循證護(hù)理在重癥腦卒中后床旁盲插鼻腸管患者中的應(yīng)用

彭晶 陳上學(xué) 吳袁琴

【摘要】 目的：研究循證護(hù)理對重癥腦卒中后床旁盲插鼻腸管患者的臨床應(yīng)用效果。方法：選取本院2017年5月-2019年5月收納的重癥腦卒中后要進(jìn)行盲插鼻腸管患者80例，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M與對照組各40例，對照組采取常規(guī)護(hù)理法，研究組采取循證護(hù)理法，比較兩組患者置管成功率、不良事件發(fā)生率和住院基本情況。結(jié)果：研究組一次性置管率為97.50%，對照組一次性置管率為82.50%，研究組置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理前，兩組患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、清蛋白（ALB）和前清蛋白（PA）水平經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組患者TF、ALB和PA水平均顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者TF、ALB和PA水平要顯著高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時間與機(jī)械通氣時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者30 d內(nèi)再次入住ICU率為7.5%低于對照組25.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：循證護(hù)理對要進(jìn)行床旁盲插鼻腸管患者有積極影響，能夠提高置管成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理 重癥腦卒中 營養(yǎng)支持 鼻腸管

Effect of Evidence-based Nursing on the Success Rate and Adverse Event Rate of One-time Intubation in Patients with Severe Stroke/PENG Jing， CHEN Shangxue， WU Yuanqin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： -108

[Abstract] Objective： To study the effect of evidence-based nursing on the success rate of one-time intubation and the incidence of adverse events in patients with severe stroke. Method： A total of 80 patients who were admitted to our hospital from May 2017 to May 2019 were divided into study group and control group according to the order of admission， 40 cases in each group. The control group adopted routine nursing method， and the study group adopted evidence-based nursing method. The success rate of catheterization， incidence of adverse events and Basic information of hospitalization of two groups were compared. Result： The rate of one-time catheterization was 97.50% in the study group and 82.50% in the control group， the success rate of catheterization in the study group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 5.00% and that in the control group was 10.00%， there was no significant difference in the number of complications between the two groups （P>0.05）. Before catheterization， the levels of TF， ALB and PA in the two groups were not significantly different （P>0.05）. After catheterization， the levels of TF， ALB and PA in the two groups were significantly increased （P<0.05）. The levels of TF， ALB and PA in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The ICU stay time and mechanical ventilation time in the study group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the readmission rate of ICU in the study group within 30 days was 7.5%， which was lower than that of the control group （25.00%）， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Evidence-based nursing has a positive effect on the patients who need to insert the nasoenteral tube in bed， which can improve the success rate of intubation， reduce the occurrence of complications， and is safe and effective.

[Key words] Evidence based nursing Severe stroke Nutritional support Naso intestinal tract

First-authors address： Pingxiang Peoples Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.027

