阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的臨床干預(yù)措施探討

蘭琳 曾天芳 張憾 吳亞婷

（四川省成都市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 成都 610000）

腦卒中已躍升至人類的第二大死亡原因,其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率給家庭、社會及國家?guī)砹顺林氐呢?fù)擔(dān)，阿替普酶靜脈溶栓治療是臨床上治療急性缺血性腦卒中最常見的方法，它為早期開通梗死相關(guān)血管提供了可能，使閉塞的血管再通，恢復(fù)腦血流，從而挽救缺血半暗帶[1-3]。但隨著其長期、廣泛的運(yùn)用，不可避免地帶來了一些相關(guān)并發(fā)癥[4]，本文通過分析在本院發(fā)生并發(fā)癥的38 例患者，將其臨床觀察、干預(yù)及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2016 年1 月—2019 年1 月在本院用阿替普酶靜脈溶栓治療的38 例急性缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中[5]的診斷；治療措施中應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療；患者所發(fā)生的并發(fā)癥與阿替普酶靜脈溶栓治療有關(guān)；年齡大于18 歲；均在發(fā)病后4.5h 之內(nèi)。

1.2 溶栓方法

38 例患者均給予重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶靜脈溶栓治療，按照0.9mg/kg 總劑量的10%為首劑，于1min 內(nèi)靜脈推注，余90%劑量于1h 內(nèi)靜脈滴注。靜脈溶栓結(jié)束24h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血后均給予抗血小板或抗凝治療。

1.3 評估指標(biāo)

并發(fā)癥分類統(tǒng)計(jì)以及出院時(shí)并發(fā)癥治療結(jié)果。

2.結(jié)果

2.1 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果

38 例發(fā)生并發(fā)癥的患者中，發(fā)生率最高的是出血，其中溶栓后出血轉(zhuǎn)化死亡者3 例，皮膚黏膜出血6 例，消化道出血4 例，鼻出血5 例，牙齦出血9 例，血尿2 例。發(fā)生過敏的患者中，輕度6 例，中度1 例，見表1。

表1 38 例并發(fā)癥患者并發(fā)癥構(gòu)成情況

2.2 并發(fā)癥處理措施

2.2.1 出血 （1）顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血并發(fā)癥中最兇險(xiǎn)的一種，預(yù)后差，死亡率和殘疾率都顯著高于其他患者。一般發(fā)生在阿替普酶溶栓治療后48h 內(nèi)。對于發(fā)生顱內(nèi)出血的患者，要密切監(jiān)測患者神經(jīng)功能及生命體征、瞳孔變化，給予患者脫水藥物治療，復(fù)查頭顱CT，觀察出血的具體部位。（2）其他部位的出血：主要包括皮膚黏膜、泌尿系統(tǒng)、消化道以及口腔出血等，還有極少部分患者出現(xiàn)鼻腔出血。口腔出血主要是牙齦出血，發(fā)現(xiàn)牙齦出血時(shí)，要立即按壓治療，并做好口腔干預(yù)措施。皮膚黏膜出血，進(jìn)行按壓止血后，可以用冰敷的方式止血。胃腸道、鼻腔以及泌尿系統(tǒng)出血者，應(yīng)觀察血紅蛋白的變化，必要時(shí)給予抗凝治療。

2.2.2 過敏反應(yīng) 過敏反應(yīng)其發(fā)生率為0.89%～5.88%。嚴(yán)重過敏者可能會出現(xiàn)皮疹、面色蒼白、舌周血管源性水腫、四肢冰涼、神志不清等[6]，處理措施是立即停用阿替普酶；如出現(xiàn)皮疹、瘙癢，用抗組胺藥物；如突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降等過敏性休克表現(xiàn)，則立即給予抗過敏、抗休克搶救；若出現(xiàn)喉頭水腫、氣道阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)，機(jī)械通氣維持呼吸道通暢。

2.2.3 再灌注腦損傷 阿替普酶在缺血性腦卒中溶栓治療中，腦缺血一定時(shí)間恢復(fù)血液供應(yīng)后，其功能不但未能恢復(fù)，卻出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的腦機(jī)能障礙，稱之為腦缺血再灌注損傷。首先是盡早恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，使腦血流達(dá)到缺血閾值以上，阻止缺血性損害的發(fā)展，處理措施含溶栓、抗凝、抗血小板藥治療，并積極進(jìn)行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。

2.2.4 血管再閉塞 血管再閉塞主要表現(xiàn)為意識和肌力恢復(fù)，隨即又出現(xiàn)意識障礙和肌力下降。對于已經(jīng)發(fā)生血管再閉塞的患者，通常進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，部分患者可進(jìn)行血管介入。對于高血壓、高血糖的患者，要積極進(jìn)行降壓、降糖治療。

