細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響

麥秋君 麥文霞 陳曉婉

【摘要】 目的：分析細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法：選取2018年1月-2019年10月本院收治的50例血液透析患者。根據(jù)干預(yù)方法不同分為對(duì)照組與觀察組，每組25例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組予以細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。觀察兩組患者自體AVF并發(fā)癥發(fā)生情況、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張率、護(hù)理滿意率，比較兩組自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)3個(gè)月，觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月，觀察組的內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率分別為8.00%、4.00%，均低于對(duì)照組的32.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域的評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者對(duì)注意事項(xiàng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題方面的滿意率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)應(yīng)用于血液透析患者，可有效降低AVF并發(fā)癥發(fā)生率、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率及動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張率，提升其自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 細(xì)節(jié)優(yōu)化 定期維護(hù)干預(yù) 血液透析 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 并發(fā)癥

The Effect of Detail Optimization and Regular Maintenance Intervention on the Complication Rate of Autogenous Arteriovenous Fistula in Hemodialysis Patients/MAI Qiujun， MAI Wenxia， CHEN Xiaowan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： -109

[Abstract] Objective： To analyze the effect of detail optimization and regular maintenance intervention on the complication rate of autogenous arteriovenous fistula （AVF） in hemodialysis patients. Method： A total of 50 hemodialysis patients from January 2018 to October 2019 in our hospital were selected. According to different intervention methods， they were divided into control group and observation group， 25 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the observation group was given detail optimization， regular maintenance intervention combined with routine nursing. The incidence of complications， incidence of internal fistula occlusion， aneurysm like dilatation rate and nursing satisfaction rate of patients in the two groups were observed. The self-care ability and quality of life scores of the two groups were compared. Result： After 3 months of intervention， the incidence of AVF complications in the observation group was 4.00%， significantly lower than 28.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 3 months of intervention， the incidence of internal fistula occlusion and aneurysmal dilatation in the observation group were 8.00% and 4.00%， which were lower than 32.00% and 24.00% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 3 months of intervention， the score and total score of self-care ability， psychological field， environmental field， physical field and social field in the observation group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After 3 months of intervention， the satisfaction rate of patients in the observation group were higher than those in the control group in terms of guidance of precautions， medication guidance， daily propaganda and education of internal fistula， service attitude and problem-solving， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of detail optimized regular maintenance intervention to hemodialysis patients can effectively reduce the incidence of AVF complications， internal fistula occlusion rate and aneurysm like expansion rate， and improve their self-care ability， quality of life and nursing satisfaction.

[Key words] Detail optimization Regular maintenance intervention Hemodialysis Autogenous arteriovenous fistula Complication

First-authors address： Chaozhou Peoples Hospital， Chaozhou 521000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.027

血液透析是目前治療腎衰竭終末階段患者的主要方法之一，可有效提高患者生活質(zhì)量。但血液透析過程中存在諸多不確定因素，因此常會(huì)降低治療效果、提高并發(fā)癥發(fā)生率、影響生活質(zhì)量[1-2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是腎衰竭患者終末階段維持血液透析的生命線，相對(duì)機(jī)體其余血管條件并發(fā)癥的出現(xiàn)率更小。因此，確保AVF的暢通是血液透析的關(guān)鍵[3-4]。傳統(tǒng)或常規(guī)護(hù)理中，由于護(hù)理人員接觸患者基數(shù)較大、交接班易存在疏忽、突發(fā)事件無法及時(shí)應(yīng)對(duì)等，最終導(dǎo)致AVF并發(fā)癥無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和高效處理[5-6]。為有效預(yù)防血液透析患者AVF并發(fā)癥，提高其自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，本院選取2018年1月-2019年10月收治的50例血液透析患者，評(píng)估細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)對(duì)自體AVF并發(fā)癥發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年10月本院收治的50例血液透析患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥30歲;②殘存腎單位<10%，且出現(xiàn)全身嚴(yán)重中毒癥狀;③依從性高，配合醫(yī)護(hù)工作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)心血管疾病類并發(fā)癥;②認(rèn)知障礙、精神異常，無法進(jìn)行基礎(chǔ)交流;③臨床資料不全。根據(jù)干預(yù)方法不同分為對(duì)照組（n=25）與觀察組（n=25）。該研究已獲倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 透析時(shí)間及物品準(zhǔn)備 兩組患者透析時(shí)間≥