腦卒中屬于臨床常見的一種腦血管疾病，若發(fā)病危急且未經(jīng)過及時治療會導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)死亡，具有較高的致殘率與致死率[1-2]。目前對于腦卒中尚無特效藥物，只能夠緩解患者臨床癥狀，通過藥物以及護(hù)理預(yù)防疾病發(fā)作[3]。腦卒中患者一般會伴有不同程度的吞咽障礙，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良、誤吸等癥狀出現(xiàn)[4]。據(jù)臨床研究表明對重癥腦卒中患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠減少患者病情加重，避免繼發(fā)性腦細(xì)胞水腫[5]。循證護(hù)理是近些年來迅速發(fā)展的一種新型臨床護(hù)理學(xué)理念，其主要含義為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，并依據(jù)護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)與個人能力和患者的實(shí)際情況制定出一套完整的護(hù)理方案，更好地為患者服務(wù)[6-7]。據(jù)大量臨床研究表明對重癥腦卒中患者進(jìn)行循證護(hù)理能夠減少患者復(fù)發(fā)情況，提高患者滿意度[8]。本研究對重癥腦卒中后進(jìn)行床旁盲插鼻腸管患者采取循證護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年5月-2019年5月收納的重癥腦卒中后要進(jìn)行盲插鼻腸管患者80例，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M與對照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT檢查、腦血管造影等臨床檢查判定為重癥腦卒中后患者;（2）入院前未接受類似護(hù)理干預(yù);（3）所選患者均無胃手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤者;（2）患有心血管疾病者;（3）患有肝、腎等其他重要器官重大疾病者;（4）患有精神疾病史，存在認(rèn)知障礙無法與人進(jìn)行正常溝通交流者;（5）入院前已出現(xiàn)誤吸、腹瀉等癥狀或其他病因所導(dǎo)致的吞咽障礙;（6）服從性較差，中途退出或無法按照醫(yī)護(hù)人員要求執(zhí)行患者。本研究經(jīng)患者本人知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組采用循證護(hù)理法，主要方法如下：（1）確定所需解決的問題。建立循證護(hù)理小組，由1名科室主任、2名臨床醫(yī)師、2名護(hù)士長與3名護(hù)士組成，小組成員集中開會討論所需解決的問題，也就是將循證護(hù)理法應(yīng)用于重癥腦卒中后行床旁盲插鼻腸管患者中，以提高置管成功率減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，小組成員都要了解循證護(hù)理的意義。（2）查詢資料，檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。小組成員通過計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，找尋資料，進(jìn)行處理。對于重癥腦卒中患者有許多通過置入鼻胃管給予營養(yǎng)支持，但其誤吸的風(fēng)險(xiǎn)還是很高，而采取鼻腸管能夠有效減少患者誤吸現(xiàn)象發(fā)生。（3）整合資料，并依據(jù)本院納入患者的病情程度與實(shí)際情況相結(jié)合，制定出一套可行的護(hù)理方案。（4）確定方案后培訓(xùn)小組成員。通過培訓(xùn)讓小組成員深刻認(rèn)識循證護(hù)理的含義與方法，了解自己應(yīng)盡職責(zé)。（5）小組成員依據(jù)方案做好相應(yīng)準(zhǔn)備，在置管前要提前讓患者做好準(zhǔn)備，置管前6 h要禁食，讓胃保持排空狀態(tài)，同時可以讓患者適當(dāng)活動、按摩、讓患者多動一動。讓家屬多陪伴在患者身邊，給予一定的家庭溫暖，同時對病情抱有消極態(tài)度的患者進(jìn)行心理干預(yù)，減少患者心理壓力。（6）進(jìn)行置管。靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，從鼻尖到耳垂再到胸骨劍突處測量導(dǎo)管進(jìn)入胃所需要的長度，從患者鼻孔尖置入導(dǎo)管到患者胃中，將床抬高35°～45°，讓患者保持右側(cè)臥位，將床頭抬高，用注射器注入10 mL/kg的氣體（最多不超過500 mL），隨患者的呼吸緩慢推管，直至通向幽門，用注射器向?qū)Ыz連接器中注入20 mL生理鹽水，最后拔出導(dǎo)絲。（8）插管完成后立即行X線腹平片檢查。對患者進(jìn)行密切看護(hù)，每班要檢查鼻腸管的長度，判斷位置是否發(fā)生了改變。4～6 h用25～30 mL的水沖管，避免鼻腸管堵塞，確保營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)管道進(jìn)入患者腸內(nèi)。對照組采取常規(guī)護(hù)理法：入院前對患者進(jìn)行相關(guān)身體檢查，術(shù)前對患者進(jìn)行床旁盲插鼻腸管的健康宣教，之后進(jìn)行與對照組相同的置管操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者一次性置管成功率，取患者少量淡黃色分泌物，用pH試紙進(jìn)行測定，pH值在7～8則表示置管成功，或通過X拍片進(jìn)行確診，導(dǎo)管端位于空腸上端則為置管成功;（2）比較兩組患者不良事件發(fā)生情況，例如腹瀉、嘔吐、反流、鼻黏膜出血等現(xiàn)象;（3）比較兩組患者置管前后營養(yǎng)指標(biāo)水平，檢測血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、清蛋白（ALB）和前清蛋白（PA）水平;（4）比較兩組患者基本情況，包括在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）所住時間、機(jī)械通氣時間與再次入住ICU的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男30例，女10例;平均年齡（52.35±8.79）歲;格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分（4.97±1.54）分;其中腦梗死12例，腦缺血20例，腦出血8例。對照組男28例，女12例;平均年齡（52.58±8.42）歲;GCS評分（5.02±1.43）分;其中腦梗死10例，腦缺血21例，腦出血9例。兩組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組一次性置管成功率比較 研究組一次性置管率為97.50%（39/40）顯著高于對照組82.50%（33/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.000，P=0.025）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，對照組為10.00%，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.721，P=0.396）。見表1。

