精細(xì)化綜合護(hù)理對(duì)同一抗凝方案治療下重度子癇前期孕婦妊娠結(jié)局的影響

于菡 姜艷艷 李靜 王燕燕 繆麗琳

【摘要】 目的：探討精細(xì)化綜合護(hù)理對(duì)同一抗凝方案治療的重度子癇前期孕婦妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2017年12月-2019年1月期間本院收治的120例重度子癇前期孕婦患者為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組及觀察組，每組各60例。兩組患者均行小劑量阿司匹林抗凝治療方案，對(duì)照組治療期間行常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化綜合護(hù)理。比較兩組孕婦圍生期相關(guān)指標(biāo)、孕婦妊娠結(jié)局、圍生兒妊娠結(jié)局。結(jié)果：觀察組分娩時(shí)孕周較對(duì)照組長(zhǎng)，陰道試產(chǎn)成功率高于對(duì)照組，發(fā)生抽搐的頻次及持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組低（P<0.05）;兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局率低于對(duì)照組孕婦（P<0.05）;觀察組圍生兒不良妊娠結(jié)局率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：精細(xì)化綜合護(hù)理用于重度子癇前期孕婦護(hù)理可有效改善母兒妊娠結(jié)局，促進(jìn)母兒健康健全，是一種適合重度子癇前期孕婦的一種護(hù)理模式。

【關(guān)鍵詞】 重度子癇前期孕婦 同一抗凝方案治療 精細(xì)化綜合護(hù)理 妊娠結(jié)局

Effect of Refined Comprehensive Nursing on Pregnancy Outcome of Severe Preeclampsia Pregnant Women Treated with the Same Anticoagulant Regimen/YU Han， JIANG Yanyan， LI Jing， WANG Yanyan，? MIAO Lilin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-090

[Abstract] Objective： To investigate the effect of refined comprehensive care on the pregnancy outcome of pregnant women with severe preeclampsia treated with the same anticoagulant regimen. Method： A total of 120 cases of severe preeclampsia pregnant women were admitted to our hospital from December 2017 to January 2019， they were selected as subjects. They were randomly divided into control group and observation group， 60 cases in each group. Both groups were given low-dose Aspirin Anticoagulant therapy. The control group was given routine nursing during the treatment period， the observation group was implemented refined comprehensive nursing on this basis. Perinatal related indicators， pregnancy outcomes， and perinatal pregnancy outcomes were compared between the two groups. Result： The duration of gestational week in the observation group was longer than that in the control group， the success rate of vaginal trial labor was higher than that in the control group， the frequency and duration of convulsions were lower than that in the control group （P<0.05）. There was no statistical difference in the newborns Apgar scores between the two group （P>0.05）. The incidence of adverse pregnancy outcome in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）; the adverse pregnancy outcome rate of the perinatal children in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Refined comprehensive nursing for the treatment of severe pre-eclampsia pregnant women can effectively improve the pregnancy outcome of mother and child， and promote the healthy of mother and child. It is a kind of nursing mode suitable for pregnant women with severe preeclampsia.

[Key words] Severe preeclampsia pregnant women Same anticoagulant regimen Refined comprehensive nursing Pregnancy outcome

First-authors address： Houjie Hospital， Dongguan 523945， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.022

