清氣化痰丸加味治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（痰熱壅肺證）臨床觀察

韋 蓉 史肅育

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病，COPD急性加重（AECOPD）是引起COPD患者死亡的重要原因［1］。隨著中醫(yī)對AECOPD認(rèn)識逐漸深入和治療的規(guī)范，中西醫(yī)結(jié)合治療能更有效改善AECOPD患者臨床癥狀。痰熱壅肺是AECOPD臨床最常見的證型［2-3］。筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥清氣化痰丸加味治療AECOPD（痰熱壅肺證），取得較為滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度評價參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》［1］制定；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南［4］制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECOPD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合痰熱壅肺證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期者；伴有其他肺部疾病者；病情嚴(yán)重程度分級Ⅲ級，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣者；伴有腫瘤、肝腎功能障礙者；伴有精神性疾病者；對本研究藥物存在禁忌證者。

1.2 臨床資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院2017年9月至2019年9月肺病科住院AECOPD患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各45例。治療組男性25例，女性20例；平均年齡（63.14±8.15）歲；平均病程（7.84±2.65）年；平均年住院次數(shù)（2.18±0.46）次。對照組男性26例，女性19例；平均（65.75±5.12）歲；平均病程（8.04±3.16）年；平均年住院次數(shù)（2.47±0.58）次。兩組患者的性別、年齡、病程、年住院次數(shù)等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有入組的AECOPD患者均參考指南［1］和患者病情給予吸氧（必要時可予無創(chuàng)機(jī)械通氣）、支氣管擴(kuò)張劑加糖皮質(zhì)激素霧化吸入、化痰、糾正酸堿失衡電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥治療。在留取合格痰液標(biāo)本后，據(jù)病情給予初始抗感染治療：哌拉西林他唑巴坦（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080077）或頭孢哌酮舒巴坦（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020597）靜脈滴注，青霉素或頭孢菌素過敏者予左氧氟沙星（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066291）靜脈滴注，3 d后評估病情，根據(jù)治療反應(yīng)及痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上給予清氣化痰丸加味中藥煎劑。處方為：全瓜蔞20 g，膽南星10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枳實10 g，薤白 10 g，炙麻黃5 g，杏仁10 g，桃仁10 g。由本院藥劑科煎制，每日1劑，分2次口服（或鼻飼），每次100 mL。兩組均以10 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要相關(guān)癥狀?？人?、咯痰、喘息和呼吸困難。2）排痰情況。咯痰難易程度、痰液性狀、痰液量。3）中醫(yī)證候積分。主癥：咳嗽、喘息、胸悶、痰多、痰黃白黏、咯痰不爽、舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈滑數(shù)。次癥：胸痛、發(fā)熱、口渴喜冷飲、大便干結(jié)、舌苔厚。主要相關(guān)癥狀及中醫(yī)證候參照文獻(xiàn)［5］進(jìn)行分級量化（舌脈不參加計分）：主要相關(guān)癥狀、排痰情況及中醫(yī)證候中的主癥根據(jù)無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；中醫(yī)證候中的次癥根據(jù)無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。4）肺功能（Minato Autospiro AS507肺功能檢測儀檢測）。第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%），第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。5）動脈血氣分析（GEM Premier 3000血氣分析儀，6∶00抽取動脈血行檢測）：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。6）炎癥指標(biāo)：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）。以上指標(biāo)于治療前、治療10 d后分別進(jìn)行觀測記錄。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)［5］擬定。臨床控制：臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%，＜90%。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀未見明顯改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后對比采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，取α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床顯控率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀及中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后咳嗽、咯痰、喘息與呼吸困難等癥狀評分及中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），觀察組治療后主要癥狀評分及中醫(yī)證候積分均低于對照組同期水平（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分及中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀評分及中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽2.91±0.64 0.94±0.52*△3.00±0.59 2.11±0.61*咯痰2.70±0.73 1.28±0.57*△2.82±0.86 2.06±0.64*喘息與呼吸困難2.82±0.68 1.05±0.54*△2.88±0.59 2.01±0.73*中醫(yī)證候積分13.52±3.76 4.74±1.91*△13.20±3.36 7.98±2.42*

2.3 兩組治療前后排痰情況比較 見表3。兩組治療后排痰難度、痰液性狀、痰液量積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后積分低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后排痰情況比較（±s）

表3 兩組治療前后排痰情況比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后排痰難度2.36±0.46 0.62±0.41*△2.69±0.63 1.91±0.58*痰液性狀2.37±0.87 0.94±0.39*△2.47±0.72 1.86±0.78*痰液量2.34±0.56 1.51±0.54*△2.59±0.47 1.94±0.71*

2.4 兩組治療前后肺功能及血氣分析比較 見表4。兩組治療后FEV1%、FEV1/FVC均較治療前升高（P＜0.05），治療后觀察組FEV1%、FEV1/FVC高于對照組同期水平（P＜0.05）；治療后兩組PO2及PCO2較治療前均改善（P＜0.05），治療后觀察組PO2高于對照組同期水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組PCO2低于對照組同期水平（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肺功能及血氣分析比較（±s）

表4 兩組治療前后肺功能及血氣分析比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后FEV1%54.12±8.75 67.36±8.27*△52.70±8.43 58.35±8.67*FEV1/FVC 53.42±5.21 66.53±5.18*△53.36±6.37 59.83±4.85*PO2（mmHg）72.54±20.16 87.59±13.83*73.52±22.08 80.41±17.67*PCO2（mmHg）53.05±11.36 38.73±9.67*△52.62±11.53 43.85±8.91*

