（CC）、并發(fā)癥或合并癥排除等編碼數(shù)據(jù)均源于CHS-DRG細(xì)分組。編碼字典庫(kù)分別為國(guó)家醫(yī)保版疾病分類與代碼（醫(yī)保ICD-10）、國(guó)家醫(yī)保版手術(shù)及操作分類與代碼（醫(yī)保ICD-9-CM-3），由浙江省醫(yī)療保障局辦公室下發(fā)[3]。

1.2分析方法? 基于EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、查詢、篩選和比對(duì)等，分析醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)及操作編碼庫(kù)中哪些編碼未納入CHS-DRG細(xì)分組，即哪些疾病診斷不適合做DRG分組的主要診斷、哪些手術(shù)及操作不適合做DRG分組的主要手術(shù)及操作，及MCC、CC、CC排除列表中的編碼與主診表編碼間的關(guān)系等。

2結(jié)果

2.1 MDC主診表一般情況? 26個(gè)MDC中除“MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作”僅包含手術(shù)及操作外，其他都包含有主診表。主診表共包含主要診斷28378條，其中1009條重復(fù)出現(xiàn)2次、分別進(jìn)入2個(gè)MDC，對(duì)其按ICD-10章節(jié)歸類后發(fā)現(xiàn)其分布在4章17個(gè)小節(jié)中且主要與軀體損傷相關(guān)，見表1。

2.2醫(yī)保疾病編碼庫(kù)中不適合做DRG主要診斷的編碼? 醫(yī)保版疾病編碼庫(kù)合計(jì)編碼有32208條（不包括外因、腫瘤、星號(hào)編碼），其中有3834條未納入MDC主診表中。未納入的編碼中，“第21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”和“第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果”最多，分別為833條、620條，見表2。

2.3 ADRG手術(shù)及操作編碼一般情況? ADRG中手術(shù)及操作編碼共9102條，其中1779條僅重復(fù)1次，即進(jìn)入唯一的ADRG中。進(jìn)入3個(gè)ADRG的編碼數(shù)最多，有2647條。進(jìn)入5個(gè)及以上ADRG的編碼有1681條，占所有編碼的18.47%;這1681條編碼共進(jìn)入115個(gè)不同的ADRG，其中有1359條編碼共同進(jìn)入“ZJ1與多發(fā)重要?jiǎng)?chuàng)傷診斷有關(guān)的其他手術(shù)室操作”中?！伴_腹探查術(shù)（54.1100）”進(jìn)入16個(gè)ADRG中，見圖1、表3、表4。

2.4醫(yī)保手術(shù)及操作編碼庫(kù)中不適合做DRG主要手術(shù)及操作的編碼? 醫(yī)保版手術(shù)及操作編碼庫(kù)共有編碼12997條，其中有3895條未納入ADRG。未納入的編碼中，“第9章心血管系統(tǒng)手術(shù)”和“第1章操作介入”最多，分別為1466條、1146條，見表5。

2.5 MCC、CC和CC排除列表? MCC、CC中包含疾病編碼分別為2250條、7515條，其中合計(jì)有9500條被包含在主診表中、265條與主診表不同（MCC中有5條，CC中有260條）。CC排除列表共有疾病編碼27014條，且均包含在主診表中。

3討論

3.1對(duì)DRG入組有效的主要診斷和主要手術(shù)及操作編碼? 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)保疾病編碼庫(kù)中有3834條、手術(shù)及操作編碼庫(kù)中有3895條均未納入CHS-DRG細(xì)分組中，這些編碼在ICD-10各章和ICD-9-CM-3部分章中均有分布，當(dāng)病案首頁(yè)使用這些編碼做主要診斷或主要手術(shù)及操作時(shí)就可能導(dǎo)致無(wú)法正確入組。

DRG遵循逐層細(xì)化、大類概括的原則進(jìn)行分組，通過(guò)診斷區(qū)分不同的疾病類型，通過(guò)操作區(qū)分不同的治療方式。在CHS-DRG細(xì)分組中，27378條疾病編碼僅進(jìn)入唯一的MDC中，1009條重復(fù)編碼可進(jìn)入兩個(gè)不同的MDC中;1779條手術(shù)及操作編碼僅進(jìn)入唯一的ADRG中，7323條重復(fù)編碼進(jìn)入兩個(gè)及以上不同的ADRG中，如“開腹探查術(shù)（54.1100）”可進(jìn)入16個(gè)不同的ADRG中。故需要診斷和手術(shù)及操作兩個(gè)因素結(jié)合起來(lái)決定最終進(jìn)入哪個(gè)ADRG，這與C-DRG分組方案不同[4]。

有研究認(rèn)為[5]，病案首頁(yè)填寫最大的問(wèn)題在于疾病診斷和手術(shù)及操作的選擇，明確有效主要診斷和主要手術(shù)及操作選擇范圍，將有效提升診斷和手術(shù)及操作使用規(guī)范性，為病例的正確入組提供保障。

3.2影響DRG細(xì)分組的并發(fā)癥或合并癥? 并發(fā)癥或合并癥是用病例的其他診斷來(lái)標(biāo)記的，本研究分析發(fā)現(xiàn)，在CHS-DRG細(xì)分組中作為MCC、CC的其他診斷有9500條與主要診斷相同，僅265條編碼不同，由此可推測(cè)出有效的其他診斷編碼范圍。對(duì)于一個(gè)具體的病例，若其他診斷與主要診斷關(guān)系密切，這些其他診斷將不能做為影響DRG分組的MCC或CC。

MCC、CC是通過(guò)線性回歸篩選出來(lái)的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)20%的其他診斷，并通過(guò)黃金分割原則來(lái)劃分MCC、CC列表[1]。由于進(jìn)行回歸測(cè)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)會(huì)不斷更新，MCC、CC列表也會(huì)隨之變化，提示在進(jìn)行其他診斷填寫時(shí)一方面需結(jié)合病例實(shí)際情況，另一方面需適當(dāng)擴(kuò)大MCC、CC列表編碼范圍。

3.3對(duì)CHS-DRG細(xì)分組的使用? 《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào)）要求各試點(diǎn)城市確保26個(gè)MDC和376個(gè)ADRG全國(guó)一致，并按照統(tǒng)一的分組指南，結(jié)合各地實(shí)際情況制定本地的DRG細(xì)化分組。因此，CHS-DRG細(xì)分組對(duì)各地正進(jìn)行的DRG細(xì)化分組具有一定的指導(dǎo)意義和重要的參考價(jià)值。對(duì)CHS-DRG細(xì)分組的學(xué)習(xí)、研究，掌握更多的DRG分組信息有助于提高病例正確入組的水平。

從醫(yī)院的層次，可充分利用信息化手段將CHS-DRG細(xì)分組中主要診斷、手術(shù)及操作、MCC、CC等編碼整合到院內(nèi)HIS系統(tǒng)中，在醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫時(shí)給予實(shí)時(shí)提醒，從源頭提升了疾病診斷、手術(shù)及操作填寫規(guī)范性和準(zhǔn)確性。從病案編碼人員及DRGs管理人員的角度，學(xué)習(xí)CHS-DRG細(xì)分組中的編碼及分組方法，易于識(shí)別錯(cuò)誤編碼提供高質(zhì)量的、規(guī)范的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)病例入組不當(dāng)情況提供有效的與臨床實(shí)際相符的分組意見反饋[6]，完善DRG分組設(shè)置、保障DRG高效運(yùn)行。

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收稿日期：2020-07-16;修回日期：2020-07-26

編輯/肖婷婷