磷酸氯喹在加速88例普通型新型冠狀病毒肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰的臨床觀察

李娜 謝甜 魏曉芬 易省陽(yáng) 曹一秋 蔣思怡 余雪濤

1海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（?？?70311）；2深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣東深圳518100）；3深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣東深圳518100）

磷酸氯喹為4-氨基喹啉類藥物，最早用于治療瘧疾，后來(lái)又用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》［1］和專家共識(shí)［2］均推薦磷酸氯喹可用于新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）的治療。本研究對(duì)收治在湖北省洪湖市第四人民醫(yī)院確診為普通型COVID-19 患者使用磷酸氯喹治療后的鼻咽拭子核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、用藥過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況、出院后核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)的發(fā)生率進(jìn)行分析總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年2月21日至3月8日期間在湖北省洪湖市第四人民醫(yī)院住院的確診為普通型COVID-19 患者為研究對(duì)象，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［1］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18 歲且≤65 歲；（2）觀察研究前進(jìn)行核酸檢測(cè)為陽(yáng)性；（3）已接受α-干擾素5 000 000 U 霧化吸入bid 及利巴韋林1.2 g 靜脈輸注q8h 治療10 d；（4）體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT 檢查顯示急性滲出性病變明顯改善，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）妊娠期及哺乳期；（2）明確對(duì)磷酸氯喹過(guò)敏的患者；（3）有血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病；（4）有肝、腎功能損害患者；（5）有心律失常、心臟疾病的患者；（6）已知患有視網(wǎng)膜疾病、聽(tīng)力減退或聽(tīng)力喪失的患者；（7）已知患有精神類疾病的患者；（8）皮膚疾?。òㄆふ?、皮炎、銀屑?。?；（9）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥；（10）因原有基礎(chǔ)疾病必須使用洋地黃類藥物、肝素、胺碘酮、阿奇霉素、泊沙康唑、美沙酮等藥物的患者。

1.2 方法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者告知磷酸氯喹治療方案及藥物不良反應(yīng)，按照自愿原則分為治療組和對(duì)照組，治療組患者均簽署知情同意書(shū)。治療組患者在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上加用磷酸氯喹治療，體質(zhì)量＞50 kg 者，起始劑量250 mg，bid；治療3 d 后無(wú)藥物副作用，增加劑量至500 mg，bid；體質(zhì)量≤50 kg 者，起始劑量250 mg，bid；第3 天調(diào)整劑量為500 mg，qd。對(duì)照組僅予對(duì)癥支持治療。兩組患者均自入組第2 天起每隔1 天進(jìn)行核酸檢測(cè)一次。治療組連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 h）即停藥，最長(zhǎng)用藥時(shí)間不超過(guò)7 d。治療組用藥第3、7 天復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖。用藥期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視物模糊、白細(xì)胞減少及肝功能損害等立即停藥。兩組患者經(jīng)治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院，在出院后第7、14 天進(jìn)行核酸檢測(cè)觀察有無(wú)復(fù)陽(yáng)。核酸檢測(cè)標(biāo)本采集部位為鼻咽拭子，鼻咽拭子標(biāo)本的采集由醫(yī)生完成，標(biāo)本采集方法依照中國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年1月22日公布實(shí)施的《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南》（第二版），鼻咽拭子標(biāo)本核酸檢測(cè)由廣州金域檢驗(yàn)公司進(jìn)行檢測(cè)。出院標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）體溫恢復(fù)正常3 d 以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；（3）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；（4）連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 h）。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察治療組和對(duì)照組患者入組后到核酸檢測(cè)第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間、第1 次轉(zhuǎn)陰時(shí)病程天數(shù)。（2）比較治療組治療前和用藥7 d后的血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。（3）將治療組患者根據(jù)年齡分為3 組，A 組（18歲≤年齡＜35歲）、B組（35歲≤年齡＜50歲）、C 組（50 歲≤年齡≤65 歲），觀察3 組患者入組后到核酸檢測(cè)第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間、第1 次轉(zhuǎn)陰時(shí)病程天數(shù)。（4）對(duì)治療組和對(duì)照組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用進(jìn)行比較。（5）比較治療組和對(duì)照組患者治愈出院后第7、14 天核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各項(xiàng)數(shù)據(jù)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較用t檢驗(yàn)。對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料共91 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，治療組59 例，對(duì)照組32 例，治療組有3 例患者在用藥過(guò)程中發(fā)生藥物不良反應(yīng)，從治療組剔除，最終納入觀察研究的共88 例患者，兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)病程時(shí)間的比較治療組患者入組后到鼻咽拭子核酸檢測(cè)第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間和對(duì)照組相比明顯縮短，治療組第1 次鼻咽拭子核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)病程天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 治療組與對(duì)照組基線資料比較Tab.1 Baseline data of treatment group and control group were compared ±s

