心肌肌鈣蛋白聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖在急診胸痛疑似ACS患者早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值探析

張茂香

【摘要】 目的：探析心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）在急診胸痛疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年10月-2019年10月本院接收的急診胸痛疑似ACS患者187例，以臨床綜合診斷作為ACS的檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)采用常規(guī)心電圖（electrocardiogram，ECG）與DCG對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采集患者的靜脈血行cTn檢測(cè)，比較兩種檢測(cè)方法的ACS陽性、陰性檢出率，判斷兩種診斷方式對(duì)ACS的診斷率、靈敏度與特異度。結(jié)果：187例急診疑似ACS患者經(jīng)臨床綜合診斷，128例確診為ACS，檢出率為68.45%。經(jīng)DCG檢出ACS患者88例，檢出率為68.75%;cTn檢出ACS患者107例，ACS檢出率為83.59%。cTn檢測(cè)ACS檢出率顯著高于DCG（P<0.05）;非ACS患者cTn水平、Gensini積分均顯著低于ACS患者（P<0.05）;cTn聯(lián)合DCG檢測(cè)對(duì)疑似ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05），漏診率與誤診率均低于單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05）。結(jié)論：相較于單項(xiàng)檢測(cè)，cTn聯(lián)合DCG檢測(cè)對(duì)ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度更高，且誤診率與漏診率更低。

【關(guān)鍵詞】 心肌肌鈣蛋白 心電圖 急診胸痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 早期診斷

Value of Cardiac Troponin Combined with Dynamic Electrocardiogram in Early Diagnosis of Patients with Acute Chest Pain Suspected of ACS/ZHANG Maoxiang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -153

[Abstract] Objective： To investigate the value of cardiac troponin （cTn） combined with dynamic electrocardiogram （DCG） in the early diagnosis of patients with acute chest pain suspected of acute coronary syndrome （ACS）. Method： A total of 187 patients with acute chest pain suspected of ACS who admitted to the hospital from October 2016 to October 2019 were selected as the subjects. With clinical comprehensive diagnosis as the golden standard for ACS， patients were monitored with conventional electrocardiogram （ECG） and DCG. The patients venous blood was collected for cTn detection. The positive and negative detection rates of ACS were compared between the two methods. The diagnosis rates， sensitivities and specificities of the two methods for ACS were evaluated. Result： 187 cases of suspected ACS in emergency department were diagnosed comprehensively， 128 cases were diagnosed as ACS， the detection rate of ACS was 83.59%. 88 patients with ACS were detected by DCG， the detection rate was 68.75%. 107 patients with ACS were detected by cTn， the detection rate was 83.59%. The detection rate of ACS by cTn was significantly higher than that by DCG （P<0.05）. The cTn level and Gensini score of patients without ACS were significantly lower than those with ACS （P<0.05）. The positive detection rate， sensitivity， specificity and Accuracy of cTn combined with DCG detection for ACS were higher than those of single detection （P<0.05）. The missed diagnosis rate and misdiagnosis rate were lower than those of single detection （P<0.05）. Conclusion： Compared with single detection， cTn combined with DCG detection for ACS has higher sensitivity and specificity， the misdiagnosis rate and omission diagnostic rate are lower.

[Key words] Cardiac troponin Electrocardiogram Acute chest pain Acute coronary syndrome Early diagnosis

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Dongying City， Dongying 257500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.039

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）主要是由于冠狀動(dòng)脈管壁內(nèi)有粥糜樣斑塊引起心血管破裂出血，形成急性血栓心肌，臨床上分為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）與心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1-3]。ACS是引發(fā)惡性心血管疾病的重要因素，早期患者臨床上易因癥狀不顯著出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致病情迅速發(fā)展，影響ACS患者的生存時(shí)間與生活質(zhì)量[4-5]。Brede等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷標(biāo)志物與心電圖是ACS急性期的重要臨床診斷依據(jù)。本研究旨在分析心肌肌鈣蛋白（cTn）聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）方法在早期ACS患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年10月本院接收的急診胸痛疑似ACS患者187例，男91例，女96例;年齡31～70歲，平均（48.51±8.23）歲，平均胸痛發(fā)作時(shí)間0.5～5 h，采用ECG與DCG對(duì)所有患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心、肝等嚴(yán)重疾病;（2）妊娠與哺乳期;（3）應(yīng)急綜合征。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)心電圖（ECG） 儀器為常規(guī)心電圖機(jī)（生產(chǎn)廠家：日本光電，型號(hào)：GE-MAC800），患者取平臥位，將心電圖機(jī)增益速度設(shè)置為10 mm/s，走紙速度為25 mm/s，連接好胸導(dǎo)聯(lián)后對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，記錄心電圖變化情況。

