甲狀腺乳頭狀瘤超聲血流成像診斷結(jié)果與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

馮玉華　張春蘭　吳瑜菊

【摘要】 目的：探討甲狀腺乳頭狀瘤超聲血流成像診斷結(jié)果與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。方法：選取2018年6月-2019年6月接診的73例甲狀腺乳頭狀瘤患者作為本次研究對象，對所有患者進行術(shù)前超聲檢查，將血流成像結(jié)果與術(shù)后病理檢查進行對比，將超聲檢查結(jié)果作為自變量，將病理診斷的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，探討兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果：經(jīng)單因素分析后得出更容易誘發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素主要有性別、結(jié)節(jié)大小、被膜關(guān)系、結(jié)節(jié)鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號以及結(jié)節(jié)背景，將上述因素進一步開展多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、結(jié)節(jié)大小、癌結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號、結(jié)節(jié)鈣化以及結(jié)節(jié)背景是影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素（P<0.05），與被膜關(guān)系、結(jié)節(jié)邊界無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論：超聲檢查對于輔助甲狀腺乳頭狀瘤的診斷有重要幫助，通過血流成像和二維圖像能夠預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于指導(dǎo)臨床治療有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺乳頭狀瘤 超聲血流成像 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Exploration on Correlation between the Diagnostic results of Ultrasound Blood Flow Imaging in Papillary Carcinoma of Thyroid Gland and Cervical Lymph Nody Metastasis/FENG Yuhua， ZHANG Chunlan， WU Yuju. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-056

[Abstract] Objective： To investigate the correlation between ultrasound blood flow imaging diagnosis of thyroid papilloma and cervical lymph node metastasis. Method： A total of 73 patients with papilloma thyroidoma admitted from June 2018 to June 2019 were selected as the subjects of this study.All patients underwent preoperative ultrasound examination. The results of blood flow imaging were compared with postoperative pathological examination. The ultrasound results were taken as independent variables， and the pathological diagnosis of cervical lymph node metastasis was taken as the dependent variable. Logistic regression analysis was performed to explore the correlation between the two. Result： After univariate analysis， the main risk factors of cervical lymph node metastasis were gender， nodule size， capsule relationship， nodule calcification， intranodal blood flow signal and nodule background. The above factors were further analyzed by multivariate logistic regression analysis. The results showed that gender， nodule size， blood flow signal in tumor nodules， nodal calcification and nodule background were the factors of cervical lymph node metastasis （P<0.05）， there were not related to capsule relationship and nodule boundary （P>0.05）. Conclusion： Ultrasonography is of great help in assisting the diagnosis of thyroid papilloma. Blood flow imaging and two-dimensional images can predict cervical lymph node metastasis， which plays an important role in guiding clinical treatment.

[Key words] Papillary carcinoma of thyroid gland Ultrasound blood flow imaging Cervical lymph nody metastasis

First-authors address： The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.014