表1 治療組與對(duì)照組基線資料比較Tab.1 Baseline data of treatment group and control group were compared ±s

男［例（%）］年齡（歲）入組時(shí)病程時(shí)間（d）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）CR水平（μmol/L）ALT水平（U/L）治療組（n=56）32（57.14）46.38±11.29 20.64±1.83 5.74±0.80 2.31±0.46 55.57±9.79 27.78±8.01對(duì)照組（n=32）17（53.13）46.19±11.19 21.31±2.42 5.85±0.78 2.23±0.42 52.13±9.59 29.34±6.30 χ2/t值0.133 7.497 1.466 0.630 0.810 1.600 0.950 P值0.836 0.940 0.146 0.530 0.420 0.110 0.350

表2 兩組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)病程時(shí)間的比較Tab.2 Compared the time when the nasopharyngeal swab nucleic acid test turned negative for the first time and the first time when the patients in the group ±s，d

表2 兩組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)病程時(shí)間的比較Tab.2 Compared the time when the nasopharyngeal swab nucleic acid test turned negative for the first time and the first time when the patients in the group ±s，d

治療組對(duì)照組t 值P 值入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)3.714±1.498 7.750±2.079 10.527＜0.05核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)病程時(shí)間24.357±2.533 29.063±3.388 7.369＜0.05

2.3 兩組用藥前后血生化指標(biāo)比較兩組用藥前和用藥7 d 后血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血肌酐（CR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組用藥前后血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能結(jié)果比較Tab.3 Leukocyte，lymphocyte count，liver and kidney function were compared before and after medication between the two groups ±s

表3 兩組用藥前后血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能結(jié)果比較Tab.3 Leukocyte，lymphocyte count，liver and kidney function were compared before and after medication between the two groups ±s

治療前治療后t 值P 值血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）5.74±0.80 5.44±1.17 1.58 0.12血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）2.31±0.46 2.44±0.45 1.51 0.13 CR（μmol/L）55.57±9.79 55.32±11.10 0.63 0.53 ALT（U/L）27.78±8.01 29.75±7.16 1.37 0.17

2.4 不同年齡分組的治療組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)病程時(shí)間比較將治療組患者根據(jù)年齡分為A、B、C三組，三組患者入組時(shí)平均病程天數(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B 組患者入組后到核酸檢測(cè)第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時(shí)間、第1 次核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)病程天數(shù)均比C 組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者入組后第1 次核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)病程時(shí)間的比較Tab.4 The number of days when the nucleic acid was negative for the first time and the course of disease when the nucleic acid were compared between the three groups x±s，d

2.5 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較治療組患者住院時(shí)間明顯比對(duì)照組縮短，住院費(fèi)用比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 治療組與對(duì)照組住院天數(shù)、住院費(fèi)用的比較Tab.5 Comparison of hospitalization days and hospitalization expensesbetween the treatmentgroup and the control group x±s

2.6 復(fù)陽(yáng)情況兩組患者出院后，第7、14 天復(fù)查鼻咽拭子核酸檢測(cè)，治療組核酸檢測(cè)無(wú)復(fù)陽(yáng)患者，復(fù)陽(yáng)發(fā)生率為0；對(duì)照組有4 例患者核酸檢測(cè)復(fù)陽(yáng)，復(fù)陽(yáng)發(fā)生率為12.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。

