PDCA在病案管理中的作用及對提高病歷質量的意義

劉海朋

【摘要】 目的：探究PDCA在病案管理中的作用及對提高病歷質量的意義。方法：選取2017年

1月-2018年5月本院采用醫(yī)院常規(guī)三方質控管理的300例患者的病歷檔案作為對照組。另選取2018年

6月-2019年10月本院采用PDCA循環(huán)管理的300例患者的病歷檔案作為研究組。比較兩組管理質量、病歷返修率、病案分類情況及病案整理時間。結果：研究組各項病案管理質量評分均高于對照組（P<0.05）。研究組病歷返修率為1.7%低于對照組的8.7%（P<0.05）。研究組甲類比例高于對照組，而乙類及丙類比例均低于對照組（P<0.05）。研究組病案整理時間（14.2±2.1）min短于對照組病案整理時間（22.5±2.3）min（P<0.05）。結論：在醫(yī)院病案管理中應用PDCA循環(huán)可顯著提升病歷管理質量，縮減病案整理時間，降低返修率，值得在醫(yī)院管理中推廣普及。

【關鍵詞】 PDCA 病案管理

The Role of PDCA in the Management of Medical Records and Its Significance in Improving the Quality of Medical Records/LIU Haipeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -138

[Abstract] Objective： To explore the role of PDCA in the management of medical records and its significance in improving the quality of medical records. Method： From January 2017 to May 2018， the medical records of 300 patients in our hospital with conventional three-party quality control were selected as the control group. In addition， the medical records of 300 patients from June 2018 to October 2019 with PDCA cycle management in our hospital were selected as the study group. Management quality， medical record repair rate， medical record classification and medical record sorting time were compared between the two groups. Result： The all scores of medical record management quality in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The rate of medical record repair in the study group was 1.7% lower than 8.7% in the control group （P<0.05）. The proportion of class A in the study group was higher than that in the control group， while the proportion of class B and class C were lower than those of the control group （P<0.05）. The record sorting time of the study group （14.2±2.1） min was lower than （22.5±2.3） min of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of PDCA cycle in hospital medical record management can significantly improve the quality of medical record management， reduce the time of medical record sorting and reduce the rate of repair， which is worth popularizing in hospital management.

[Key words] PDCA Medical record management

First-authors address： Kangning Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.035

在醫(yī)院的醫(yī)療管理中，患者的病案管理為醫(yī)院質量管理中不可或缺的組成部分。開展病案管理，可顯著提升病歷管理質量，并可為科研、醫(yī)學研究等快速提供臨床基礎性資料，為其提供原始性檔案資料，方便后續(xù)醫(yī)學科學性探討等，同時為評定醫(yī)療質量及監(jiān)督醫(yī)療管理提供可靠性的參考依據(jù)，為部分醫(yī)療糾紛事件處理留取可靠性法律依據(jù)[1]。由此可見醫(yī)院醫(yī)療質量管理中加大病案管理力度可進一步提升醫(yī)院醫(yī)療及管理水平，促使病案管理水平更加適應于醫(yī)護人員工作的要求及環(huán)境，以此提升醫(yī)院管理水平及醫(yī)務人員的工作效率，進而優(yōu)化醫(yī)院病案管理流程[2]。PDCA循環(huán)管理法在臨床中護理及質量管理中應用廣泛，該管理方案的理論能優(yōu)化病案管理流程，減少返修，提升病歷質量[3]。本研究主要就PDCA在病案管理中的作用及對提高病歷質量的意義詳加探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年5月本院采用醫(yī)院常規(guī)三方質控管理的300例患者的病歷檔案作為對照組。另選取2018年6月-2019年10月本院采用PDCA循環(huán)管理的300例患者的病歷檔案作為研究組。納入標準：（1）病歷檔案均記錄完整;（2）患者均于本院接受治療，且康復出院;（3）均為成年患者病歷。排除標準：（1）治療中存在失誤、漏診、誤診等情況;（2）診療或護理中存在醫(yī)患糾紛或護患糾紛。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用醫(yī)院三級質控法管理。病歷檔案室采用三級質控方法對醫(yī)院中病歷進行進一步研究和質量控制，以此制定三級病案控制方案，形成網絡化管理模式。同時設立病案管理委員會，由每個科室主任對所在科室的患者病歷及病案管理工作進行指導及協(xié)調[4]。在各科室中病案質控醫(yī)師負責管理的一級質控工作，即對科室中病歷及病案進出科室等進行質量控制及負責;二級質控工作則由醫(yī)院的醫(yī)務科負責，即詳加監(jiān)控病案的各個環(huán)節(jié)并負責;三級終末質控則由病案室監(jiān)控，并對全醫(yī)院中所有病案負責[5-6]。

