難治性UTI 病原體耐藥特點分析

梁少群 吳賀明 羅銘 陳曉華 趙明聰 孫明

（1 廣東省江門市中心醫(yī)院感染科 廣東 江門 529070）

（2 廣東省江門市中心醫(yī)院泌尿外科 廣東 江門 529070）

由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用、經(jīng)驗性用藥、不規(guī)范用藥以及細菌進化等因素，條件致病菌增殖進而出現(xiàn)較多耐藥的泌尿系感染患者，并給臨床抗感染治療帶來困難。對本院門診及住院患者的中段尿細菌培養(yǎng)與藥敏試驗中發(fā)現(xiàn)的細菌耐藥情況進行分析，現(xiàn)予以探討如下，以期對臨床治療提供參考和指導。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取江門市中心醫(yī)院2015 年11 月—2019 年10 月間92 例病程遷延或反復發(fā)作、或復雜的難治性泌尿系感染患者，對其細菌培養(yǎng)及藥敏試驗中出現(xiàn)的細菌耐藥性狀況進行分析。患者年齡19 ～87 歲，平均51.3±9.6 歲。其中男性39 例，女性53 例。病程3 ～31 月，平均10.6±3.5 月?；颊呔嬖谀蚺囵B(yǎng)陽性，部分患者存在長期保留尿管或輸尿管支架管，結(jié)石或腫瘤等尿路梗阻腎積水，神經(jīng)源性膀胱或間歇性導尿；膀胱輸尿管返流，化療或放療損傷尿路上皮；腎功能不全、糖尿病或年老體弱免疫力低下者等。

1.2 方法

1.2.1 標本留取按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4 版，嚴格消毒外陰后留取中段尿、或恥骨上抽吸尿液或術(shù)中直接抽取泌尿系膿液送細菌培養(yǎng)并行細菌藥敏試驗，按規(guī)范報告藥敏結(jié)果。

1.2.2 細菌培養(yǎng)與藥敏試驗 采用M-H 藥敏瓊脂培養(yǎng)基、M-H 肉湯干粉培養(yǎng)基，嚴格消毒接種培養(yǎng)。35℃予以培養(yǎng)18 ～24h，取灰白濕潤、圓形光滑的菌落，革蘭氏染色后鑒定。選擇常用有代表性的抗生素進行藥敏試驗，采用K-B 法進行，按美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）標準與指南判斷出耐藥菌株與藥物。

1.3 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗法進行結(jié)果的統(tǒng)計學分析。

2.結(jié)果

92 例患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果均為陽性，其中有26 份標本分離出兩種以上的細菌，占28.2%。陽性菌株以大腸埃希氏菌最多，培養(yǎng)出56 例，占60.9%。屎腸球菌或糞腸球菌培養(yǎng)出24 例，占26.1%。肺炎克雷伯菌6 例，占6.5%。銅綠假單胞菌3 例，感染占3.3%。合并或單純真菌陽性7 例，占7.6%。

復雜泌尿系感染的細菌培養(yǎng)陽性菌株對左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨芐西林等廣泛使用的抗生素耐藥性較高，對經(jīng)驗性推薦的哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥性亦高，對亞胺培南等具有碳青霉烯環(huán)類的藥物耐藥性較低。常見的不同菌種對常用抗生素的耐藥程度及比例見表1。

表1 常見的不同菌種對常用抗生素的耐藥程度及比例[n（%）]

3.討論

人體泌尿系統(tǒng)黏膜損害導致防御機能受損抗菌能力下降，或尿路結(jié)構(gòu)改變、泌尿系梗阻、膀胱輸尿管腎盂返流等狀況下，病原菌通過逆行感染等途徑感染泌尿系統(tǒng)，女性較男性更容易發(fā)生[1]。細菌的耐藥性是細菌進化的必然,抗生素的發(fā)現(xiàn)和不斷研發(fā)出新的品種,是現(xiàn)代醫(yī)學進展最快的領(lǐng)域之一,但細菌的變異和耐藥發(fā)展速度遠快于抗生素的研發(fā)速度[2]。隨著臨床廣譜抗生素的廣泛使用,以及近年碳青霉烯類抗菌藥物也大量使用,大腸埃希菌產(chǎn)生超廣譜β 內(nèi)酰胺酶,獲得了多種藥物的耐藥性,導致病程延長、治療困難[3]。大腸埃希菌的分型超過100多種，是引起UTI 的主要的致病菌，也是院內(nèi)感染的重要病原體。大腸埃希菌的菌毛可以使細菌容易的在黏膜上粘附，細菌失去菌毛變成球形及其K 抗原可抵抗吞噬，被感染的細胞發(fā)生脫落，大腸埃希菌溢出仍有黏附在鄰近上皮導致持續(xù)感染，使得臨床治療存在一定難度。能夠產(chǎn)生ESBLs 的細菌具有水解青霉素及頭孢菌素的功能，對青霉素、頭孢菌素容易耐藥，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類也容易耐藥[4]。攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶質(zhì)粒可能有多耐藥基因，其中TEM 耐藥基因陽性率較高，出現(xiàn)多種耐藥表型而不容易被發(fā)現(xiàn)，單純體外藥敏試驗很可能會誤導用藥[5]。臨床一般選擇哌拉西林治療非產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染，可選擇哌拉西林/他唑巴坦治療較輕感染。對于反復發(fā)作、多重耐藥或重癥患者，建議選擇亞胺培南治療。

肺炎克雷伯菌容易致敗血癥，有較高的病死率，一般情況下對多種抗生素敏感，但是隨著細菌的進化變異，以及機會性致病菌的增殖，在復雜難治性尿路感染患者中亦存在較多耐藥菌株，對頭孢類藥物普遍耐藥比例較高，對臨床常有的具有悠久歷史的左氧氟沙星也有較高的耐藥性。屎腸球菌對氨芐西林、左氧氟沙星耐藥比例非常高，耐藥率與多重感染及抗生素濫用有關(guān)[6]。腸球菌β-內(nèi)酰胺酶基因、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因、利福霉素類耐藥基因表現(xiàn)為高陽性，其中糞腸球菌有天然強耐藥性，可以自產(chǎn)毒素和外界獲取提高耐藥性，機制復雜，臨床感染率逐年上升[7]。屎腸球菌的耐藥率亦較高，對左氧氟沙星、氨芐青霉素的耐藥率非常高[8]。銅綠假單胞菌對常用廣譜抗生素普遍耐藥,對亞胺培南耐藥比例較低。耐碳青霉烯細菌是造成難治性感染的重要病菌之一，耐藥性能不斷增強，其耐藥機制復雜多樣、分子機制不斷變化，在臨床上病程遷延治療較為棘手[9]。

雖然目前抗菌藥物品種繁多，但伴隨廣譜抗菌藥的廣泛頻繁使用，許多細菌出現(xiàn)變異，耐藥性能不斷升級，注意對UTI 病原體耐藥性的篩選，根據(jù)不同病原菌耐藥特征選擇適合的敏感藥物，延緩細菌耐藥性升級的速度，積極預防和合理治療復雜難治性泌尿系感染[10]。