惡性腫瘤晚期疼痛的姑息治療

謝廣倫

姑息治療被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為腫瘤防治的四大重點工作之一。它的定義是：對經(jīng)治療無效的患者進行積極全面的醫(yī)療照顧，對疼痛、其他癥狀、心理、精神和社會問題的控制，其目的是使患者和家屬獲得最佳生存質(zhì)量。

惡性腫瘤晚期疼痛使患者身心處于極度痛苦之中，是導致患者要求安樂死的首要原因，也是現(xiàn)代醫(yī)學中的重要課題。根據(jù)WHO公布的資料，晚期癌癥病人中約80%發(fā)生疼痛，其中30%為難以忍受的劇痛。因此，對惡性腫瘤晚期患者的姑息治療主要是控制疼痛。

癌痛的非藥物治療

心理治療

晚期癌癥病人存在負性心理，悲觀失望、情緒低落，有被遺棄感和失落感。因此，要加強心理治療和護理，對其進行安撫，使其正視現(xiàn)實，珍惜有限的生命。社會需求也是臨終病人需求的一部分，諸如一些未盡的心愿、治療疾病的經(jīng)濟問題以及自己身后的事情等，對于這些需求，都要盡量給病人一個圓滿且切實可行的答復。

物理治療

按摩、熱敷、針灸、超聲波等方法均有助于緩解疼痛。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（HANS）能激活機體內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，釋放出3種嗎啡類物質(zhì)（內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽），代替外源性嗎啡的功能，發(fā)揮全身性的鎮(zhèn)痛作用。此外，刺激疼痛部位的粗神經(jīng)纖維也可產(chǎn)生局部止痛效果。

部分癌痛患者在嚴格應用三階梯藥物治療方案后仍有劇烈疼痛，或因有藥物禁忌證等原因，無法充分接受三階梯方案，稱為頑固性癌痛。神經(jīng)阻滯療法為控制頑固性癌痛提供了一條極好的途徑。

硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)給予阿片類藥物

小劑量阿片類藥物脊髓給藥，有保持感覺、運動和交感神經(jīng)功能的優(yōu)點，此法可在門診進行。在插入永久性導管以前，先做脊髓阿片類藥物的治療以評價有效性。之后置入導管并銜接病人的自控泵或緩釋泵，向?qū)Ч軆?nèi)注入嗎啡等藥物，可取得滿意迅速的鎮(zhèn)痛效果。技術(shù)的關(guān)鍵在于將導管經(jīng)皮下固定在體側(cè)，導管的外端選用肝素帽連接，以便給藥和避免感染。

神經(jīng)毀損性阻滯

這些神經(jīng)阻滯的治療最好在影像設(shè)備引導下進行。1.周圍神經(jīng)毀損性阻滯：癌癥疼痛較局限，應用藥物治療效果不佳時，使用不同濃度的乙醇或阿霉素溶液阻滯周圍神經(jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，?？色@得滿意的療效。2.硬膜外腔神經(jīng)毀損性阻滯：與末梢神經(jīng)阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時阻斷軀體和自主神經(jīng)，阻滯范圍較大且效果確切;與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經(jīng)損傷，但其效果不如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。3.蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損性阻滯：此種方法控制癌痛效果確切，許多報道提出疼痛緩解時間為2周～3個月，少數(shù)患者可持續(xù)4個月～12個月。4.腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯：能很好地緩解腸源性惡性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。這種方法最常用于胰腺癌。60%～85%的患者可獲得完全止痛;對遠端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結(jié)腸、腎上腺和腎的腫瘤性疼痛也有效。此外，還有交感神經(jīng)節(jié)毀損性阻滯和腦垂體毀損性阻滯等。

藥物止痛治療

三階梯止痛治療

第一階梯——非阿片類藥物。輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾的患者應使用非阿片類止痛藥。最常用的是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs包括阿司匹林、雙氯芬酸鈉、尼美舒利、塞來昔布等，對骨轉(zhuǎn)移性癌痛、骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜/腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛有效。在運用時應熟知其不良反應，包括血小板功能障礙、消化道潰瘍、腎臟損害等。不良反應的發(fā)生與劑量密切相關(guān)，因此對于需要長期止痛治療的患者，應充分考慮使用NSAIDs的不良反應、封頂效應以及限制性用藥劑量等。不可盲目加量。如果疼痛緩解不理想，則及時進入第二階梯。

第二階梯——弱阿片類藥物。當非阿片類藥物不能滿意止痛、睡眠已受到干擾、食欲有所減退時，應用弱阿片類止痛藥。此類藥物包括可待因、羥考酮等。在用藥上應采取逐步向第二階梯過渡的原則，即在給予NSAIDs的同時，逐步給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。