隨著近些年來超聲的發(fā)展，超聲檢查已經(jīng)成為甲狀腺和頸部淋巴結(jié)確診的常規(guī)方式，也被認為是乳頭狀甲狀腺癌（PTC）最敏感的輔助檢查方式之一[1]。本文以超聲血流成像作為基礎(chǔ)，通過將其與病理結(jié)果的對比，評價了PTC超聲血流成像結(jié)果與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月接診的73例甲狀腺乳頭狀瘤患者作為本次研究對象，其中男13例、女60例，年齡17～72歲，平均（45.32±5.23）歲。對于疑似存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行清掃術(shù)，術(shù)中和術(shù)后送病理切片送檢，結(jié)果顯示73例患者中有43例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中男9例、女34例。上述患者均在本院進行手術(shù)，術(shù)前2周接受甲狀腺和淋巴結(jié)超聲檢查，患者臨床、病理資料完整。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為PTC;（2）所有患者術(shù)前均進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并疑似為PTC[2];（3）手術(shù)過程中進行頸部淋巴結(jié)清掃：（4）未接受放療、化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整;（2）合并其他惡性腫瘤;（3）精神病以及無法正常溝通交流者[3]?；颊邔Ρ敬窝芯恐椴⒑炇鹜鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 超聲設(shè)備：選擇飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，選擇甲狀腺檢查條件，結(jié)合患者的病灶情況調(diào)整探頭的頻率、增益和掃描深度，從而獲得更加清晰的二維圖像和血流圖像。檢查方式：患者取仰臥位，將頭稍向后或一側(cè)偏斜，充分暴露檢查位置，對于頸部較短或肥胖患者可在頸后墊軟枕，讓患者呈現(xiàn)頭低頸高位。使用直接掃描法掃查甲狀腺左葉、右葉和峽部，在檢查一側(cè)甲狀腺時要叮囑患者將頭向后仰，并且向?qū)?cè)稍轉(zhuǎn)，確保胸鎖乳突肌前緣不會過分突出，有利于檢查。超聲檢查需要觀察甲狀腺的大小、形態(tài)、邊界、回聲、邊界、結(jié)節(jié)等，同時對結(jié)節(jié)進行彩色血流成像，詳細介紹血流分部情況，靜態(tài)和動態(tài)圖像需要保存至PACS系統(tǒng)。掃查頸側(cè)區(qū)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，觀察有無發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)異常、腫大和血流分部異常等情況。病理檢查：所有標(biāo)本在術(shù)后2 h內(nèi)固定，固定時間凝3～24 h，經(jīng)過脫水、包埋、切片、染色后使用顯微鏡觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）癌結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小及位置：癌結(jié)節(jié)分為單發(fā)和多發(fā)，數(shù)量指的是每位患者甲狀腺內(nèi)存在的癌結(jié)節(jié)數(shù)。將結(jié)節(jié)最大切面上的最大直徑用來判斷結(jié)節(jié)的大小，若結(jié)節(jié)的邊界不夠清晰，可能受到結(jié)節(jié)侵犯，在測量時應(yīng)將其包括在內(nèi)。將甲狀腺分為七個區(qū)域，分別是左葉、右葉上、中、下區(qū)和峽部，用來判斷結(jié)節(jié)的位置[4]。（2）癌結(jié)節(jié)的縱橫比：指的縱徑和橫徑的比值，縱徑是與皮膚方向垂直的最大前后徑，橫徑指的是與皮膚方向平行的最大徑[5]。（3）癌結(jié)節(jié)的邊界：靠近邊界的區(qū)域，本次課題將邊緣分成兩種類型，分別是規(guī)則型和不規(guī)則型。規(guī)則型指的是結(jié)節(jié)與周圍正常組織接觸面光滑，不規(guī)則型指的是接觸面出現(xiàn)小分葉樣結(jié)構(gòu)或呈不規(guī)則形狀[6]。（4）癌結(jié)節(jié)的聲暈：指的是結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的呈帶狀無回聲或低回聲區(qū)，本次課題中有無聲暈和有聲暈兩種[7]。（5）癌結(jié)節(jié)的回聲：將癌結(jié)節(jié)內(nèi)的回聲與周圍正常甲狀腺實質(zhì)回聲進行對比，將其分成三種類型，低回聲型：回聲水平低于甲狀腺回聲;等回聲型：結(jié)節(jié)與甲狀腺實質(zhì)回聲相等;高回聲型：癌結(jié)節(jié)回聲高于甲狀腺實質(zhì)回聲[8]。（6）癌結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：根據(jù)結(jié)節(jié)的回聲情況將結(jié)節(jié)分成結(jié)節(jié)內(nèi)囊性部分≥50%為囊性結(jié)節(jié);實行結(jié)節(jié)存在囊性部分，但是低于50%為囊實性結(jié)節(jié);結(jié)節(jié)內(nèi)全都為實行部分為實行結(jié)節(jié)[9]。（7）癌結(jié)節(jié)的內(nèi)鈣化類型：鈣化是由于鈣鹽沉積產(chǎn)生的，當(dāng)反射界面的聲阻抗差很大時，超聲圖像會出現(xiàn)形狀不同的強回聲，后方伴或不伴聲影。按照X線鉬靶標(biāo)準(zhǔn)將鈣化分成：最大直徑≤2 mm的微鈣化，最大直徑>2 mm的粗鈣化[10]。（8）癌結(jié)節(jié)的血流分級：本次研究參考王曠[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)將PTC結(jié)節(jié)內(nèi)的血流情況分為四個等級：0級：未見血流信號;Ⅰ級：血流信號少，可見1～2處點狀血流信號;Ⅱ級：可見3～4處點狀血流信號或是1條比較清楚的血管;Ⅲ級：血流信號豐富，可見多條血流相互交織。（9）被膜關(guān)系：按照被膜是否與甲狀腺接觸分成未接觸、相接觸和癌結(jié)節(jié)向甲狀腺侵犯造成的被膜不連續(xù)[12]。（10）結(jié)節(jié)背景：按照病理結(jié)果將其分成橋本氏甲狀腺炎背景、淋巴細胞性甲狀腺炎背景、正常的甲狀腺背景[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0對本次研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料使用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗。將頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷結(jié)果作為因變量，PTC超聲表現(xiàn)作為自變量，建立多因素logistic分析模型，對因變量進行逐步回歸，最終篩選出與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最相關(guān)的危險因素，從而預(yù)測PTC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲血流成像特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析 經(jīng)單因素分析后得出更容易誘發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素主要有，性別、結(jié)節(jié)大小、被膜關(guān)系、結(jié)節(jié)鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號以及結(jié)節(jié)背景與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P<0.05），剩余因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系較小（P>0.05）。見表1。

