超聲引導(dǎo)下對老年人下肢手術(shù)行神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應(yīng)用研究探討

孫岸靈 謝秋媚 朱俊杰 羅德興

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下對老年人下肢手術(shù)行神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用效果。方法：選取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手術(shù)的80例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按麻醉方法不同將其分為觀察組（n=43）和對照組（n=37）。觀察組給予超聲引導(dǎo)下對相應(yīng)區(qū)域的下肢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組麻醉完成、麻醉起效及術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T1）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后60 min（T3）的平均動脈壓（MAP）與心率（HR），比較兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)安靜時(shí)和活動時(shí)的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：觀察組麻醉完成與麻醉起效時(shí)間均短于對照組，而術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于對照組（P<0.05）。T1～T3時(shí)，對照組MAP均高于觀察組（P<0.05）;T1時(shí)，對照組HR高于觀察組（P<0.05）。觀察組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對照組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6 h，觀察組活動時(shí)視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分低于對照組（P<0.05）。術(shù)后12、24、36、48 h，觀察組安靜與活動時(shí)VAS評分均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中麻醉效果較好，術(shù)中患者血流動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲 下肢手術(shù) 神經(jīng)阻滯 腰硬聯(lián)合麻醉

Clinical Application of Nerve block Anesthesia Under Ultrasound Guidance in Elderly Patients Undergoing Lower Limb Surgery/SUN Anling， XIE Qiumei， ZHU Junjie， LUO Dexing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 071-074

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of nerve block anesthesia under ultrasound guidance in elderly patients underwent lower limb surgery. Method： The clinical data of 80 elderly patients underwent lower limb surgery in our hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=43） and control group （n=37） according to different anesthesia methods. The observation group was given the lower limb nerve block anesthesia under the guidance of ultrasound， and the control group was given combined spinal and epidural anesthesia. The completion of anesthesia， onset of anesthesia and maintenance postoperative analgesia time were compared between the two groups. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before anesthesia （T0）， immediately after anesthesia induction （T1）， 30 min after anesthesia induction （T2）， 60 min after anesthesia induction （T3） were compared between the two groups. The analgesic effect of quietness and activity were compared between the two groups at the all postoperative time points. Result： The anesthesia completion time and the onset time of anesthesia in the observation group were lower than those in the control group， while the postoperative analgesia maintenance time in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. At T1-T3， MAP in the control group were higher than those in the observation group （P<0.05）. At T1， HR in the control group was higher than that in the observation group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in MAP and HR at different time points of anesthesia in the observation group （P>0.05）. While there were statistically significant differences in MAP at different time points of anesthesia in the control group （P<0.05）. At 6 h after surgery， the visual analogue score （VAS） score of activity in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. At 12， 24， 36 and 48 h after surgery， the VAS scores of quietness and activity in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block anesthesia under ultrasound guidance has good anesthetic effect in lower limb surgery of elderly patients. The intraoperative hemodynamics is stable， postoperative analgesia effect is good. It is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound Lower limb surgery Nerve block Combined spinal and epidural anesthesia

