血清乳酸脫氫酶聯(lián)合白細(xì)胞介素18對兒童難治性肺炎支原體肺炎的預(yù)測作用

管崢 霍潔 袁晶 吳新萍

揚(yáng)州市婦幼保健院（江蘇揚(yáng)州225002）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童和青少年肺部感染常見的病原體。近年來在引起社區(qū)獲得性肺炎病原體中的比率越來越大，并且難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）發(fā)生率在國內(nèi)外均有逐漸上升的趨勢［1-2］，較多兒童因病情遷延反復(fù)入院治療，嚴(yán)重者可危及生命［3］。RMPP 可引起肺部和肺外并發(fā)癥如：肺氣腫及肺大皰［4］、壞死性肺炎［5］、肌炎［6］、腦炎［7］、溶血性貧血［8］等。因此，盡早發(fā)現(xiàn)RMPP 并規(guī)范化治療顯得尤為重要，可以減輕甚至避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有助于RMPP病情恢復(fù)。本研究通過對RMPP及普通肺炎支原體肺 炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）患兒進(jìn)行血清乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）和白細(xì)胞介素18（interleukin-18，IL-18）水平的測定，同時對同期篩選出的健康體檢兒童在排除肺炎支原體感染后進(jìn)行了同樣檢測，運(yùn)用ROC 曲線的變化趨勢對RMPP 患兒的發(fā)病進(jìn)行預(yù)測，計算出特異性指標(biāo)臨界值，從而為RMPP 的早期識別與治療提供了臨床數(shù)據(jù)支撐，并為以后的規(guī)范治療起到預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2018年12月至2019年11月期間的在我院兒科住院診斷為肺炎（支原體感染）的患兒進(jìn)行資料收集，并展開回顧性分析。患兒共計144 例，分為兩組，年齡6 個月至8 歲，均進(jìn)行規(guī)范化治療。GMPP 組以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素完成治療，時間5 d，臨床治療有效的患兒96 例，其中男女比例51∶45，年齡（3.21 ± 1.56）歲；RMPP 組共48 例，進(jìn)行為期7 d 的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后判定為臨床無效，該組患兒中男女比例29∶19，年齡（5.84 ± 1.96）歲；篩選我院同期體檢的兒童在排除肺炎支原體近遠(yuǎn)期感染后認(rèn)定為健康兒，共計40 例為對照組，其中男女比例22∶18，年齡（4.20 ±1.62）歲。3 組患兒的年齡均在6 個月至8 歲之間，對照組先進(jìn)行MP 抗體檢測陰性后再檢測LDH 值與IL-18 水平，費(fèi)用為免費(fèi)，經(jīng)院倫理會批準(zhǔn)、家長同意后展開。入組患兒抽血前均未使用抗凝劑、免疫抑制劑等藥物。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［9］并以兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范［10］輔助完成治療。RMPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］是在MPP 的診斷基礎(chǔ)上展開規(guī)范化治療，藥物選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，治療7 d 仍表現(xiàn)為持續(xù)高燒、肺部影像學(xué)未見好轉(zhuǎn)視為臨床無效，或必須經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗后方能好轉(zhuǎn)［12］。

1.3 檢測方法入院后治療前RMPP組、GMPP組以及同期對照組兒童，均為空服采靜脈血。采用IFCC法檢測LDH 值，該試劑盒購自深圳市邁瑞生物醫(yī)學(xué)電子有限公司，檢測儀器為：mindray BS-2000；用購自德國羅氏試劑盒，在分析儀為：cobas e 601 上，采用電化學(xué)發(fā)光手段測定血清IL-18 值；被動凝集法測試支原體抗體的試劑盒選擇富士瑞必歐，人工進(jìn)行抗體檢測。同時RMPP 組、GMPP 組入院即采集鼻咽拭子采用熒光PCR 法檢測支原體DNA，選擇上海之江生物生產(chǎn)的試劑盒完成測試，采用SLAN-48P 儀器檢測。檢測過程參考說明書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析專業(yè)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件SPSS 22.0完成所有數(shù)據(jù)的處理和分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差分析正態(tài)分布。兩兩間的比較采用LSD 法進(jìn)行。LDH 與IL-18 的相關(guān)性采用Pearson 分析。運(yùn)用ROC 曲線的變化趨勢對RMPP 患兒的發(fā)病進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測，并將其作為特異性指標(biāo)臨界值，根據(jù)Youden 法確定預(yù)測RMPP 患兒的最佳臨界點(diǎn)。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH、IL-18 水平在RMPP 組、GMPP 組與對照組的情況采用單因素方差分析法完成三組LDH和IL-18的水平測試（表1）。結(jié)果表明，LDH和IL-18 水平三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。并且RMPP 組高于GMPP 組，對照組最低。