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是目前臨床導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。重度子癇前期（Severe preeclampsia）為HDCP中較為嚴(yán)重的類(lèi)型，初診時(shí)患者即需住院治療觀察。是嚴(yán)重影響母兒健康和生命安全的一種妊娠并發(fā)癥[1]。重度子癇前期孕婦病情復(fù)雜，病情變化快，臨床治療以預(yù)防抽搐、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿?yàn)榛驹瓌t，并對(duì)母兒各項(xiàng)病情指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，治療嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)母兒狀況選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠。在此期間，高質(zhì)量的護(hù)理工作是完成上述各項(xiàng)治療、預(yù)防、觀察措施的關(guān)鍵[2-3]。本研究對(duì)比分析了實(shí)施精細(xì)化綜合護(hù)理前后在本院收治的重度子癇前期孕婦的妊娠結(jié)局情況及分娩相關(guān)指標(biāo)，探討精細(xì)化綜合護(hù)理對(duì)重度子癇前期孕婦母兒妊娠結(jié)局的影響，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年1月期間本院收治的120例重度子癇前期孕婦患者為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為對(duì)照組及觀察組，每組各60例。參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）中對(duì)重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]，子癇前期的患者伴以下任何一種表現(xiàn)：兩次測(cè)量血壓，間隔4 h以上，收縮壓均超過(guò)160 mm Hg或舒張壓均超過(guò)110 mm Hg，血小板<100×109/L，血肌酐超過(guò)1.1 mg/dL或排除其他腎臟疾病時(shí)其值高于正常值2倍以上，持續(xù)右上腹或上腹疼痛（血清轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值2倍）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為重度子癇前期，單胎;（2）均為在我院建檔行孕期保健檢查的孕婦，并行同一治療方案;（3）均按照孕期保健檢查指南規(guī)定的檢查頻次、內(nèi)容完成指南所推薦的所有檢查，結(jié)果保存完整;（4）所含患者臨床資料及分娩資料收集完備[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他影響可能妊娠結(jié)局的高危因素;（2）認(rèn)知功能障礙，無(wú)法理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于疾病相關(guān)知識(shí)、日常注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)及遵醫(yī)遵護(hù)率差;（3）入組前2周行抗凝治療。本次研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者確診為重度子癇前期孕婦后，均根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、患者臨床癥狀體征等信息，制定藥物治療方案、健康指導(dǎo)方案等，藥物治療方案以解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等為基礎(chǔ)，并同時(shí)行小劑量阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片），飯后溫水整片吞服，1片/次，1次/d的抗凝治療方案。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者凝血狀態(tài)如血小板功能、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體、凝血因子及肝功能等。對(duì)照組患者治療期間行常規(guī)護(hù)理，觀察組行精細(xì)化綜合護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者入組后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)健康宣教，使其了解重度子癇前期相關(guān)知識(shí)、常用治療方案、遵醫(yī)遵護(hù)對(duì)妊娠解決的重要意義及日常注意事項(xiàng)。并按照護(hù)理規(guī)范及流程做好基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)及協(xié)助醫(yī)生做好患者母兒各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，血樣采集等工作[7-8]。

1.2.2 精細(xì)化綜合護(hù)理 （1）成立重度子癇前期孕婦精細(xì)化綜合護(hù)理小組，組員由婦產(chǎn)科資深醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院精細(xì)化管理辦公室組長(zhǎng)組成，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。（2）建立精細(xì)化綜合護(hù)理管理體系，由組長(zhǎng)牽頭，參照醫(yī)院精細(xì)化管理方針、各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，制定婦產(chǎn)科重度子癇前期孕婦精細(xì)化護(hù)理管理內(nèi)容：①精細(xì)化護(hù)理的規(guī)范化，參照醫(yī)療行業(yè)的操作規(guī)范、要求、醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，檢查對(duì)完善重度子癇前期孕婦護(hù)理所涵蓋的各項(xiàng)操作規(guī)程、操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)管理制度等是否完備，并進(jìn)行增補(bǔ)完善，為精細(xì)化綜合護(hù)理打下正規(guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化的基礎(chǔ)。另外定期檢查執(zhí)行及完成情況，根據(jù)實(shí)際情況分析存在的問(wèn)題并加以改進(jìn)。②制定精細(xì)化控制體系，制定重度子癇前期婦女精細(xì)化綜合護(hù)理管理的相關(guān)計(jì)劃、執(zhí)行方案、考核體系及執(zhí)行過(guò)程中的反饋信息，為不斷優(yōu)化精細(xì)化綜合護(hù)理流程，避免系統(tǒng)錯(cuò)誤和管理漏洞打下基礎(chǔ)。③精細(xì)化綜合護(hù)理實(shí)施過(guò)程中的分析制度，體系的持續(xù)優(yōu)化：多角度、全方位跟蹤重度子癇前期婦女護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)施完成情況，定期分析完成情況、完成質(zhì)量、存在問(wèn)題，并進(jìn)行分析，不斷優(yōu)化各項(xiàng)管理制度及護(hù)理措施。（3）精細(xì)化綜合護(hù)理實(shí)施方案實(shí)施，建立方案并對(duì)參與護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，具體如下。