3個(gè)月，2～3次/周，4 h/次，血流量200～260 mL/min。輸注液體采用碳酸氫鹽透析液，500 mL/min;透析器采用聚砜膜或合成膜;穿刺部位采用成熟自體;穿刺針采用穿刺內(nèi)瘺針（16號(hào)）;透析過程中采用低分子肝素抗凝;止血采用創(chuàng)可貼、紗布或醫(yī)用透氣膠帶加壓。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 兩組均干預(yù)3個(gè)月。（1）對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括①術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員配合患者相關(guān)檢查做好其護(hù)理操作，并告知患者及其家屬AVF術(shù)后可能并發(fā)癥和注意事項(xiàng);②術(shù)后護(hù)理：告知患者適當(dāng)抬高患肢，利于靜脈回流，并觀察患肢情況。若造瘺側(cè)肢少量滲血采用輕壓止血方法，出血較多則需上報(bào)醫(yī)生;③健康教育：叮囑患者穿寬松衣物，患側(cè)肢嚴(yán)禁佩戴飾品，同時(shí)避免手臂受壓;AVF術(shù)后24 h進(jìn)行手指活動(dòng)，利于血液循環(huán)。（2）觀察組給予細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理干預(yù)與對(duì)照組一致。細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)主要為針對(duì)血液透析患者AVF并發(fā)癥的預(yù)防強(qiáng)化護(hù)理，具體如下：①組織全科室護(hù)理人員參與關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理的知識(shí)講座和如何將優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿基礎(chǔ)護(hù)理的培訓(xùn)。②考慮多數(shù)患者對(duì)腎衰竭終末階段和血液透析知識(shí)的匱乏，易出現(xiàn)病情理解偏差，導(dǎo)致過度悲傷和恐慌，不利于后續(xù)治療和預(yù)后。根據(jù)這一情況，護(hù)理人員需采用通俗易懂的語言和患者進(jìn)行交流，促使其對(duì)血液透析有更加透徹的了解，從而降低畏懼心理、樹立治愈信心。③術(shù)前護(hù)理：為降低對(duì)生活的影響，選擇患者非常用手，叮囑其非常用手多鍛煉及加強(qiáng)頭靜脈血管強(qiáng)度，達(dá)到提高造瘺術(shù)成功率的目的。另結(jié)合患者個(gè)體實(shí)際酌情選擇造瘺位置，一般選擇左、右上肢關(guān)節(jié)。因慢性腎衰竭患者的治療過程較漫長(zhǎng)，因此護(hù)理人員需指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，同時(shí)詳細(xì)對(duì)其解說關(guān)于AVF的常用知識(shí)，如日常生活著裝以寬松為主、術(shù)后早期需自覺抬高肢體、內(nèi)瘺穿刺部分不適不抓撓、睡覺不壓迫內(nèi)瘺處、減少擠壓造瘺部分、內(nèi)瘺側(cè)禁止輸注液體、每日監(jiān)測(cè)血壓、預(yù)防感染等。④護(hù)理人員需在患者透析前認(rèn)真清潔其內(nèi)瘺手臂肌膚、穿刺部分減少多次同位置穿刺。待透析結(jié)束后，采用紗布卷對(duì)患者患肢穿刺處進(jìn)行壓迫10～20 min，避免針孔處滲血。若患者血壓過低，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞。⑤透析結(jié)束24 h內(nèi)穿刺部分不得碰水，針孔上無菌敷料至少覆蓋≥5 h，透析結(jié)束48 h后，清潔內(nèi)瘺手臂肌膚及護(hù)理穿刺血管。同時(shí)囑咐患者于內(nèi)瘺部位佩戴護(hù)腕以保護(hù)內(nèi)瘺，養(yǎng)成每日檢查內(nèi)瘺的良好習(xí)慣，若發(fā)現(xiàn)瘺口有雜音或無震顫，需馬上呼叫醫(yī)護(hù)人員處理。⑥干預(yù)結(jié)束后采用電話、微信等社交方式隨訪1個(gè)月，進(jìn)一步提高護(hù)理血液透析患者AVF的效果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察并記錄兩組患者干預(yù)3個(gè)月感染血栓、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）記錄和分析兩組患者AVF干預(yù)3個(gè)月內(nèi)瘺閉塞和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張情況。內(nèi)瘺閉塞表現(xiàn)及診斷：觸碰AVF位置的搏動(dòng)衰弱，嚴(yán)重者消失;血液透析過程中患者血流量下降;AVF血管處于滑動(dòng)狀態(tài)，且繩索僵化，固定難度高;患者AVF位置紅腫，且觸碰感疼痛;聽診AVF無雜音。動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：彌散或局部擴(kuò)張的動(dòng)脈直徑比正常動(dòng)脈直徑大約2倍。（3）采用本院自制量表評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的自我護(hù)理能力，滿分100分，評(píng)分越高越好。（4）采用生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（QOL-BREF）評(píng)估患者干預(yù)3個(gè)月后的生存質(zhì)量，生存質(zhì)量量表包括心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域的四個(gè)維度，四個(gè)維度含24個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好，其中Cronbachs α效度（0.94）、系數(shù)（0.92）[7]。（5）選取本院自制滿意度調(diào)查表，評(píng)估干預(yù)3個(gè)月后患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度。護(hù)理滿意度調(diào)查表由注意事項(xiàng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題等組成，每項(xiàng)分非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男14例，女11例;年齡45～65歲，平均（55.28±4.79）歲;透析時(shí)間10～90個(gè)月，平均（60.12±5.48）個(gè)月;文化程度：大專及以上3例，初中及以上10例，小學(xué)12例;原發(fā)?。焊哐獕耗I病12例，慢性腎炎10例，其他3例。觀察組男13例，女12例;年齡45～66歲，平均（54.81±4.62）歲;透析時(shí)間10～90個(gè)月，平均（61.83±5.04）個(gè)月;文化程度：大專及以上2例，初中及以上10例，小學(xué)13例;原發(fā)?。焊哐獕耗I病13例，慢性腎炎9例，其他3例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組AVF并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)3個(gè)月，觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.357，P=0.020）。見表1。