1.2.2 研究組 應用PDCA循環(huán)管理方案。（1）計劃（P）。調查當前醫(yī)院病案管理中存在的問題及管理現(xiàn)狀，從中找并總結病案管理中的不足之處，問題總結如下：常規(guī)三級質控中把關不嚴格、病案質量評估量表中內容不夠明確、病案管理相關人員的培訓工作不到位且培訓效果不甚理想等[7]。（2）執(zhí)行（D）。依據(jù)總結的問題及病案管理的現(xiàn)狀，制定優(yōu)化執(zhí)行計劃。①增強病案質控中管理人員的教育強度，以此提升醫(yī)院病案管理質量，同時增強科室中質控相關人員的病案質控水準。在醫(yī)院管理中病案質控工作較為復雜，質控把關難度較大，因此需從源頭抓起。將工作責任的重心放在科室質控人員的身上，要求各科室人員的在書寫病案時需對科室中疾病種類、疾病情況及所涉及的部分法律法規(guī)有清楚的認知，可采用不同的學習方式提升自己專業(yè)水平，以此增強科室中病案管理的一級質控水平，或通過微信群或QQ群等行病案專題類講座。在培訓或教育過程中樹立良好的病案書寫整理態(tài)度，以此修正病案管理中的部分錯誤性觀念，提升病案管理質控工作的水準。②明確各級質控或病案管理相關人員的職責。細化病案管理的相關規(guī)章制度，以此建立或制訂全面優(yōu)化的病案質控制度。在規(guī)章制度制定時明確相關質控人員的崗位職責，增強其自身責任感，同時合理安排工作流程，促使各級管理人員分工明確，將管理工作內容落到實處，同時總結管理中存在的問題，如若出現(xiàn)質控問題則可直接問責責任人，以此加大病案管理中的強度。③定期評估病案管理質量，總結存在的問題，分享整改措施。定期對病案管理工作進行評估，考核，設立獎懲制度，并落到實處或將其納入績效中，提升質控人員的責任感及工作積極性。同時對工作中存在的問題進行總結，并開會商討整改措施，在會議結束后將建議分享，以此提升病案管理質量。（3）檢查（C）。檢查并評估優(yōu)化方案的管理效果及質量，強化醫(yī)院病案管理中的質控體系，從根本上杜絕存在問題的或不合格的病案歸檔。每個月病案室匯總各科室中病案，并檢查其書寫情況。同時對返修或不合格的病案給出原因，并注意病案材料收集、整理及記錄情況，以此保障病案的真實可靠性。（4）處理（A）。病案室依據(jù)每月質控檢查表總結病案管理中不足等，并組織會議對問題加以分析商討，提出建議。并將其整理到下一個PDCA循環(huán)管理中。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組病案管理質量。采用本院自制病案質量管理評估量表進行病案管理質量的評估，共包含書寫水平、書寫質量、病案規(guī)范及病案真實四個維度，36個條目，各維度分值為25分，總分為100分，分值越高表明管理質量越高[8]。（2）比較兩組病歷返修率。（3）比較兩組病案分類情況。采用臨床研究中病案質控相關標準分類，分為甲、乙、丙三類，總分百分制，其中甲類：≥95分;乙類：80～94分;丙類：≥60分且≤79分[9]。（4）比較兩組病案整理時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男156例，女144例;年齡19～65歲，平均（51.2±2.3）歲;科室：精神一科64例、精神二科40例、精神三科57例、精神四科20例、精神五科39例、精神六科46例、心理科34例;研究組男141例、女159例;年齡20～67歲，平均（52.9±2.8）歲;科室：精神一科60例、精神二科41例、精神三科54例、精神四科23例、精神五科42例、精神六科47例、心理科33例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組病案管理質量比較 研究組各項病案管理質量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組病歷返修率比較 研究組病歷返修率為1.7%（5/300）低于對照組的8.7%（26/300），差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.514，P<0.05）。

