普通型及重型新型冠狀病毒肺炎患者病毒復(fù)制情況與肝臟損傷關(guān)系

劉召波 林棟棟 段鐘平 胡中杰 殷繼明，5 徐斌 栗光明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院1普通外科中心，2疑難肝病及人工肝中心，3重癥肝病科，4感染綜合科（北京100069）；5北京市肝病研究所（北京100069）

在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)部分新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）患者伴有不同程度的肝損傷表現(xiàn)［1-4］，針對COVID-19患者相關(guān)肝損傷的病因也引起了廣泛討論，但目前尚未見新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）復(fù)制情況與肝臟損傷關(guān)系的研究。為分析COVID-19病毒核酸情況與肝臟損傷的關(guān)系，筆者回顧性分析我院收治的普通型及重型COVID-19 患者病毒核酸結(jié)果與肝臟生化指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2020年2月7日至3月20日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的19 例COVID-19 患者，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》分為：輕型，普通型，重型及危重型。排除輕型及危重型患者（輕型患者癥狀輕微，缺乏臨床檢驗數(shù)據(jù)，危重型患者往往合并多器官功能衰竭，影響肝臟功能的因素較多，故本文未納入輕型及危重型患者）。隔日檢測COVID-19 患者咽拭子，收集患者核酸陽性期間肝臟功能指標(biāo)及核酸轉(zhuǎn)陰后肝臟功能指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 病毒核酸檢測方法入組患者呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測采用RT-PCR 方法，使用ABI7500 定量PCR 儀（Thermofisher）+新型冠狀病毒ORF1ab/N 基因雙重實時熒光PCR 檢測試劑盒（TaqMan探針法）（北京卓誠惠生生物科技股份有限公司），以及Quant Studio 3 QS3 定量PCR 儀（Thermofisher）+新型冠狀病毒SARS-CoV-2 核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）（上海伯杰醫(yī)療科技有限公司）兩種方法確認(rèn)檢測結(jié)果。

1.3 肝臟功能指標(biāo)檢測方法采用Dimension RxL Max 全自動生化分析儀檢測患者血液標(biāo)本，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常值：9～50 U/L（男），7～40 U/L（女），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）正常值：15～40 U/L（男），13～35 U/L（女），總膽紅素（TBil）正常值范圍5～21 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料兩組間比較采用Fisher 精確概率檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入19例確診COVID-19患者，普通型13 例（68.4%），重型6 例（31.6%），患者年齡31～71 歲，中位年齡為60 歲；男7 例（36.8%），女12 例（63.2%），均無病毒性肝炎、酒精性肝炎等基礎(chǔ)肝病，8 例患有高血壓，4 例患有2 型糖尿病，1 例合并HIV 感染。19 例患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況Tab.1 Patients′characteristics

2.2 患者病毒核酸結(jié)果與肝功能指標(biāo)的關(guān)系分別統(tǒng)計核酸檢測陽性及核酸檢測陰性這兩個階段內(nèi)出現(xiàn)ALT、AST 及TBil 升高的患者比例，在核酸檢測陰性組考慮了ALT、AST 及TBil 升高的情況分為延續(xù)性升高（核酸陽性時即存在肝酶升高，核酸轉(zhuǎn)陰后仍存在肝酶升高）和原發(fā)性升高（核酸陽性時無肝酶升高，核酸轉(zhuǎn)陰后首次出現(xiàn)肝酶升高）兩種情況。結(jié)果見表2、3。

2.2.1 患者病毒核酸結(jié)果與ALT變化關(guān)系核酸陽性期間6/19 患者（31.6%）出現(xiàn)ALT 升高；核酸陰性期間10/19患者（52.6%）存在ALT升高，其中4例患者為核酸陽性期間ALT 延續(xù)性升高，6 例患者為核酸陰性期間原發(fā)性升高；共計12 例（63.2%）患者疾病期間出現(xiàn)ALT升高，9例為一過性升高，出院時可降至正常，3 例至出院時仍存在異常（1 例ALT 69U/L，1 例ALT 111 U/L，1 例患者ALT 59 U/L，且呈下降趨勢）（圖1）；核酸陽性和核酸陰性期間出現(xiàn)ALT升高的患者比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.319），核酸陽性和核酸陰性期間患者ALT 原發(fā)性升高的患者比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

表2 患者病毒核酸結(jié)果與肝功能指標(biāo)變化關(guān)系Tab.2 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

表3 患者病毒核酸結(jié)果與肝功能指標(biāo)變化關(guān)系Tab.3 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

圖1 患者病毒核酸結(jié)果與ALT 變化關(guān)系Fig.1 Relationship between viral nucleic acid test result and ALT

2.2.2 患者病毒核酸結(jié)果與AST 變化關(guān)系核酸陽性期間8/19 患者（42.1%）出現(xiàn)AST 升高；核酸陰性期間8/19患者（42.1%）存在AST升高，其中6例患者為核酸陽性期間AST 延續(xù)性升高，2 例患者為核酸陰性期間原發(fā)性升高；共計10 例（52.6%）患者疾病期間出現(xiàn)AST升高，7例為一過性升高，出院時可降至正常，3 例患者至出院時仍存在異常，1 例AST 68 U/L，1例AST 66 U/L，1例患者AST 43 U/L，且呈下降趨勢（圖2）。核酸陽性和核酸陰性期間出現(xiàn)AST升高的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000），核酸陽性和核酸陰性期間患者AST 原發(fā)性升高的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.062）。