1.2.2 DCG 儀器為十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)（生產(chǎn)廠家：美國(guó)百惠醫(yī)療，型號(hào)：CT-082型），患者取平臥位，將V1～V6導(dǎo)聯(lián)連接好后，以圖像清晰、基線平穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)期間患者要避免劇烈活動(dòng)、忌勞累、忌飲酒，保證電極貼不掉落，記錄患者24 h心電圖變化情況，并對(duì)收集信息進(jìn)行分析與處理。

1.2.3 cTn標(biāo)志物 患者入院后立刻采集5 mL肘靜脈血置于抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，取上清置于-20 ℃冰箱中備用，采用全自動(dòng)生化分析儀（日立7180型）檢測(cè)cTn的表達(dá)水平。

1.3 ACS臨床綜合診斷 以臨床綜合診斷作為ACS的檢驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)。由1名主治醫(yī)師與2名副主治醫(yī)師根據(jù)患者的發(fā)作特征、ECG檢查結(jié)果與冠脈造影的影像結(jié)果進(jìn)行綜合診斷，三位醫(yī)師均熟悉ECG、DCG、cTn檢測(cè)及冠脈造影的相關(guān)操作與診斷，由兩位副主任醫(yī)師先行雙盲法診斷，當(dāng)存在異議時(shí)交由主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判。ECG聯(lián)合冠脈造影，任意一種檢查方法檢查結(jié)果為陽性，即診斷為陽性。冠脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Judkins法行動(dòng)脈血管狹窄診斷，冠脈造影主要觀察心外膜下的主要血管，包括前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈等，由心電圖診斷小組對(duì)冠脈影像進(jìn)行觀察，有一支及以上的動(dòng)脈管腔狹窄≥50%則判定為動(dòng)脈狹窄，并按照其最窄處進(jìn)行狹窄嚴(yán)重程度評(píng)分，通過對(duì)主要?jiǎng)用}管腔以及不同分級(jí)節(jié)段進(jìn)行評(píng)分，對(duì)每一處病變部位Gensini積分進(jìn)行計(jì)算，Gensini積分=狹窄嚴(yán)重程度評(píng)分×病變部位評(píng)分，Gensini總積分為所有病變部位Gensini積分總合。ECG檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：UAP表現(xiàn)為無特異性體征，呈靜息性心絞痛，ECG顯示ST段下移，T波倒置。ECG檢測(cè)中ST段未出現(xiàn)抬高或未出現(xiàn)病理性Q波，診斷為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），出現(xiàn)兩個(gè)及以上的相鄰ST段抬高，抬高的幅度>0.1 mV，診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察患者DCG與cTn的診斷結(jié)果，對(duì)疑似ACS患者進(jìn)行診斷，cTn≥0.04 ng/mL判斷為ACS陽性;DCG檢測(cè)出ST段在位于J點(diǎn)后方80 ms的位置呈水平或下斜壓低，波幅>0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間大于等于1 min，診斷為陽性;cTn聯(lián)合DCG診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：cTn、DCG其中一項(xiàng)陽性即診斷陽性。（2）比較確診ACS患者中UAP、STEMI與NSTEMI患者cTn表達(dá)水平與Gensini積分。（3）比較DCG與cTn檢測(cè)方法單一診斷與聯(lián)合診斷的陽性檢出率、靈敏度與特異度。（4）比較DCG與cTn檢測(cè)方法單一診斷與聯(lián)合診斷的誤診率、漏診率與準(zhǔn)確度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS檢出情況 187例疑似ACS患者經(jīng)臨床綜合診斷，128例確診為ACS患者，ACS檢出率為68.45%，其中UAP 56例，AMI 72例，AMI患者中NSTEMI患者31例，STEMI患者41例。經(jīng)DCG檢出ACS患者88例，檢出率為68.75%;cTn檢出ACS患者107例，ACS檢出率為83.59%。cTn檢測(cè)ACS檢出率顯著高于DCG（字2=7.774，P=0.005）。

2.2 187例患者cTn表達(dá)水平與Gensini積分比較 UAP、NSTEMI與STEMI患者cTn表達(dá)水平與Gensini積分均顯著高于非ACS患者，且表達(dá)水平逐漸升高（P<0.05），見表1。

2.3 不同診斷方式對(duì)疑似ACS的陽性檢出率、靈敏度與特異度情況 cTn聯(lián)合DCG對(duì)ACS的陽性檢出率、靈敏度及特異度均顯著高于cTn、DCG單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05），見表2。

2.4 不同診斷方式對(duì)疑似ACS的誤診率、漏診率與準(zhǔn)確度情況 cTn聯(lián)合DCG對(duì)ACS的誤診率、漏診率均低于cTn、DCG單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05），準(zhǔn)確度高于cTn、DCG單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05），見表3。

