超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在基層進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的教學(xué)體會(huì)

戴偉忻 覃銀瑩 韋秋鳳 謝玉波

摘 要 在臨床醫(yī)學(xué)中，神經(jīng)阻滯麻醉較為常見也備受關(guān)注。而神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)也基于超聲技術(shù)實(shí)現(xiàn)了理論講解與實(shí)操演練的融合，基于超聲影像技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯技術(shù)的培訓(xùn)教學(xué)是麻醉專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的新思路和新舉措。本文主要就超聲技術(shù)引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)進(jìn)行探討，明確其理論教學(xué)和模擬實(shí)操教學(xué)的現(xiàn)實(shí)優(yōu)勢(shì)，明確超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)循序漸進(jìn)的教學(xué)實(shí)施原則，以期更好地推動(dòng)麻醉教學(xué)與培訓(xùn)，也做好神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中超聲技術(shù)應(yīng)用的推廣宣傳。

關(guān)鍵詞 麻醉 神經(jīng)阻滯 超聲引導(dǎo) 教學(xué)體會(huì)

中圖分類號(hào)：R-4 ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2020.09.012

Abstract In clinical medicine， nerve block anesthesia is more common and has attracted much attention. And the teaching of nerve block anesthesia also realizes the fusion of theory explanation and practice exercise based on ultrasound technology， and the training teaching of nerve block technology based on ultrasonic image technology is a new idea and new measure for the training of anesthesiologist. This paper mainly discusses the teaching of nerve block anesthesia under the guidance of ultrasound technology， clarifies the practical advantages of the theory teaching and the simulation practice teaching， and clarifies the principle of the gradual teaching and implementation of the nerve block technology under the guidance of ultrasound， in order to better promote the teaching and training of anesthesia， and also do a good job in the application of ultrasound technology in the teaching of nerve block anesthesia Promotional.

Keywords Anesthesia; nerve block; ultrasound guidance; teaching experience

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉多通過體表解剖進(jìn)行定位，教學(xué)演示中也帶有盲目性，失敗率高，很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改革，超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中得到有效應(yīng)用，借助超聲成像系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位，大大提高了神經(jīng)阻滯麻醉的成功率，也方便培訓(xùn)與教學(xué)。神經(jīng)阻滯技術(shù)成為麻醉人員臨床工作的基本要求，臨床使用效果明顯。但技術(shù)的推廣需要前期的培訓(xùn)，教學(xué)示范等。借助超聲技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)阻滯麻醉的細(xì)化講解，具象呈現(xiàn)，帶來教學(xué)培訓(xùn)的高質(zhì)高效。因此強(qiáng)化神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中超聲技術(shù)的引導(dǎo)與使用具有現(xiàn)實(shí)必要性。

1 超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)的理論基礎(chǔ)

超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用起步較晚，發(fā)展較慢，多數(shù)麻醉醫(yī)生沒有接觸過超聲學(xué)，超聲技術(shù)等，因此在神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的超聲導(dǎo)入培訓(xùn)前，必須讓醫(yī)生掌握專業(yè)的解剖知識(shí)，具備一定的超聲分析能力。

學(xué)習(xí)專業(yè)的解剖知識(shí)。培訓(xùn)教學(xué)中由資深的解剖學(xué)教師就局部解剖進(jìn)行專業(yè)講解，針對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，重點(diǎn)講解坐骨及腰叢神經(jīng)組的構(gòu)成及分布、臂叢神經(jīng)的構(gòu)成與分布、頸叢神經(jīng)的構(gòu)成與分布、股神經(jīng)的分布等，[1]講解其解剖中的注意事項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的影像學(xué)呈現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上講解局部麻醉藥物的給藥方式，麻醉進(jìn)針方法、不同組織的超聲特點(diǎn)等。掌握解剖的專業(yè)知識(shí)，奠定神經(jīng)阻滯麻醉的操作基礎(chǔ)。

具備一定的超聲操作與分析能力。神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中必須進(jìn)行超聲操作的演示與講解。包括超聲的物理特性講解、超聲儀的成像原理講解、超聲儀器面板的操作演示、超聲設(shè)備常用鍵功能講解、超聲探頭的頻率選擇、超聲耦合劑的正確使用、不同組織超聲顯像特點(diǎn)、圖像清晰度的調(diào)整、圖像的準(zhǔn)確測(cè)量，超聲儀器的日常維護(hù)等。超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)與解剖基礎(chǔ)的奠定是超聲影像技術(shù)引導(dǎo)周圍神經(jīng)組織麻醉實(shí)操的基本要求。