2.4 兩組護(hù)理前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 護(hù)理前，兩組TF、ALB和PA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組TF、ALB和PA水平較護(hù)理前均顯著上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組TF、ALB和PA水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組患者基本情況比較 研究組患者ICU入住時間與機(jī)械通氣時間均顯著短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者30 d內(nèi)再次入住ICU的比例為7.50%低于對照組25.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的加重與人們生活壓力的增加，腦卒中患者的人數(shù)也在不斷增多[9]。腦卒中其主要形成原因就是腦部血管發(fā)生破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦，從而導(dǎo)致腦部組織發(fā)生損傷，而腦卒中又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中是臨床上最為常見的，其致殘率與致死率都高[10-12]。目前對于腦卒中仍然沒有特效類藥物與治療方案，只能改善患者一些臨床癥狀，不能達(dá)到完全治愈[13]。腦卒中患者經(jīng)治療后或多或少都會遺留一些并發(fā)癥，而吞咽障礙就是其中最常見的一種，給患者帶來極大的痛苦，其影響不容小覷[14-15]。吞咽障礙會導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀，會加重患者病情[16]。經(jīng)臨床研究表明，對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠有效解決這一問題[17]。

不僅是重癥腦卒中患者，對許多其他重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持也能夠有效地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，例如其他腦血管疾病、胰腺炎、肺炎等或是由于某種疾病導(dǎo)致患者失去自理能力，只能通過其他方式攝入營養(yǎng)[18-19]。經(jīng)眾多文獻(xiàn)資料顯示，對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持其效果要遠(yuǎn)優(yōu)于腸外營養(yǎng)[20]。對于重癥患者不同的給藥途徑以及治療方法多多少少都會對患者胃腸道造成一定影響，使胃蠕動能力下降。利用鼻胃管雖也能給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但不能減少誤吸率的發(fā)生，患者發(fā)生誤吸后，對肺部的感染就更為嚴(yán)重，增加了風(fēng)險(xiǎn)性。經(jīng)臨床研究證實(shí)運(yùn)用鼻腸管是較為安全可靠的一種方法，只要護(hù)理得當(dāng)，對患者病情有積極意義。

循證護(hù)理是近些年來新起的一種新型護(hù)理觀念與方法，能夠?qū)颊邔?shí)施最為有效的護(hù)理，減少患者痛苦，在國外已得到廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)還處于初級發(fā)展階段[21]。循證護(hù)理較為重要的三個因素是有確切可靠的理論研究依據(jù)、護(hù)理人員的專業(yè)技能與患者的實(shí)際情況，在臨床實(shí)踐中要以這三個為主要出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)展。在本次研究中，對研究組患者采取循證護(hù)理干預(yù)，通過成立循證護(hù)理小組，對小組成員個人專業(yè)知識的培訓(xùn)，小組成員共同尋找安全可行的方法并依據(jù)本院的醫(yī)療水平與患者的實(shí)際情況制定出符合患者的護(hù)理計(jì)劃，達(dá)到了較好的效果。研究組患者ICU入住時間、機(jī)械通氣時間以及再次入住ICU率均要小于對照組患者，說明通過循證護(hù)理能夠縮短患者在ICU所待時間，減少患者痛苦。研究組一次性置管成功率也要顯著高于對照組，營養(yǎng)指標(biāo)比對照組也要高，這與牛冬玲等[22]研究結(jié)果想法。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)都較少，且未對患者帶來較大傷害，表明通過床旁盲插鼻腸管給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全可靠的，能夠改善患者營養(yǎng)指標(biāo)。