表1 RMPP 組、GMPP 組與對照組LDH、IL-18 的方差分析Tab.1 Variance analyses of LDH and IL-18 among three groups（RMPP，GMPP and control group） ±s

表1 RMPP 組、GMPP 組與對照組LDH、IL-18 的方差分析Tab.1 Variance analyses of LDH and IL-18 among three groups（RMPP，GMPP and control group） ±s

組別RMPP 組GMPP 組對照組F 值P 值數(shù)量48 96 40 LDH（U/L）390.00±81.68 260.53±38.29 164.00±24.22 218.34＜0.001 IL-18（pg/mL）570.03±88.52 272.00±45.79 259.95±49.80 440.21＜0.001

2.2 LDH 和IL-18 水平在3 組間的差異采用LSD 法對3 組的LDH 和IL-18 水平進(jìn)行兩兩比較（表2）。結(jié)果顯示，LDH水平三組分別差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001。RMPP 組與GMPP 組、RMPP 組與對照組的IL-18 水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001，但GMPP 組與對照組的IL-18 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.29。

表2 LDH 和IL-18 水平在三組間的兩兩比較（LSD 法）Tab.2 Comparisons of LDH and IL-18 levels between each two groups（LSD method）

2.3 LDH 與IL-18 水平的相關(guān)性分析對LDH 與IL-18水平繪制散點(diǎn)圖，如圖1，LDH與IL-18表現(xiàn)為線性關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r= 0.88，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

圖1 LDH 與IL-18 水平的散點(diǎn)圖Fig.1 Scatter plot of LDH and IL-18 levels

2.4 LDH 與IL-18 水平對RMPP 的預(yù)測為了探討LDH 值、IL-18 水平兩個指標(biāo)作為預(yù)測RMPP的價值，繪制ROC 曲線，根據(jù)Youden 法確定預(yù)測發(fā)展為RMPP 的最大敏感性和特異性指標(biāo)的臨界值。當(dāng)LDH 值為306.05 U/L 時，AUC（曲線下面積）=0.95，由此分析RMPP診斷出敏感性是95.8%，特異性是85.4%；IL-18 水平為416.95 pg/mL 時，AUC = 0.99，RMPP 敏感性值是97.9%，特異性值為99.0%。（圖2，表3）。

圖2 LDH 和IL-18 水平預(yù)測RMPP 的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of LDH and IL-18 levels for RMPP prediction

表3 LDH 值、IL-18 水平預(yù)測RMPP 分析Tab.3 Analyses of LDH and IL-18 levels for RMPP prediction

3 討論

隨著越來越多的報道顯示RMPP 在臨床工作中還是比較常見的，這可能與MP 對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素產(chǎn)生了耐藥有關(guān)［1-2］、細(xì)胞免疫和體液免疫功能的紊亂、免疫逃避機(jī)制共同參與MP 的感染、MPP 合并混合感染導(dǎo)致病情在原來的基礎(chǔ)上加重有關(guān)［13］。在臨床診斷中，因?qū)MPP 早期識別經(jīng)驗(yàn)不足，可能延誤治療時機(jī)，同時更高級抗生素的濫用和糖皮質(zhì)激素的不規(guī)范使用時有發(fā)生，這使得我們亟需找到一種早期預(yù)測RMPP 發(fā)生的指標(biāo)。目前主流研究表明，LDH、IL-18、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子-ɑ、C-反應(yīng)蛋白、鐵蛋白、D-二聚體、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞亞群、HMGB1 等被認(rèn)為是RMPP 的主要相關(guān)因素。有研究結(jié)果顯示［14］難治和非難治之間，LDH、IL-18 和鐵蛋白三者數(shù)值差異明顯，但鐵蛋白作為預(yù)測指標(biāo)的敏感性與特異性均較低，對臨床沒有太大的檢測價值。亦有研究提示淋巴細(xì)胞亞群［15］、HMGB1［16］可預(yù)測RMPP，但其檢驗(yàn)費(fèi)用均較高以致基層醫(yī)院無法普遍性開展。綜合考慮本研究選擇LDH、IL-18 作為研究方向，希望其成為RMPP的早期預(yù)測指標(biāo)。