內(nèi)容包括：（1）強(qiáng)化健康宣教及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。患者入組后，由主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行健康宣教，根據(jù)患者個(gè)體情況如文化背景、職業(yè)、性格特點(diǎn)等采取患者易于接受的方式對(duì)其進(jìn)行健康宣教，患者宣教完成后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)，了解患者掌握情況，對(duì)未掌握內(nèi)容進(jìn)行在此講解，確保每位患者都能充分掌握重度子癇前期病因、對(duì)母兒健康及安全的影響、治療方案及原理、日常注意事項(xiàng)等內(nèi)容。（2）對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。重度子癇前期病情嚴(yán)重，病情變化快，母兒存在的健康及安全風(fēng)險(xiǎn)、臨床癥狀等對(duì)患者會(huì)造成較大的緊張、恐懼和擔(dān)憂，影響患者配合治療護(hù)理的積極性。應(yīng)根據(jù)每位患者的個(gè)體情況及情緒測(cè)評(píng)結(jié)果，實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，確?；颊咭苑e極、輕松的態(tài)度配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作。（3）合并其他疾病孕婦護(hù)理。對(duì)于肥胖孕婦，在醫(yī)生即營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，協(xié)助患者家屬制定合理的運(yùn)動(dòng)、飲食方案，適當(dāng)減脂，減輕心肺負(fù)荷，降低子癇病情發(fā)展風(fēng)險(xiǎn);對(duì)合并慢性高血壓孕婦，嚴(yán)格遵醫(yī)用藥之外，指導(dǎo)患者日常生活體位，如睡眠盡量采用左側(cè)臥位，避免平臥，降低子宮對(duì)下腔靜脈壓迫，促進(jìn)胎盤(pán)循環(huán)，指導(dǎo)孕婦如何降低日常生化、突發(fā)事件等對(duì)其情緒的影響，保持平和穩(wěn)定的情緒狀態(tài);提高血壓監(jiān)測(cè)頻次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并協(xié)助醫(yī)生采取治療措施。對(duì)于糖尿病孕婦，應(yīng)強(qiáng)化其血糖控制，重點(diǎn)關(guān)注孕婦胰島素治療的正確方法，如攝入量計(jì)算、胰島素計(jì)算，注射或用藥方法，尤其是注射胰島素孕婦的注射方法包括注射時(shí)間選擇、注射部位、速度、注射后盡快進(jìn)食，對(duì)自身血糖的監(jiān)測(cè)觀察及異常情況的報(bào)告等。（4）指導(dǎo)孕婦孕期保健檢查。根據(jù)醫(yī)囑，提前通知孕婦做好孕期保健檢查及主治醫(yī)生增加的相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作，確保獲得準(zhǔn)確可靠的檢查結(jié)果。（5）用藥指導(dǎo)。向患者講解所用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物的原理，藥品存放、使用、使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)的觀察等知識(shí)，確?；颊哒_護(hù)理用藥。（6）病房環(huán)境控制。保障病房環(huán)境整潔，溫度以患者感到舒適為宜。定期開(kāi)窗通風(fēng)透氣，保持病房環(huán)境安靜。（7）并發(fā)癥預(yù)防觀察。向患者講解發(fā)生重度子癇前期后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)如：不同并發(fā)癥發(fā)生時(shí)孕婦本人臨床癥狀、胎兒胎動(dòng)情況、膝跳反射、呼吸及尿量等，并發(fā)癥對(duì)身體的影響等，臨床預(yù)防并發(fā)癥所采用的措施，若出現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通報(bào)告，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（8）各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。對(duì)患者的血壓制定每6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，心電監(jiān)護(hù)1次/d，每日細(xì)心監(jiān)測(cè)患者各相關(guān)指標(biāo)變化。（9）產(chǎn)前產(chǎn)后監(jiān)護(hù)?；颊弋a(chǎn)后2 d內(nèi)增加血壓測(cè)量頻次，對(duì)陰道出血情況、產(chǎn)后并發(fā)癥情況等進(jìn)行觀察，及時(shí)通知主治醫(yī)生采取措施改善。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 收集整理兩組患者入組后抽搐次數(shù)及維持時(shí)間、分娩時(shí)孕周、分娩方式構(gòu)成、新生兒Apgar評(píng)分、孕婦妊娠結(jié)局、圍生兒妊娠結(jié)局，并比較兩組母兒不良妊娠結(jié)局率、圍生期相關(guān)指標(biāo)[9]。新生兒Apgar評(píng)分：新生兒出生后，根據(jù)其皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高得分2分，滿分為10分，評(píng)分越高說(shuō)明新生兒越健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料表示為率（%），采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（x±s），比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組孕婦年齡20～40歲，平均（27.53±4.63）歲;經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦40例;入組時(shí)孕周（24.42±3.02）周;入組時(shí)收縮壓為（160.94±4.42）mm Hg，舒張壓為（107.97±4.15）mm Hg;患有子癇前期病史3例（5.00%），合并慢性高血壓11例（18.33%），妊娠期糖尿病9例（15.00%），肥胖8例（13.33%）。觀察組孕婦年齡22～40歲，平均（28.48±5.59）歲;經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦38例;入組時(shí)孕周（24.38±3.09）周;入組時(shí)收縮壓為（161.28±4.39）mm Hg，舒張壓為（108.32±4.21）mm Hg;患有子癇前期病史4例（6.67%），合并慢性高血壓10例（16.67%），妊娠期糖尿病10例（16.67%），肥胖9例（15.00%）。兩組孕婦基礎(chǔ)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組分娩時(shí)孕周較對(duì)照組長(zhǎng)，陰道試產(chǎn)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.597，P=0.000），見(jiàn)表2。