First-authors address： Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.019

下肢骨折在骨外科比較常見，采取區(qū)域麻醉可滿足手術(shù)的要求，且大大降低了全麻所帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[1-3]。近年來，超聲引導(dǎo)技術(shù)已被廣泛引入臨床中，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯提高了麻醉有效率和成功率，且根據(jù)相關(guān)報(bào)道此種麻醉方式對神經(jīng)損傷也逐漸減少[4-5]。本研究選取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手術(shù)治療的80例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過對比腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉，探討了超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手術(shù)的80例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲;ASAⅡ、Ⅲ級;擬行下肢手術(shù)的老年患者，包括趾骨骨折、跖骨骨折、髕骨骨折、脛腓骨骨折、糖尿病足、跟腱斷裂和踇趾痛風(fēng)石、下肢截肢和粗隆間骨折等;排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙;局麻藥過敏史;阻滯部位周圍感染;不能正確理解疼痛視覺模擬評分（VAS）;拒絕參加本研究者。按麻醉方法不同將其分為觀察組（n=43）和對照組（n=37）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組給予超聲引導(dǎo)下對應(yīng)區(qū)域的下肢神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）。設(shè)備：邁瑞Mindray黑白便攜式超聲診斷系統(tǒng)DP-1100Plus，高頻（5～10 MHz）線陣探頭，50 mm或100 mm短斜面22G穿刺針。（1）股神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，使用便攜式超聲儀進(jìn)行引導(dǎo)，患者手術(shù)一側(cè)的下肢外展，超聲掃描的范圍在股動脈外側(cè)1 cm和腹股溝韌帶下2 cm 處，掃描后根據(jù)超聲圖像選擇理想的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，回抽無血液確認(rèn)穿刺成功，注入10～15 mL的0.4%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：Astra Zeneca AB，批準(zhǔn)文號：JX20010476，規(guī)格：20 mg︰10 mL）。（2）腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，選取髕骨上方3～8 cm股外側(cè)肌下緣與股二頭肌形成的股外側(cè)肌間溝內(nèi)作為穿刺定位點(diǎn)，掃描區(qū)域選擇在腘窩褶皺上方7～11 cm，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下獲取理想坐骨神經(jīng)顯示圖，并引導(dǎo)穿刺針順利穿刺到定位點(diǎn)，回抽無血，注入20 mL的0.4%羅哌卡因。對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，適當(dāng)擴(kuò)容，消毒鋪巾，選取L2～3或L3～4進(jìn)行穿刺，確認(rèn)穿刺成功后，向蛛網(wǎng)膜下腔注入2 mL的0.5%羅哌卡因，而后予硬膜外置管。兩組術(shù)中收縮壓下降20%時(shí)，靜脈注射麻黃堿（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21022412，規(guī)格：1 mL︰30 mg）0.2 mg/kg;心率<50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021172，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.25～0.5 mg，并根據(jù)麻醉效果及心率、血壓、呼吸等生命體征隨時(shí)對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組麻醉完成、麻醉起效和術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。（2）比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T1）、麻醉誘導(dǎo)后麻醉誘導(dǎo)后30 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后60 min（T3）時(shí)平均動脈壓（MAP）與心率（HR）。（3）于術(shù)后6、12、24、36、48 h采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進(jìn)行疼痛評分，0分為無疼痛，10分表示劇痛難忍，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21例，女22例;年齡65～79歲，平均（69.32±10.29）歲;體重53～70 kg，平均（64.38±11.65）kg。對照組男21例，女16例;年齡65～75歲，平均（70.24±5.12）歲;體重49～68 kg，平均（58.46±10.28）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉情況比較 觀察組麻醉完成與麻醉起效時(shí)間均短于對照組，而術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較? 兩組T0時(shí)MAP與HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1～T3時(shí)，對照組MAP均高于觀察組（P<0.05）;T1時(shí)，對照組HR高于觀察組（P<0.05）。T2、T3時(shí)，兩組HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組MAP、HR組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.011、0.009，P=0.998、0.999）;對照組MAP組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.913，P=0.037），HR組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.479，P=0.223）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后在安靜和活動時(shí)不同時(shí)間段VSA評分的對比 術(shù)后6 h，兩組安靜時(shí)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6 h，觀察組活動時(shí)VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12、24、36、48 h，觀察組安靜與活動時(shí)VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

由于年齡原因，老年患者身體條件以及各個(gè)器官功能低下，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大更加[6-7]。下肢手術(shù)通常采用傳統(tǒng)周圍神經(jīng)阻滯方法，但傳統(tǒng)周圍神經(jīng)阻滯的麻醉效果與麻醉師經(jīng)驗(yàn)、操作技能的手法及患者本身組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，且由于受到可視化程度的影響會導(dǎo)致局部神經(jīng)阻滯定位帶來一定風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。在進(jìn)行麻醉過程中需要嚴(yán)格遵循解剖標(biāo)志進(jìn)行下針穿刺，但可能因難以找到解剖標(biāo)志而導(dǎo)致麻醉失敗[11-13]。因此本研究采用了在超聲引導(dǎo)下行下肢神經(jīng)阻滯的方法，采用神經(jīng)刺激儀、超聲儀或兩者聯(lián)合引導(dǎo)，可視化程度大大增加就可對目標(biāo)神經(jīng)阻滯進(jìn)行精準(zhǔn)定位[14-17]。從而降低了由于血管被穿刺損傷，誤注入麻醉藥的概率，也減少了麻醉藥用量，降低了局麻藥引起全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，這種超聲介入神經(jīng)阻滯的方式更加精準(zhǔn)、安全、舒適、有效[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉完成與麻醉起效時(shí)間均短于對照組，而術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均長于對照組（P<0.05），在超聲引導(dǎo)下行下肢神經(jīng)阻滯可進(jìn)行精準(zhǔn)定位，從而節(jié)省麻醉操作時(shí)間，減輕麻醉醫(yī)師工作量，且可在一定程度上促進(jìn)麻醉快速起效，縮短麻醉起效時(shí)間，其麻醉精準(zhǔn)操作可在采用同樣麻醉藥物用量的基礎(chǔ)上更大程度地發(fā)揮麻醉藥物作用，延長鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。觀察組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)MAP與HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對照組麻醉不同時(shí)間點(diǎn)的MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明在超聲引導(dǎo)下行下肢神經(jīng)阻滯有利于維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，其原因可能是其可視化程度可有效減小血管穿刺損傷和減少誤注入麻醉藥的發(fā)生，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供良好基礎(chǔ)。術(shù)后6 h，觀察組VAS評分低于對照組。術(shù)后12、24、36、48 h，觀察組安靜與活動時(shí)VAS評分均低于對照組（P<0.05），表明在超聲引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后恢復(fù)較快，符合當(dāng)今快速康復(fù)理念，有利于促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低平均住院日，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)中麻醉效果較好，術(shù)中患者血流動力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：田婧）