2.5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見表5。治療后兩組血常規(guī)WBC、CRP、PCT、IL-6值較治療前均下降（P＜0.05），觀察組治療后WBC、CRP、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后PCT低于對照組同期水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特點的臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重，AECOPD是COPD進(jìn)程中的重要組成部分，COPD患者每年發(fā)生約0.5～3.5次的急性加重［1］，COPD患者因急性加重惡化了肺功能，AECOPD是COPD患者重要的死亡原因。由于抗感染藥物暴露增加，細(xì)菌耐藥率不斷升高，耐藥菌株的增多使臨床治療更加棘手，中西醫(yī)結(jié)合治療能有效改善AECOPD患者的呼吸困難等臨床癥狀，縮短療程，提高生活質(zhì)量，降低致殘率［6-8］。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）13.60±3.01 7.02±1.96*△12.54±4.19 8.43±1.68*CRP（mg/L）44.36±17.34 12.40±6.78*△45.85±16.42 21.27±9.36*PCT（ng/mL）1.26±0.54 0.27±0.159*△1.35±0.43 0.43±0.26*IL-6（pg/mL）77.34±16.32 32.11±11.28*△75.64±19.20 41.74±12.73*

AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“喘病”“肺脹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD病理基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實，本虛是指肺、脾、腎三臟的虧虛，標(biāo)實指痰濁、瘀血、水飲，急性加重期以標(biāo)實為主，痰熱壅肺是AECOPD最主要的病理特征，痰熱壅肺證為AECOPD 最常見臨床證型［2-3，9-10］。痰熱膠結(jié)于肺，痰氣交阻，肺氣脹滿，升降失序，而為喘咳，因此清熱化痰法應(yīng)是治療AECOPD的重要法則，貫穿治療始終。

本研究所用藥物處方化裁于清氣化痰丸、瓜蔞薤白半夏湯、三拗湯。清氣化痰丸出自《醫(yī)方考》，汪昂認(rèn)為是“手足太陰之藥，治痰火之通劑”；瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，祛痰寬胸，本為治療痰濁型胸痹的主方；三拗湯為宣肺止咳平喘的經(jīng)典方。全方由全瓜萎、膽南星、法半夏、黃芩、茯苓、陳皮、枳實、薤白、炙麻黃、杏仁、桃仁組成。方中全瓜蔞、膽南星、黃芩、半夏清熱化痰，寬胸利氣；薤白、半夏、全瓜蔞、枳實合用滌痰利氣寬胸；“夫善治痰，順氣為先”，麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘止咳；茯苓為健脾滲濕要藥，與陳皮、半夏合用以杜絕生痰之源；肺主治節(jié)，痰阻氣遏，氣虛不運，久病入絡(luò)均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，進(jìn)而痰瘀互結(jié)，引起“痰夾瘀血礙氣而病”，故以桃仁活血祛瘀，平喘止咳（《本草經(jīng)集注》云：桃仁亦“主咳逆上氣”）。諸藥共奏清熱滌痰、宣肺利氣之功。觀察組和對照組經(jīng)過治療以后，咳嗽、咯痰、喘息等癥狀體征以及肺功能、血氣分析PCO2與治療前相比均有明顯改善，且觀察組總有效率高于對照組，說明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上予清氣化痰丸加味中藥清熱化痰可以更好地緩解AECOPD痰熱壅肺證患者的臨床癥狀，進(jìn)一步改善肺功能。觀察組治療后血氣分析PO2低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因，考慮清氣化痰丸加味中藥主要以清肺化痰為主，促進(jìn)了排痰，改善了通氣，對換氣可能影響不明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起COPD急性加重的原因很多，細(xì)菌感染是最常見也是最重要的誘因，目前細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，臨床常用的有CRP、PCT和 IL-6［11-14］。CRP長期以來被認(rèn)為是存在細(xì)菌感染的比較靈敏的指標(biāo)，然而該指標(biāo)在風(fēng)濕病、惡性腫瘤、心血管疾病等多種疾病中均可不同程度升高，因而缺乏特異性。PCT是降鈣素的前肽糖蛋白，在健康人群中水平很低，感染機(jī)體發(fā)生系統(tǒng)炎癥反應(yīng)后迅速升高，感染控制后則可迅速下降，并與感染嚴(yán)重程度呈較強的正相關(guān)，目前被認(rèn)為是臨床診治細(xì)菌感染的最佳生物學(xué)指標(biāo)之一。IL-6是一種具有多種生物學(xué)活性的促炎細(xì)胞因子，有研究證實，IL-6與COPD感染狀態(tài)、氣流受限和肺氣腫進(jìn)展有關(guān)［15-16］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清CRP、PCT和IL-6水平均較治療前明顯降低，且觀察組CRP和IL-6低于對照組，提示AECOPD患者在常規(guī)西醫(yī)干預(yù)基礎(chǔ)上加用清氣化痰丸加味中藥方劑可進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平。筆者認(rèn)為這可能是該治療方案療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療的原因所在。

本研究結(jié)果提示AECOPD患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予清氣化痰丸加味中藥治療，可發(fā)揮協(xié)同功效，進(jìn)一步改善患者臨床癥狀和肺功能，該作用可能與改善排痰、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。