2.3 出院時(shí)并發(fā)癥治療結(jié)果

溶栓后出血轉(zhuǎn)化者3 例死亡，其他35 例患者經(jīng)過積極處理，出院時(shí)均痊愈。

3.討論

3.1 出血

出血是阿替普酶在缺血性腦卒中中靜脈溶栓中最常見的并發(fā)癥。有研究表明，癥狀性腦出血的臨床預(yù)后差，體現(xiàn)在病死率在50%以上，而嚴(yán)重殘疾的發(fā)生率高達(dá)90%以上[7]。阿替普酶引發(fā)的出血，其危險(xiǎn)因素較多，高齡、高血壓、高血糖、房顫及NIHSS 高評分均是[8]。預(yù)防措施一是溶栓后的體位，溶栓后24 小時(shí)必須臥床休息；二是對患者進(jìn)行血壓、血糖、凝血、肝腎功能等方面監(jiān)測；三是在溶栓后盡量避免穿刺和插管；四是加強(qiáng)病情觀察，包括注意觀察患者意識、瞳孔以及肌力的變化，如果出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高三主征、脈搏宏達(dá)、呼吸深慢、血壓升高以及語言能力下降等，均提示可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血。另外對于口腔、皮膚、消化道、泌尿系統(tǒng)等部位出血既可發(fā)生在溶栓之后，也可以發(fā)生在溶栓的過程中。因此，患者在溶栓及溶栓之后均要進(jìn)行密切觀察病情，監(jiān)測神經(jīng)功能及神志、瞳孔變化，盡可能地減少穿刺、各種管道的置入等侵入性操作[9]。

3.2 過敏反應(yīng)

阿替普酶引起的過敏反應(yīng)是僅次于出血的不良反應(yīng)[10]。因此，阿替普酶在缺血性腦卒中的溶栓治療中應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)過敏的現(xiàn)象如皮疹、舌體水腫等。一旦發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)的對癥治療。

3.3 再灌注腦損傷

研究表明，腦缺血再灌注損傷與自由基的生長、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸毒性、白細(xì)胞高度聚集和高能磷酸化合物的缺乏等有關(guān)[11]。預(yù)防措施一般是溶栓后在靜脈補(bǔ)液時(shí)需要控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量；保持呼吸道通暢，措施含吸氧、床頭抬高30 度、控制吸痰頻率和吸痰時(shí)間；密切觀察血氧飽和度及氧分壓、血糖、血鈉、血鉀及腎功能等，給予高蛋白高維生素飲食，避免高鹽攝入；密切觀察患者的精神狀態(tài)，如果患者情緒不穩(wěn)應(yīng)給予鎮(zhèn)定劑等。

3.4 血管再閉塞

血管再閉塞的原因可能有以下幾個(gè)原因：原位血栓的形成、溶栓后的小栓子堵塞血管、阿替普酶導(dǎo)致促凝與抗凝機(jī)制失衡而引起血栓出現(xiàn)血管再閉塞。研究表明，高血糖、高收縮壓、高NIHSS 評分等均是阿替普酶治療缺血性腦卒中后發(fā)生血管再閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。因此對于有獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者，要盡可能地減少，如降壓、降糖。另外，起病-溶栓時(shí)間也是血管再閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，時(shí)間越長，發(fā)生血管再閉塞的時(shí)間也越長。因此，要盡早進(jìn)行溶栓治療。對于NIHSS 評分高者，在靜脈溶栓后及時(shí)準(zhǔn)備血管內(nèi)介入或盡早抗凝、抗血小板聚集治療。

3.5 其他Rodan 等報(bào)道了3 例既往無癲癇病史的重癥卒中患者在阿替普酶靜脈溶栓過程中出現(xiàn)癲癇發(fā)作,Hafeez 等報(bào)道了1 例患者在靜脈滴注阿替普酶20min 時(shí)出現(xiàn)癲癇的病例,同時(shí),有研究表明缺血性卒中48h 內(nèi)約有2%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

綜上，阿替普酶具有特異性局部溶栓作用，對全身纖溶作用不明顯，但在使用過程中也有著并發(fā)癥，一般經(jīng)過對癥處理后，均可達(dá)到較好的效果。而大量的研究表明，對于防控其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，阿替普酶在急性缺血性腦卒中的治療中，積極減少并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，對于已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，密切觀察病情，盡早給予處理，在減少并發(fā)癥帶來的損害中可起著積極的作用。