第三階梯——強阿片類藥物。對非阿片類與弱阿片類藥反應差的中度至重度癌痛選用強阿片類止痛藥。用此類藥后，大多數(shù)病人止痛滿意，但易產(chǎn)生藥物依賴性和耐藥性，重復用藥的效果逐漸降低，需要不斷增加劑量才能維持止痛作用。強阿片類止痛藥的藥效有很大的個體差異，通常由小劑量開始，根據(jù)臨床經(jīng)驗增加到恰當?shù)膭┝俊０⑵愃幬锏逆?zhèn)痛作用不具有上限，隨著劑量的增加，鎮(zhèn)痛效果也增強。

即釋嗎啡的用法：5～200毫克，每4小時口服1次。一般從5毫克開始，個別的可從10毫克或更多一些開始。如果首次用藥后，病人止痛良好且嗜睡，則第二次可減量，反之第二次可增加劑量或縮短服藥間隔。嗎啡控釋片可每12小時口服1次。

芬太尼緩釋透皮貼劑（多瑞吉）貼于皮膚后，首先在表皮層存儲，逐漸經(jīng)循環(huán)達到全身。貼后8小時～16小時出現(xiàn)最充分的效果，有效濃度一般可維持72小時。連續(xù)應用15天后96.8%的患者可達中度以上緩解。其臨床效果滿意，且不良反應較輕，病人有較好的警覺性和睡眠質(zhì)量。

強阿片類藥物臨床應用注意事項：1.及時應用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。2.疼痛加劇時要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。3.接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。4.控釋片不可碾碎應用。5.應記錄疼痛強度及劑量調(diào)整過程。6.重視對藥物不良反應的防治。

針對癌痛病人的全方位疼痛還可選用輔助藥物進行治療。這種藥物本身不是止痛藥，但可輔助治療某種癌痛或不良反應。1.類固醇皮質(zhì)激素：可減輕癌癥病灶周圍組織的炎性水腫，從而減輕癌痛。在與NSAIDs合用時要注意不良反應的疊加問題。2.抗驚厥藥：對神經(jīng)損傷造成的撕裂痛、燒灼痛及化療藥外溢所致疼痛有效。常用的有卡馬西平和加巴噴丁。3.抗抑郁藥：能增強嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，或者有直接的鎮(zhèn)痛作用?？梢愿纳菩那?、促進睡眠，對神經(jīng)病理性疼痛效果較好。阿米替林初始劑量是25毫克，睡前服，每隔3天可逐漸加量，最高日限量為150毫克。4.NMDA受體（離子型谷氨酸受體的一個亞型）拮抗劑：抑制中樞興奮，提高嗎啡療效，對難治性神經(jīng)病理性疼痛也有效。

癌痛的藥物治療總原則

1.口服原則：口服不需要別人的幫助，較方便、安全、經(jīng)濟。若患者有吞咽困難、嚴重嘔吐或胃腸道梗阻，可以選用芬太尼緩釋透皮貼劑或其他直腸栓劑等，必要時才選擇輸液泵連續(xù)皮下輸注給藥。2.階梯原則：對三階梯的規(guī)范化疼痛處理原則要像放療、化療及手術(shù)的常規(guī)一樣去嚴格執(zhí)行。3.按時原則：止痛藥應有規(guī)律地按計劃間隔給予，而不是等患者要求時才給。下一次給藥應在前一劑藥的效果消失之前，這樣可以保證疼痛連續(xù)緩解。突發(fā)劇痛者可臨時按需給予止痛藥。4.個體化原則：鎮(zhèn)痛藥用量因人而異，不同病人的有效止痛劑量有很大差別。對每一個個體具體選定符合該個體的劑量。合適的鎮(zhèn)痛藥劑量應保證鎮(zhèn)痛效果能維持4小時以上且無明顯不良反應。強阿片類藥物劑量可不受限度地增加。5.細節(jié)原則：醫(yī)生必須詳細檢查并辨別是腫瘤本身引起的疼痛，還是其他治療引起的疼痛，抑或合并癥引起的疼痛等。另外，還要鑒別局部疼痛和牽涉痛等。這是選擇合理止痛措施的基礎(chǔ)。

疼痛原因治療

放療及化療

這是具有特異性鎮(zhèn)痛效果的良法，但不能單純?yōu)橹委熖弁炊鴽Q定放療或化療，而應在減輕疼痛與不良反應之間尋求平衡，以在明顯有利于病人的前提下采用為宜。

外科手術(shù)

這種方法能緩解腸梗阻、不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)和神經(jīng)受壓等所致的疼痛，但必須正確評價手術(shù)有利方面與危險性以及估計的受益期限等。

治療并發(fā)癥

及時發(fā)現(xiàn)并控制感染，對骨轉(zhuǎn)移患者及時補鈣等。

惡性腫瘤晚期疼痛的控制是全社會的問題，應保障患者無痛的權(quán)利。在我國，許多惡性腫瘤晚期疼痛的患者并未能得到充分的止痛治療。臨床醫(yī)師應義不容辭地提高知識水平和有關(guān)技能，使惡性腫瘤患者能體面且有尊嚴地走完人生的最后一程。