2.4 兩組病案分類情況比較 研究組甲類比例高于對照組，而乙類及丙類比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組病案整理時間比較 研究組病案整理時間（14.2±2.1）min短于對照組（22.5±2.3）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.304，P<0.05）。

3 討論

PDCA循環(huán)又被稱為戴明環(huán)，是由學者戴明應用并推廣的，但最早出現(xiàn)時間為20世紀50年代，由美國質量管理專家提出。該循環(huán)管理模式在臨床中應用范圍甚廣，組成部分為四個環(huán)節(jié)，即計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）及處理（A）[10]。在醫(yī)院質量管理中預先總結管理中存在的問題，并明確管理方向，依據(jù)問題及管理現(xiàn)狀制定針對性計劃，依據(jù)計劃內容落實執(zhí)行，后行匯總分析，并將新發(fā)現(xiàn)的問題及未解決的問題等歸納到下一個PDCA循環(huán)中[11]。在醫(yī)院醫(yī)療質量評估中病案管理占有一定的分量，為提升病案管理質量，醫(yī)院管理高層認為優(yōu)化目前醫(yī)院病案管理方案，加強質控管理力度，可提升病案管理質量，減少返修，增加病案合格率[12-13]。

本研究結果顯示，研究組各項病案管理質量評分均高于對照組（P<0.05），提示采用PDCA循環(huán)管理法可顯著提升病案質控水平，提升管理質量。研究組病歷返修率為1.7%低于對照組的8.7%（P<0.05），表明PDCA循環(huán)法應用在醫(yī)院病案管理中可在極大程度上降低病歷的返修率，提升合格率。研究組甲類比例高于對照組，而乙類及丙類比例均低于對照組（P<0.05），提示在醫(yī)院病案管理中應用戴明環(huán)管理方案可明顯提升病案等級，為后續(xù)的科研及醫(yī)學研究提供真實可靠的病案資料;研究組病案整理時間（14.2±2.1）min短于對照組（22.5±2.3）min（P<0.05），病案管理應用PDCA循環(huán)法可進一步優(yōu)化醫(yī)院常規(guī)管理方案，縮減病案歸檔時間，提升病案室工作效率。病案管理在整個醫(yī)療服務中占有較大的比重，其能直觀反映醫(yī)院整體的質量管理水平，因此優(yōu)化病案管理方案可顯著提升醫(yī)院的醫(yī)療質量及水平。PDCA循環(huán)管理從不同角度及方面制訂整改性措施，并從質控水平及規(guī)章制度方面出發(fā)，以此規(guī)范及完善病案管理的規(guī)章制度，并促使醫(yī)院各個科室、質量管理科室、病案室等多方通力合作，全面規(guī)范地梳理病案管理制度及方案，在重新修訂或制訂管理制度的同時，彌補常規(guī)病案管理中存在的不足[14-15]。本研究采用PDCA循環(huán)法，將其應用于病案管理中，預先對醫(yī)院目前病案管理中的不足及管理現(xiàn)狀詳加分析，并從中發(fā)現(xiàn)問題，以此制定針對性整改策略或措施。執(zhí)行階段則依據(jù)計劃內容培訓管理中相關質控人員，加大培訓及學習力度，確保計劃中各項措施能落到實處[16-17]。在檢查階段則采用目前醫(yī)院的各種管理量表或工具評價分析質量管理水平，并發(fā)現(xiàn)新的問題及未得到解決的問題，采用各種工具分析影響質控水平及管理水平的影響性因素，盡可能將其量化，促使質量管理結果真實直觀[18]。而在處理階段則每月整理檢查中表格，總結分析檢查中遇到問題，商討解決性方案，并將其納入下一個循環(huán)管理，依次解決問題，提升病案管理質量[19-20]。

綜上所述，在醫(yī)院病案管理中應用PDCA循環(huán)可顯著提升病歷管理質量，縮減病案整理時間，降低返修率，值得在醫(yī)院管理中推廣普及。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：田婧）