2.2 變量賦值情況 按照頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和陰性分組，將影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進行單因素和多因素回歸分析，先對變量進行權(quán)重賦值，見表2。

2.3 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析 經(jīng)單因素分析后得出更容易誘發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素主要有，性別、結(jié)節(jié)大小、被膜關(guān)系、結(jié)節(jié)鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號以及結(jié)節(jié)背景，將上述因素進一步開展多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號、結(jié)節(jié)鈣化以及結(jié)節(jié)背景是影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素（P<0.05），被膜關(guān)系、結(jié)節(jié)邊界無關(guān)（P>0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤發(fā)生率的1%～5%[14]。甲狀腺癌從病理上可分為分化型、未分化型以及髓樣癌。乳頭狀甲狀腺癌（PTC）是分化型中最常見的類型[15]。PTC病程時間較長，多數(shù)患者預(yù)后效果較好，但是容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進而造成局部復(fù)發(fā)。國外學(xué)者研究認為，PTC患者出現(xiàn)頸部淋巴瘤轉(zhuǎn)移率為50%～80%，且合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率與死亡率明顯升高，也提示頸部淋巴結(jié)是PTC患者預(yù)后的重要因素[16-19]。本研究基于上述背景展開，通過使用超聲和血流成像檢查，對比了發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及未轉(zhuǎn)移的超聲圖像，多因素分析顯示性別、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號、結(jié)節(jié)鈣化以及結(jié)節(jié)背景可做判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。性別、邊界、結(jié)節(jié)大小等對于預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果已經(jīng)被大部分研究證實[20]。本次研究重點關(guān)注了血流信號的表現(xiàn)，筆者認為癌細胞的過快增殖會讓細胞內(nèi)的供血下降，從而導(dǎo)致癌細胞發(fā)生組織蛻變、壞死等情況，從而產(chǎn)生鈣鹽結(jié)晶，所以超聲檢查會出現(xiàn)鈣化，加上惡性淋巴結(jié)屬于浸潤性生長，腫瘤會不斷產(chǎn)生新生血管，迫使淋巴結(jié)血管的血流分布發(fā)生變化。此時通過檢查血流成像可見明顯變化。血流成像清晰，對于預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義[21]。

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（收稿日期：2020-04-21） （本文編輯：周亞杰）