2.3 兩組內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生情況比

較 干預(yù)3個(gè)月，觀察組的內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率分別為8.00%、4.00%，均低于對(duì)照組的32.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域的評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組護(hù)理滿意情況比較 干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者對(duì)注意事項(xiàng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題方面的滿意率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著腎臟疾病患病率越來越高，尿毒癥患者的數(shù)量也急劇上升。目前，臨床腎源緊張，只有極少部分患者采用腎臟移植療法，多數(shù)患者只能通過腎臟替代療法來延續(xù)生命[8-9]。血液透析是腎臟替代療法的主要方式之一，可有效清除患者機(jī)體不良物質(zhì)，同時(shí)可降低其炎癥因子水平。對(duì)血液透析患者而言，AVF可有效維持血液透析患者所需的血流量、滿足透析需求，因此，AVF是血液透析患者的最佳選擇，也被其稱作“生命線”[10-11]。然而，AVF易出現(xiàn)血栓、感染、動(dòng)脈瘤樣等并發(fā)癥，致血液透析血流受限，而一旦發(fā)生閉塞，可直接影響血液透析的進(jìn)行，患者需重建血液通路，不僅使其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，舒適度降低，還嚴(yán)重影響患者治療進(jìn)程。研究表示AVF并發(fā)癥可貫穿血液透析全程，任何一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)不當(dāng)均會(huì)影響其臨床療效，因此血液透析患者AVF術(shù)后護(hù)理極其重要[12]。

護(hù)理細(xì)節(jié)管理屬各科室乃至全院的重要環(huán)節(jié)，細(xì)節(jié)管理的成功與否和醫(yī)院治療效果緊密相關(guān)，做好護(hù)理工作的細(xì)節(jié)管理有利于提高醫(yī)療環(huán)境的安全系數(shù)和患者滿意率[13]。細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)需組織全部護(hù)理人員參與細(xì)節(jié)優(yōu)化培訓(xùn)，灌輸血液透析必要性和重要性的理念，加強(qiáng)對(duì)血液透析的講解及細(xì)節(jié)處理，如護(hù)理人員需避免穿刺同一部位，原因在于多次反復(fù)穿刺易引發(fā)靜脈內(nèi)膜炎，從而導(dǎo)致血栓形成;避免長(zhǎng)時(shí)間按壓針孔，旨在避免內(nèi)瘺堵塞;教導(dǎo)患者注重皮膚干燥和清潔，避免內(nèi)瘺處受外界干擾等，均旨在降低AVF并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。研究表示長(zhǎng)期細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)可在護(hù)理過程中幫助患者提高疾病注意事項(xiàng)認(rèn)知和自我管理能力，且教導(dǎo)患者判斷內(nèi)瘺是否暢通，有助于提高其個(gè)人護(hù)理能力[16]。李娜等[17]研究表示詳細(xì)的健康宣教有利于患者了解自身實(shí)際病情，同時(shí)自我護(hù)理能力的提升也有助于患者填補(bǔ)日常護(hù)理人員忽略的“縫隙空間”，提升護(hù)理效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組AVF并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)護(hù)理可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組的內(nèi)瘺閉塞、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率分別為8.00%、4.00%，均低于對(duì)照組的32.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)可有效降低內(nèi)瘺閉塞和動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張率，證實(shí)細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)護(hù)理的有效性。吳靜月[18]研究表示細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)可有效提升患者生活質(zhì)量。本研究干預(yù)3個(gè)月后，觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域的評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因?yàn)榧?xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)注重對(duì)患者的健康教育，提高其對(duì)AVF的認(rèn)知水平，繼而有效提高其自護(hù)能力，且通過優(yōu)化細(xì)節(jié)處理顯著減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大大提升血液透析期間的舒適度，減輕其痛苦，故而生活質(zhì)量得到明顯提高。此外，觀察組患者對(duì)注意事項(xiàng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、內(nèi)瘺日常宣教、服務(wù)態(tài)度、解決問題方面的滿意率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)得到患者認(rèn)可，有助于提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，細(xì)節(jié)優(yōu)化定期維護(hù)干預(yù)可有效降低血液透析患者自體AVF并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者自我護(hù)理能力及生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：姬思雨）