2.7 不良反應(yīng)治療組中有3 例患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)被剔除，2 例用藥2 d 后出現(xiàn)惡心、嘔吐；1 例患者用藥3 d 后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞有下降，停藥觀察3 d后恢復(fù)正常；余56例患者均無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

氯喹是世界上第一個(gè)人工合成的4-氨基喹啉類衍生物，在高濃度時(shí)，可以抑制蛋白、RNA 和DNA 的合成。磷酸氯喹為氯喹衍生物，治療作用與氯喹相近，但藥物吸收更快，體內(nèi)分布更廣，并且在治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，氯喹除了可以治療瘧疾外，還具有抗病毒活性，對(duì)非典型性肺炎冠狀病毒（SARS-CoV）［3］、登革熱病毒［4］、流感病毒［5］、埃博拉病毒（EBOV）［6］、人類免疫缺陷病毒（HIV）［7］等多種病毒均具有一定的抑制作用。

KEYAERTS 等［3］研究發(fā)現(xiàn)磷酸氯喹可以抑制SARS-CoV 在Vero E6 細(xì)胞中的復(fù)制，在SARS-CoV感染細(xì)胞之前和之后，用磷酸氯喹處理細(xì)胞都可以觀察到病毒傳播被抑制，提示磷酸氯喹對(duì)SARSCoV 既有治療作用，也有一定的預(yù)防作用。有研究［8］結(jié)果表明，氯喹可抑制HCoV-OC43 復(fù)制和HCoV-OC43 誘導(dǎo)的新生C57BL/6 小鼠的死亡，另外氯喹可通過(guò)乳汁和胎盤(pán)排出，母鼠服用不同劑量的氯喹，幼鼠的存活率有差異，具有明顯的劑量依賴性；另一研究［9］發(fā)現(xiàn)，氯喹對(duì)HCoV-OC43 的體外復(fù)制有很強(qiáng)的抑制作用。有研究［10］表明氯喹可在低濃度下抑制MERS-CoV 復(fù)制。SARS-CoV-2主要通過(guò)與人細(xì)胞表面上的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合，侵入人體細(xì)胞，而氯喹可能影響宿主細(xì)胞的糖基化轉(zhuǎn)移酶或糖基修飾酶的活性，干擾ACE2 的糖基化，從而阻斷細(xì)胞與病毒受體結(jié)合，阻礙感染［11］。研究顯示氯喹可以通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用緩解自身過(guò)度免疫反應(yīng)，減輕或延遲炎癥風(fēng)暴，以減少炎癥反應(yīng)所致的急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生［12］。正是由于氯喹有抗病毒和減輕或延遲炎癥因子風(fēng)暴的雙重作用，因此被用于COVID-19 的治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通型COVID-19 患者使用磷酸氯喹治療，可以顯著加快患者核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰，縮短患者的病程，減少患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用，核酸復(fù)陽(yáng)的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。對(duì)接受磷酸氯喹治療的患者按年齡分段比較療效，磷酸氯喹對(duì)＜50 歲患者療效更好。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道，磷酸氯喹在治療瘧疾過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率約為57%，包括頭暈、眼花、惡心、嘔吐等，癥狀一般較輕，患者停藥后多數(shù)癥狀可自行消失，但在長(zhǎng)期使用或用藥量過(guò)大時(shí)可引起視網(wǎng)膜不可逆性損傷［13］。因此在治療過(guò)程中需密切關(guān)注其安全性。有研究顯示氯喹體外抑制SARS-CoV-2 的濃度（IC50）為1.13 μmol/L，能引起90%最大效應(yīng)的濃度（EC90）為6.90 μmol/L［12］。

本研究中對(duì)治療組患者用藥前和用藥7 d 后的血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝腎功能進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在接受磷酸氯喹治療的59 例患者中僅有3 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后均可緩解?？赡芘c本研究中治療劑量小、療程短有關(guān)。由于本次研究納入病例數(shù)有限，地域存在局限性，所以結(jié)果可能存在偏差，后續(xù)仍需要大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。