復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者延期內(nèi)固定手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響

龔國(guó)星　易荷花　桂珣　茅義鵬　劉能昕　劉衛(wèi)兵

【摘要】 目的：探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者延期內(nèi)固定手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響。方法：選擇2018年4月-2019年4月本院收治的140例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組70例。對(duì)照組給予根骨結(jié)節(jié)牽引治療，觀察組采用延期內(nèi)固定手術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及兩組疼痛情況、膝關(guān)節(jié)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、屈伸活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組肢體功能恢復(fù)的優(yōu)良率為75.71%，高于對(duì)照組的60.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者延期內(nèi)固定手術(shù)治療能夠縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，緩解患者的疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 延期內(nèi)固定 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折 疼痛程度 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 肢體功能恢復(fù)

Effect of Delayed Fixation Surgery on the Score of Knee Joint Function in Patients with Complex Tibial Plateau Fractures/GONG Guoxing， YI Hehua， GUI Xun， MAO Yipeng， LIU Nengxin， LIU Weibing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-059

[Abstract] Objective： To explore the effect of delayed fixation surgery on knee function scores in patients with complex tibial plateau fractures. Method： A total of 140 patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were selected. They were randomly divided into control group and observation group， 70 cases in each group. The control group was given traction treatment of root bone nodules， the observation group was treated with delayed internal fixation. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， fracture healing time， pain， knee joint score and knee joint range of motion of the two groups were compared. Result： The operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the operation， the pain score of the observation group was lower than that of the control group， and the knee joint function score and flexion and extension range of motion were higher than those of the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of limb function recovery in the observation group was 75.71%， higher than 60.00% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Delayed internal fixation for patients with complex tibial plateau fracture can shorten the length of hospital stay， reduce intraoperative blood loss， relieve the pain of patients， and promote the recovery of knee function， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Delayed internal fixation Complex tibial plateau fracture Degree of pain Knee joint function score Limb function recovery

First-authors address： Yichun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.015

脛骨平臺(tái)骨折是脛骨近端骨折的一種，不僅能夠累及患者的膝關(guān)節(jié)面，影響患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，還對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定性、活動(dòng)性造成影響[1]。脛骨平臺(tái)骨折占所有骨折的1%，占老年骨折的8%[2]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多是由高能量暴力損傷所致，以脛骨干骺端粉碎移位骨折，半月板損傷、血管神經(jīng)損傷等為主要臨床表現(xiàn)。保守治療的效果不明顯，會(huì)出現(xiàn)力線異常、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)功能障礙等，理想的治療方法是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，利用可靠的固定保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，修復(fù)損傷的軟組織，且早期不進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉[3-4]。臨床上復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折處理較為棘手，療效不理想，故選擇何種治療方案一直是臨床上爭(zhēng)論的熱點(diǎn)[5]。但是，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者延期內(nèi)固定手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響研究較少[6]。因此，本研究以復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者延期內(nèi)固定手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月-2019年4月本院收治的140例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)生診斷為脛骨平臺(tái)骨折，經(jīng)影像學(xué)檢查已證實(shí)為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折;（2）既往為合并膝關(guān)節(jié)疾病或行手術(shù)治療者;（3）意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病導(dǎo)致為完全骨折、病理性骨折患者或入院資料不全者;（2）伴有全身性疾病或心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者;（3）神經(jīng)系統(tǒng)、血液疾病或腫瘤患者。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組70例?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予根骨結(jié)節(jié)牽引治療，經(jīng)過治療后采用鎖定鋼板內(nèi)固定，以膝外側(cè)、膝內(nèi)側(cè)作為手術(shù)切口，充分暴露出骨折斷端。將移位不明顯、塌陷不明顯處，采用克氏針進(jìn)行復(fù)位處理，對(duì)于較為明顯處，在平臺(tái)下5～10 cm處，進(jìn)行開孔，連同軟骨下骨將塌陷關(guān)節(jié)面抬起，直至恢復(fù)正常水平，特別嚴(yán)重者將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至高于正常水平2 cm，經(jīng)X線觀察，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，選擇填充植骨，壓實(shí)，緊貼骨膜，插入合適的鎖定加壓鋼板，找準(zhǔn)位置后，在鋼板近端使用細(xì)克氏針，確保不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，根據(jù)患者的骨折程度選擇松質(zhì)骨拉力螺釘，進(jìn)行固定，確定好螺孔位置，使用鎖定加壓鋼板瞄準(zhǔn)器，在皮膚上做小切口、鉆孔，最后擰入長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘[7]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施延遲手術(shù)內(nèi)固定治療，患者平臥位，麻醉后從小腿內(nèi)、外側(cè)路，行筋膜切開減壓手術(shù)，采用VSD覆蓋切口，分別于股骨踝上

10 cm處和脛骨中下段置入2枚外固定針，并組裝針桿固定夾與桿連接。采用間接復(fù)位技術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)過透視進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)骨干與干骺端短縮，旋轉(zhuǎn)移位糾正，將骨折塊大致復(fù)位，下肢力線、脛骨平臺(tái)后傾角大體上恢復(fù)后，將外固定支架固定好，等到皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)，將VSD的外固定支架去除并行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)患者患處軟組織的狀況將手術(shù)切口直接縫合，或者局部進(jìn)行植皮覆蓋處理。