2.4 兩組圍生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較 觀察組圍生兒不良妊娠結(jié)局率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.362，P=0.012），見(jiàn)表3。

3 討論

根據(jù)子癇前期的發(fā)病機(jī)制分析，本方案對(duì)重度子癇前期患者均采用統(tǒng)一的小劑量阿司匹林抗凝治療，另外由于重度子癇前期患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，妊娠結(jié)局較差，故對(duì)護(hù)理提出了更高的要求[10]。護(hù)理的重點(diǎn)不僅僅限于基礎(chǔ)護(hù)理，還涉及患者病情觀察、多項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，這些工作的質(zhì)量高低對(duì)治療方案的調(diào)整意義重大，是有效實(shí)施各項(xiàng)治療措施及治療方案調(diào)整的基礎(chǔ)，對(duì)患者的妊娠結(jié)局具有重要意義。

精細(xì)化管理自20世紀(jì)50年代在日本豐田的發(fā)明應(yīng)用大獲成功后，其在各行各業(yè)的應(yīng)用不斷拓展。實(shí)踐證明精細(xì)化管理對(duì)各行各業(yè)生產(chǎn)效率和管理效能的提升大有裨益。國(guó)內(nèi)眾多臨床護(hù)理研究文獻(xiàn)顯示在不同的疾病、科室中引入精細(xì)化護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量及患者治療療效提升方面都具有較高的價(jià)值[11]。王培芝等[12]對(duì)腦卒中患者實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，顯著提高了護(hù)理質(zhì)量及患者預(yù)后質(zhì)量。董洋等[13]在手術(shù)實(shí)施護(hù)理中實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，有效提升了患者的生理、心理和舒適度，利于患者配合醫(yī)護(hù)人員治療護(hù)理，取得較好臨床預(yù)后。何玲莉等[14]在老年粗略古間骨折手術(shù)患者中實(shí)施精細(xì)化護(hù)理，有效提升了患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，降低患者術(shù)后并發(fā)癥率。

本院對(duì)重度子癇前期孕婦實(shí)施精細(xì)化綜合護(hù)理，結(jié)果顯示，較之于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，其有效提升了孕婦分娩時(shí)的孕周，孕婦行陰道試產(chǎn)成功率明顯提升，且在妊娠期發(fā)生抽搐的頻次及持續(xù)時(shí)間均低于常規(guī)護(hù)理患者。說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理有效促進(jìn)了孕婦妊娠期間的子癇前期病情改善，使孕婦平穩(wěn)度過(guò)妊娠期，降低了孕婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。在母兒妊娠結(jié)局指標(biāo)方面，精細(xì)化護(hù)理組產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局率和新生兒不良妊娠結(jié)局率均明顯降低。這也是精細(xì)化護(hù)理提升了重度子癇前期孕婦妊娠期治療、護(hù)理質(zhì)量的最好體現(xiàn)。精細(xì)化綜合護(hù)理強(qiáng)調(diào)不斷完善護(hù)理各環(huán)節(jié)的管理標(biāo)準(zhǔn)及操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)凡是可能影響護(hù)理質(zhì)量的細(xì)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)理人員在護(hù)理時(shí)有章可循，避免僅僅給護(hù)理人員一個(gè)粗陋的質(zhì)量要求，具體如何實(shí)施由護(hù)理人員自主決定的粗放護(hù)理管理模式[15]。加強(qiáng)精細(xì)化綜合護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中的監(jiān)督，確保護(hù)理人員按照精細(xì)化的操作要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)護(hù)理細(xì)節(jié)，從而盡可能保證了大部分患者經(jīng)過(guò)精細(xì)化護(hù)理而可獲得較為均一、穩(wěn)定的護(hù)理質(zhì)量和預(yù)后。從本文數(shù)據(jù)結(jié)果也充分體現(xiàn)了精細(xì)化護(hù)理提升重度子癇前期患者妊娠結(jié)局質(zhì)量的效果。

綜上，精細(xì)化綜合護(hù)理作為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，其用于重度子癇前期孕婦護(hù)理可有效改善母兒妊娠結(jié)局質(zhì)量，促進(jìn)母兒健康健全，是一種適合重度子癇前期孕婦的一種護(hù)理模式，值得臨床參考運(yùn)用。

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（收稿日期：2020-02-10） （本文編輯：周亞杰）