3 討論

ACS是冠心?。╟oronary heart disease，CAD）的重要疾病類型，CAD是一種主要由冠狀動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝異常的心血管疾病，早期常表現(xiàn)出心肌缺血與心律失常，部分患者臨床癥狀并不明顯，呈無癥狀心肌缺血[8]。ACS多是因冠狀動(dòng)脈管壁內(nèi)的粥糜樣斑塊，導(dǎo)致心血管破裂，形成彌散性出血，易引發(fā)惡性心血管疾病、急性血栓、心肌缺血等，早期患者臨床上易因癥狀不顯著出現(xiàn)漏診，后期病情迅速發(fā)展，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致休克、死亡，嚴(yán)重影響患者的生存時(shí)間與生活質(zhì)量[9-10]。陳華文等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心肌損傷標(biāo)志物、心電圖及冠脈造影是ACS重要的早期臨床診斷依據(jù)。ACS根據(jù)臨床特征、心肌損傷標(biāo)記物與ECG檢測(cè)情況可分為三種類型：UAP、NSTEMI與STEMI[12]。胡楊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ACS早期有效診斷可幫助患者于心肌缺血的可逆階段行有效治療，延緩病情發(fā)展，提高治療效果。

目前臨床上常采用ECG、心肌損傷標(biāo)志物及冠脈造影等技術(shù)對(duì)ACS進(jìn)行綜合診斷，但綜合診斷花費(fèi)高、時(shí)間長(zhǎng)，其中MSCT冠脈造影能通過碘離子造影劑反映出患者心外膜下的主要血管狀況，通過計(jì)算前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈等支管的狹窄程度，計(jì)算Gensini積分，其靈敏度與準(zhǔn)確度均較高，但花費(fèi)相對(duì)較高，診斷時(shí)間較久，雖然無創(chuàng)但對(duì)患者仍具有一定的傷害性[14-16]。ECG對(duì)STEMI患者的診斷準(zhǔn)確率與特異度較高，但對(duì)UAP與NSTEMI的靈敏度相對(duì)較低，存在一定的局限性[17]。本研究采用cTn與DCG單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)cTn與DCG的聯(lián)合檢測(cè)陽性檢出率、靈敏度與特異度診斷率均高于單項(xiàng)檢測(cè)，分析可能原因是心電圖檢測(cè)作為一種檢測(cè)速度快、費(fèi)用較低且無創(chuàng)安全的檢查手段，通過監(jiān)測(cè)ST段的抬高或降低，能有效反映ACS患者的情況，而DCG監(jiān)測(cè)能滿足24 h對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的需要，相較于ECG，DCG能將患者日常生活中全部的心臟活動(dòng)進(jìn)行記錄與分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)階段的ST異常變化，對(duì)UAP患者也具有較高檢出率[18-19]。cTn一度被認(rèn)定為ACS的檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”，cTn對(duì)ACS的診斷具有較高的靈敏度與特異度，但cTn往往在胸痛發(fā)生后6.5～9.5 h后才出現(xiàn)明顯的升高，UAP患者的心肌損傷標(biāo)記物往往沒有特別明顯的變化，因此對(duì)UAP檢出率、靈敏度與特異度相對(duì)較低，兩者聯(lián)合檢測(cè)能有效提高對(duì)ACS的診斷率[20-22]。研究結(jié)果也驗(yàn)證了cTn聯(lián)合DCG檢測(cè)在診斷準(zhǔn)確度、誤診率與漏診率方面均顯著優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，分析可能原因?yàn)镈CG顯示的是ACS患者24 h內(nèi)日?；顒?dòng)中的發(fā)作節(jié)律、起止特征、心率、持續(xù)時(shí)間等癥狀，UAP階段ST段下游，T波倒置，STEMI患者可觀察到位于J點(diǎn)后方80 ms的位置呈水平或下斜壓低，波幅>0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間大于等于1 min，其誤診率與漏診率均較低，但NSTEMI無顯著ST段變化，已出現(xiàn)漏診的情況[23-24];cTn在早期的變化水平不大，UAP患者行cTn檢測(cè)易出現(xiàn)漏診情況，cTn聯(lián)合DCG的聯(lián)合檢測(cè)能查漏補(bǔ)缺，有效對(duì)ACS各類型的患者進(jìn)行排查，提高診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率[25]。

綜上所述，相較于單項(xiàng)檢測(cè)，cTn聯(lián)合DCG檢測(cè)對(duì)ACS的陽性檢出率、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度更高，且誤診率與漏診率更低優(yōu)勢(shì)，能作為ACS的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，為患者的診斷與治療提供理論依據(jù)，具有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2020-04-08） （本文編輯：程旭然）