圖2 患者病毒核酸結(jié)果與AST 變化關(guān)系Fig.2 Relationship between viral nucleic acid test result and AST

2.2.3 患者病毒核酸結(jié)果與TBil 變化關(guān)系核酸陽性期間2/19 患者（10.5%）出現(xiàn)TBil 升高，分別為25.8 μmol/L 和23 μmol/L，均為一過性升高，出院時降至正常；核酸陰性期間無患者出現(xiàn)TBil 升高。核酸陽性和核酸陰性期間患者AST 原發(fā)性升高的患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.486）見圖3。

圖3 患者病毒核酸與TBil 變化關(guān)系Fig.3 Relationship between viral nucleic acid test result and TBil

3 討論

COVID-19 患者以肺部病為主，伴隨肺外器官的損傷，臨床實踐和有關(guān)文獻報道顯示［1-4，6-7］部分COVID-19 患者存在不同程度的肝臟生化學(xué)異常，主要表現(xiàn)為ALT、AST 及TBil 的升高。目前關(guān)于COVID-19 患者發(fā)生肝損傷的機制尚不明確。

本研究顯示COVID-19 患者可出現(xiàn)ALT、AST，TBil 肝臟生化指標(biāo)水平升高，目前的文獻［8-9］總結(jié)了可能的原因：（1）SARS-CoV-2 的直接毒性作用；（2）SARS-CoV-2 感染所致的應(yīng)激與全身炎癥反應(yīng)；（3）COVID-19 所致的肝臟缺血和低氧；（4）原有基礎(chǔ)肝病的激發(fā)或加重；（5）藥物性肝損傷。

目前尚未見到SARS-CoV-2 病毒核酸情況與肝臟損傷關(guān)系的研究，本文假設(shè)SARS-CoV-2 病毒復(fù)制與肝臟損傷存在關(guān)系，則在病毒陽性復(fù)制期間肝臟損傷發(fā)生率應(yīng)高于病毒核酸陰性期間肝臟損傷發(fā)生率，但本研究顯示COVID-19 患者雖有肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高，但病毒核酸陽性期間和病毒核酸陰性期間患者發(fā)生肝功能異常的比例無統(tǒng)計學(xué)差異，本文考慮到一部分患者在核酸轉(zhuǎn)陰后的肝酶活性升高，為核酸陽性期間延續(xù)性升高，始發(fā)的肝損傷因素存在于核酸陽性期間，如果混合統(tǒng)計會降低差異率，故本文還討論了核酸陰性期間原發(fā)性肝損傷的情況，同樣無統(tǒng)計學(xué)差異，這一結(jié)果不支持SARS-CoV-2 病毒直接導(dǎo)致COVID-19 患者肝臟損傷。此外有研究提示SARSCoV-2 主要通過與受體-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白相結(jié)合進入細胞內(nèi)［10］，但關(guān)貴文等［11］通過對GEO 數(shù)據(jù)庫（GSE115469）的肝組織單細胞測序數(shù)據(jù)分析證明ACE2 在肝細胞中表達極低，主要是在膽道細胞上表達［12］。同樣證實SARS-CoV-2 病毒無法通過ACE2 進入肝細胞而直接導(dǎo)致COVID-19 患者肝細胞損傷。該研究的人群中多數(shù)接受了藥物干預(yù)治療，治療COVID-19 的抗病毒藥物，如洛匹那韋利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等均有導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險［13-16］，筆者認(rèn)為在普通型及重型患者中患者出現(xiàn)肝酶異常，可能與藥物性肝損傷關(guān)系密切。文獻顯示，COVID-19 患者的肝活檢標(biāo)本病理檢查顯示［17］中度微血管性脂肪變性和輕微小葉及門脈異常，從而推測可能與病毒損害或藥物性損害有關(guān)，但需要注意的是這是一例危重型死亡患者的病理報告，患者病情進展迅速，治療過程中使用可能會導(dǎo)致肝損傷的抗病毒藥物，此外患者在其病程終末期經(jīng)歷嚴(yán)重低氧血癥，并最終死于心臟驟停，疾病過程中存在感染所致的應(yīng)激與全身炎癥反應(yīng)，肝臟缺血和低氧血癥以及藥物性肝損傷可能。因此，并無確鑿病理學(xué)證據(jù)支持SARS-CoV-2 感染引起的肝損傷。因此考慮COVID-19 患者肝損傷的由病毒直接導(dǎo)致可能性小，由其他因素，尤其是藥物因素導(dǎo)致可能性大。

綜上所述，本項單中心回顧性研究結(jié)果提示普通型，重型COVID-19 患者可出現(xiàn)ALT、AST，TBil肝臟生化指標(biāo)水平升高，但大部分以一過性肝臟生化指標(biāo)升高為主；SARS-CoV-2 病毒復(fù)制與COVID-19 患者的肝臟損傷未見明顯直接關(guān)系。本研究不足之處為病例數(shù)較少，缺乏患者病理資料支持，期待在后續(xù)的研究中進一步補充。