綜上所述，對重癥腦卒中需要進(jìn)行床旁盲插鼻腸管的患者進(jìn)行循證護(hù)理能夠有效縮短患者在ICU入住時間，提高鼻腸管置管成功率，減少患者痛苦，具有較高的臨床價(jià)值。只是本次研究所納入病例量不多，且僅選擇了重癥腦卒中患者，今后應(yīng)擴(kuò)大疾病種類和病例量進(jìn)行研究。

參考文獻(xiàn)

[1]中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護(hù)與管理中國專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（3）：162-172.

[2]李玲，邱瑞.對急性重癥腦卒中患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理的臨床效果研究[J].特別健康，2018，31（14）：113.

[3]劉敏.重癥腦卒中合并吞咽障礙患者鼻胃管長度的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2017，49（3）：297-299.

[4]覃艷瓊，萬鴻，萬里鵬，等.免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年重癥腦卒中病人營養(yǎng)狀況和免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（1）：133-135.

[5] Hiroshi Miyata，Masahiko Yano，Takushi Yasuda，et al.

Randomized study of the clinical effects ofω-3 fatty acid-containing enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer[J].Nutrition，2017，33（48）：204-210.

[6] Berit Elisabeth Alving，Janne Buck Christensen，Lars Thrys?e.Hospital nurses information retrieval behaviours in relation to evidence based nursing： a literature review[J].Health Information and Libraries Journal，2018，35（1）：134-138.

[7]李雷，苑志學(xué)，高超.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持的對比觀察[J].家庭醫(yī)藥，2017，37（9）：247-249.

[8]楊曉云，戴菲菲，吳高麗.循證護(hù)理應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理中的效果觀察[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，69（13）：114-116.

[9]孫海欣，王文志.中國腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率調(diào)查結(jié)果發(fā)表[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（5）：337.

[10]王英，郝利，馬雪，等.106例急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（32）：4597-4599.

[11]宗敏茹，龐靈，鄭蘭娥，等.間歇性管飼結(jié)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（12）：932-933.

[12]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（4）：247-255.

[13]李文健，潘旭東，王靜，等.缺血性腦卒中后二級預(yù)防藥物依從性現(xiàn)狀及對預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：178-183.

[14]孫良文，胡錦榮，黎飛，等.基于日常生活活動能力的功能性移動訓(xùn)練在腦卒中后偏癱患者中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（6）：446-449.

[15]湯躍宇，劉飛鳳，李剛.大腦靜脈回流與缺血性腦卒中預(yù)后相關(guān)研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（2）：157-160.

[16]張晉欣，牛繼業(yè).腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療腦卒中危重癥患者的臨床效果觀察[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，82（75）：14692-14693.

[17]陳德艷，周慧.益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸道菌群的影響[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2019，31（5）：47-50.

[18]封秀琴，余翔，黃曉霞，等.危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持劑量選擇的Meta分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（8）：866.

[19]郝鑫，王艷彬，劉劍橋.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，41（69）：13507-13507.

[20]王翠娥，陳祥榮，朱蓉蓉，等.鼻腸管與鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦損傷患者預(yù)后和并發(fā)癥、炎癥反應(yīng)和腸黏膜屏障功能的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（6）：599-603.

[21]李朝煜，牛玉婷，王薇，等.關(guān)注循證實(shí)踐本質(zhì)的循證護(hù)理模式研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2017，17（12）：1720-1725.

[22]牛冬玲，秦澤紅，時雯婷，等.循證護(hù)理在ICU腦卒中患者床旁盲插螺旋形鼻腸管中的應(yīng)用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2019，27（1）：47-50.

（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：周亞杰）