2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)多為照本宣科的理論講解，配合一定的圖譜演示，教學(xué)趨于靜態(tài)，課堂互動(dòng)不足，演示教學(xué)缺乏直觀性、立體性，動(dòng)態(tài)性。理論的理解與技術(shù)實(shí)操學(xué)習(xí)較為枯燥，教學(xué)低效且耗時(shí)。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)很好地解決了傳統(tǒng)教學(xué)弊病，帶來教學(xué)的立體、直觀與動(dòng)態(tài)，教學(xué)高質(zhì)高效。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉已經(jīng)成為麻醉教學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新有效嘗試，也開啟了臨床教學(xué)的新導(dǎo)向。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)配合多媒體教學(xué)演示，實(shí)現(xiàn)了圖文資料的具象呈現(xiàn)，教學(xué)資料與教學(xué)實(shí)操相輔相成，抽象枯燥的解剖教學(xué)、麻醉實(shí)操教學(xué)更具體生動(dòng)。[2]超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)提供了立體化的解剖模型，可以讓學(xué)習(xí)者從不同角度觀察解剖結(jié)構(gòu)，深入理解解剖原理，突破解剖操作的重難點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)也融入了臨床病例，教學(xué)更真實(shí)，激發(fā)學(xué)生的探討學(xué)習(xí)欲望，也加深學(xué)習(xí)印象。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)最有效的嘗試是workshop培訓(xùn)，授課教師組織簽到，引入幻燈片課件對(duì)神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)講解，重點(diǎn)就神經(jīng)局部解剖知識(shí)進(jìn)行講解、就超聲下影響表現(xiàn)進(jìn)行說明，就穿刺進(jìn)針位置選擇及藥物選擇進(jìn)行實(shí)操示范，15分鐘的演示講解后進(jìn)入到實(shí)操鍛煉環(huán)節(jié)。利用豬肉模型或者膠塊進(jìn)行穿刺模擬演練，讓學(xué)習(xí)者在超聲影像的支持下尋找穿刺針，手眼協(xié)調(diào)配合。初學(xué)者在前期操作中往往無法確保穿刺針在超聲屏幕上的精準(zhǔn)呈現(xiàn)，需要反復(fù)進(jìn)針與退出，甚至是無目的性的試探調(diào)整，在這一階段教師必須糾正其錯(cuò)誤，反復(fù)引導(dǎo)與示范，引導(dǎo)其通過輕微滑動(dòng)或者轉(zhuǎn)動(dòng)探頭確定最佳的顯像效果。整個(gè)實(shí)操過程嚴(yán)格遵循醫(yī)療操作規(guī)范和流程，無論是術(shù)前準(zhǔn)備還是消毒鋪巾還是超聲定位神經(jīng)都有著詳細(xì)的視頻記錄，實(shí)操結(jié)束其他觀摩者進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指正不足，再次實(shí)操演練，直到操作到位且規(guī)范。這種實(shí)操點(diǎn)評(píng)糾正的培訓(xùn)模式，讓學(xué)習(xí)者更直接地明確易錯(cuò)點(diǎn)，獲得神經(jīng)阻滯麻醉的感性直觀認(rèn)識(shí)。

3 超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則

在掌握理論知識(shí)并進(jìn)行模擬實(shí)操演練后就進(jìn)入臨床實(shí)操階段，在該階段的教學(xué)中必須堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則。加強(qiáng)術(shù)前的醫(yī)患溝通，向家屬介紹神經(jīng)阻滯的基本操作流程和可能的并發(fā)癥，獲得家屬的理解，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)懷。在手術(shù)實(shí)操階段，嚴(yán)格遵守神經(jīng)阻滯麻醉的規(guī)范，從教師實(shí)操學(xué)生觀看到師生共同實(shí)操再到學(xué)生實(shí)操教師觀看，循序漸進(jìn)。教師實(shí)操階段，學(xué)生可以擺放患者體位、消毒鋪巾、用超聲定位神經(jīng)。而師生實(shí)操階段可以由教師進(jìn)行超聲定位，學(xué)生進(jìn)行穿刺，相互配合。在學(xué)生實(shí)操階段，教師起監(jiān)督作用，全部的麻醉操作步驟由學(xué)生完成，麻醉完成后師生交流，反思總結(jié)。神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)只有堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，才能確保教學(xué)的實(shí)效，既達(dá)到實(shí)操訓(xùn)練的目的也維護(hù)患者的權(quán)益。

4 超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)的冷靜反思

雖然超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)取得了一定成效，帶來教學(xué)的直觀、具體與形象生動(dòng)化，但借助超聲技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)也存在一定的困惑。缺乏超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉操作的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)缺乏有效的參考與借鑒，這需要教師在教學(xué)培訓(xùn)中更慎重。解剖定位和異感定位法神經(jīng)阻滯麻醉用藥量大，而超聲導(dǎo)入后用藥量減少，但關(guān)于用藥量沒有醫(yī)學(xué)方面的循證。超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉用藥量減少，并發(fā)癥也隨之減少，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉中可能出現(xiàn)的喉返神經(jīng)麻痹、霍納氏綜合征等并發(fā)癥在超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)中并沒有出現(xiàn)，學(xué)生在實(shí)操中缺乏并發(fā)癥的處理指導(dǎo)，對(duì)于麻醉中的并發(fā)癥處理也往往束手無策。這些都是超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)需要重點(diǎn)考慮的問題。

5 結(jié)束語

超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)作為臨床麻醉的新技術(shù)，是麻醉領(lǐng)域的新探索與新嘗試，雖然當(dāng)前其研究不夠成熟，并發(fā)癥處理方面尚處于空白，但其在直接連續(xù)可觀的視野下操作實(shí)施治療，大大減少麻醉操作盲目性，切實(shí)提高了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確率和成功率，值得推廣。在今后的神經(jīng)阻滯麻醉課題研究與實(shí)操培訓(xùn)中，必須重視解剖學(xué)和超聲影像學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)講解，重視臨床實(shí)操的規(guī)范演示與講解，構(gòu)建更完善更成熟的培訓(xùn)體系，讓超聲導(dǎo)入神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)更有循證參考。

參考文獻(xiàn)

[1] 李晶，張麗媛，張加強(qiáng).超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].麻醉安全與質(zhì)控，2020.4（02）：119-123.

[2] 王嘉爭(zhēng)，肖繼，王德明，王燕，石小橋，劉志文.Workshop培訓(xùn)法在超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019.25（19）：190-191.