糖酵解后主要成分是乳酸脫氫酶，這種氧化還原酶會催化丙酮酸鹽和乳酸鹽的相互轉(zhuǎn)化以及伴隨的NADH 和NAD+的相互轉(zhuǎn)化，在機(jī)體內(nèi)集中于肝、肺、心等部位。當(dāng)臟器炎癥等損傷后，尤其是肺組織缺氧損害后，LDH 會因?yàn)榧?xì)胞的分裂或是細(xì)胞膜的損傷外溢，進(jìn)入血液以及其他外部空間，造成血液中LDH 水平增加，特別對于臟器未發(fā)育成熟的兒童來說更容易損傷從而引起LDH 升高。所以，LDH值可以作為組織損傷分解的標(biāo)記。與已有研究一致，從LDH 水平分析，RMPP 組高于GMPP組，遠(yuǎn)高于對照組，GMPP組較對照組亦有升高，這表明LDH 在支原體肺炎中會有升高，而病情越嚴(yán)重其值亦越高，故LDH 值可作為肺炎支原體肺炎嚴(yán)重性的指標(biāo)。但是，單一指標(biāo)的敏感性和特異性在預(yù)測RMPP 時存在一定的局限性，而INMURA 等的報道［17］認(rèn)為血清中LDH值與IL-18水平增高有顯著相關(guān)性，這兩個數(shù)值的聯(lián)合檢測可作為決定哪些患兒應(yīng)該接受類固醇治療的參考標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究同時引入IL-18，結(jié)合LDH 共同預(yù)測RMPP，結(jié)果亦證實(shí)這兩個指標(biāo)具有顯著正相關(guān)，與該報道一致。

白細(xì)胞介素18實(shí)質(zhì)為促炎細(xì)胞因子，主要通過Th1細(xì)胞因子完成促進(jìn)作用。而細(xì)胞因子會刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，刺激越強(qiáng)，免疫越強(qiáng)，損傷越重，癥狀越重。Th1/Th2 反應(yīng)失衡能夠加重肺損害［18］，并且肺損害的程度與其反應(yīng)強(qiáng)度呈正相關(guān)。本研究顯示RMPP患兒IL-18水平較GMPP組、對照組均明顯升高，而GMPP組較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示IL-18在支原體感染時可能升高。但I(xiàn)L-18只有在RMPP 發(fā)生伴有機(jī)體免疫功能紊亂、有強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)存在時方能大量產(chǎn)生，從而通過Th1細(xì)胞因子刺激機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)免疫反應(yīng)，造成嚴(yán)重的肺損害。因此，IL-18 參與了RMPP 的病理生理過程，與已有文獻(xiàn)報道相符合即當(dāng)MPP患兒IL-18水平顯著增高時提示重癥，且具有難治性，應(yīng)盡早啟動抗炎治療，所以IL-18的檢測將有助于預(yù)測RMPP的發(fā)生。

本研究分別檢測了RMPP 組、GMPP 組和對照組的LDH 值、IL-18 水平。三組間LDH 和IL-18 的水平值選擇單因素方差完成分析，結(jié)果表明這兩個值在三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。接下來采用LSD 法對三組的LDH 和IL-18 水平進(jìn)行兩兩比較。三組兩兩對比LDH 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是IL-18 的水平GMPP 組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，剩余兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運(yùn)用ROC曲線的變化趨勢對RMPP 患兒的發(fā)病進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測，并將其作為特異性指標(biāo)臨界值。LDH = 306.05 U/L時，AUC = 0.95，RMPP 診斷的敏感性是95.8%，特異性是85.4%；IL-18 水平=416.95 pg/mL 時，AUC=0.99，RMPP 診斷的敏感性是97.9%，特異性是99.0%。結(jié)果表明LDH 值、IL-18 水平兩個指標(biāo)作為預(yù)測RMPP 的敏感性和特異性均較高，是預(yù)測RMPP 發(fā)生的可信賴標(biāo)志物，而且檢測費(fèi)用可接受，更適合于基層醫(yī)院的開展。

綜上所述，當(dāng)MPP 患兒出現(xiàn)LDH、IL-18 水平升高時，應(yīng)注意其可能發(fā)展為RMPP。為了最大程度避免RMPP 造成的生命威脅，也為了緩解患兒家庭需要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床除常規(guī)對癥治療外，應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物以期能夠縮短病程或減輕臨床癥狀、改善預(yù)后。但本研究系回顧性分析可能在病例的選擇上存在一定的偏倚，在后期可增加樣本量進(jìn)行前瞻性研究，以期更加明確其預(yù)測的準(zhǔn)確性與價值，另外其余相關(guān)指標(biāo)如中性粒細(xì)胞、IL-8、IL-10、IL-17、腫瘤壞死因子-ɑ等以及尚未發(fā)現(xiàn)的指標(biāo)是否可以成為早期預(yù)測RMPP 發(fā)生的可信賴指標(biāo)尚有待進(jìn)一步研究。