兩組患者術(shù)后均采用常規(guī)的藥物進(jìn)行抗感染處理，同時(shí)對(duì)照組術(shù)后即開始康復(fù)鍛煉，觀察組二次手術(shù)后，逐漸增加功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后4～6周，則可以借助雙拐進(jìn)行行走練習(xí)，骨折愈合后，開始正常行走，術(shù)后均對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度：讓患者根據(jù)自身的疼痛情況選擇標(biāo)尺相對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，標(biāo)尺刻度為0～10，0表示無疼痛感，10表示劇烈疼痛。采用HSS對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別從疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、肌力、屈膝畸形6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[8-9]。記錄兩組患者的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。（3）比較兩組肢體功能恢復(fù)情況，根據(jù)改良美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）對(duì)患者術(shù)后的肢體功能進(jìn)行評(píng)定，分別記錄兩組患者優(yōu)秀、良好、中等、差的例數(shù)。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組70例，男39例，女31例;年齡28～65歲，平均（43.47±9.79）歲;骨折原因：重物砸傷有9例，高處墜落12例，交通傷49例;骨折位置：左側(cè)36例，右側(cè)34例。觀察組70例，男40例，女30例;年齡30～68歲，平均（44.10±10.35）歲;骨折原因：重物砸傷有11例，高處墜落21例，交通傷38例;骨折位置：左側(cè)有32例，右側(cè)有38例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、屈伸活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組肢體功能恢復(fù)情況比較 觀察組肢體功能恢復(fù)的優(yōu)良率為75.71%，高于對(duì)照組的60.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.963，P=0.047），見表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)不屬于身體最常受傷的部位，但卻可以是最薄弱的位置。股骨與消退的脛骨和腓骨以及膝蓋骨構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)[10]。膝關(guān)節(jié)是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)外層的軟組織保護(hù)能力較弱，在運(yùn)動(dòng)或者是受到外界暴力沖擊時(shí)，比較容易出現(xiàn)損傷，且多種損傷能夠同時(shí)存在，復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨折中較為常見[11-12]。近年來，延期內(nèi)固定手術(shù)在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者中得到應(yīng)用，效果理想。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明延期內(nèi)固定手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，利于患者恢復(fù)。對(duì)于骨折，臨床上主要采取手術(shù)治療，保守治療效果不佳，且保守治療多針對(duì)于是骨質(zhì)疏松癥或者是無法耐受手術(shù)的人群[13]。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折按照Schatzker分類，屬于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，都是高能量損傷，通常是復(fù)雜的骨折，關(guān)節(jié)面周圍裂開，又或者是中央塌陷骨折，同時(shí)伴有半月板損傷的情況，或者同時(shí)伴有交叉韌帶的損傷。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的患者，臨床上均采用內(nèi)固定，主要是將脛骨踝恢復(fù)到正常的解剖位置，利用可靠的內(nèi)固定，使患者術(shù)后能夠盡早活動(dòng)關(guān)節(jié)。對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)時(shí)間的選擇十分重要，手術(shù)延期至軟組織反應(yīng)消退后，再進(jìn)行治療，能夠減少急診手術(shù)的二次打擊，促進(jìn)軟組織恢復(fù)，降低切口感染以及皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。跟骨牽引治療能夠起到臨時(shí)制動(dòng)的作用，但是對(duì)于消腫及保護(hù)軟組織作用不大，因此臨床上逐漸減少根骨牽引治療的使用。臨床研究表明：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的遠(yuǎn)期療效不完全依靠關(guān)節(jié)面解剖是否復(fù)位，下肢整體理想和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性同樣十分重要，延期手術(shù)通過螺釘內(nèi)固定能夠糾正膝關(guān)節(jié)軸向不穩(wěn)定或偏斜的情況，保證下肢整體理想和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分有利[16-17]。本研究中，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、屈伸活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明延期內(nèi)固定手術(shù)能夠減輕患者的疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

既往研究表明：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折采用傳統(tǒng)治療包括骨牽引以及切除髕骨填充缺損部分，或者膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，經(jīng)過臨床觀察，其治療效果均不理想[18-19]。近年來，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折越來越多，臨床上治療也越來越棘手，而選擇何種治療方案一直是臨床上爭(zhēng)議的熱題。延期手術(shù)治療首先在牽引力的作用下矯正或部分矯正碎骨片，并能夠修復(fù)軟組織，切口感染的風(fēng)險(xiǎn)降低。為取的良好的手術(shù)效果，皮膚與深筋膜之間盡量不分離，最大程度上減少斷端軟組織的剝離，首先要將膝關(guān)節(jié)浮腫進(jìn)行理想恢復(fù)，再恢復(fù)關(guān)節(jié)面[20]。本研究中，觀察組肢體功能恢復(fù)的優(yōu)良率為75.71%，高于對(duì)照組的60.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明延期固定手術(shù)患者的肢體功能恢復(fù)更佳。雖然延期手術(shù)具有多方面的優(yōu)點(diǎn)，但同樣存在許多缺點(diǎn)，雖能夠避免早期手術(shù)的打擊，但其創(chuàng)傷較大，治療費(fèi)用較高，還有少數(shù)患者因術(shù)前等待時(shí)間過長(zhǎng)，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間，因此對(duì)于選用延期手術(shù)的患者要嚴(yán)格進(jìn)行把控，對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或已出現(xiàn)嚴(yán)重肢體缺血、或合并嚴(yán)重臟器損傷的患者則應(yīng)先考慮延期手術(shù)。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者延期內(nèi)固定手術(shù)治療能夠縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，緩解患者的疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-12-27） （本文編輯：姬思雨）