中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床應(yīng)用*

王盛隆 白 麗△ 陳慧婷 侯雅靜 趙瑞紅 梁海燕 陳 鵬 郭偏偏

（1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030013；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是老年人常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，為致殘、致死的主要原因之一。目前，COPD急性加重（AECOPD）給患者及社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，AECOPD的預(yù)防及治療成為COPD疾病管理的重中之重。越來越多的證據(jù)表明，在COPD急性加重早期開始肺康復(fù)治療可以很大程度上改變現(xiàn)狀。2011 年 Cochrane［1］研究發(fā)現(xiàn)，在COPD急性加重時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)可能對再住院和存活以及運(yùn)動耐量和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量有較大裨益［2］。近年來，隨著肺康復(fù)技術(shù)的發(fā)展與適應(yīng)證的擴(kuò)大，國內(nèi)學(xué)者提出了“呼吸康復(fù)”的概念，不僅可用于呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病，而且將其適應(yīng)證擴(kuò)大到可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的病理狀態(tài)［3］。與此同時(shí)，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)也越來越受到重視。相比于目前的肺康復(fù)技術(shù)，中醫(yī)肺康復(fù)具有“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)。將中醫(yī)肺康復(fù)與現(xiàn)代肺康復(fù)療法運(yùn)用于AECOPD的防治中，更能發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合防治疾病的優(yōu)勢?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年GOLD指南［4］，必須具備：呼吸困難、慢性咳嗽、咯痰，和/或有危險(xiǎn)因素暴露史。需通過肺功能檢查確診；吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜70%，確認(rèn)存在持續(xù)性氣流受限；30%≤FEV1%＜80%；處于急性加重期。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》（ZYYXH/T7-2008）中肺脹的“痰濁阻肺證”診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲；病情處于急性發(fā)作期，符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)知情同意并簽知情同意書，自愿加入研究項(xiàng)目；能夠進(jìn)行語言或文字交流，有能力完成試驗(yàn)相關(guān)的檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：除COPD外的重大疾病，如嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)的疾病或惡性腫瘤等者；實(shí)驗(yàn)室檢查值顯著異常，包括肝、腎功能（ALT超過正常值上限1.5倍；血肌酐超過正常值上限1.2倍或肌酐清除率≤50 mL/min）者；有哮喘史、活動性結(jié)核、認(rèn)知能力低下、老年癡呆及精神疾患者；既往進(jìn)行過肺康復(fù)鍛煉者；有慢性酗酒史、藥物濫用或任何影響依從性的因素者；目前正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 臨床資料 本研究納入2018年12月至2020年3月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肺病科住院的AECOPD患者96例，GOLD分級為Ⅱ～Ⅲ級，中醫(yī)辨證為痰濁阻肺證。其中男性53例，平均年齡（54.66±4.25）歲，女性43例，平均年齡（55.18±5.34）歲。將96例AECOPD患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表1∶1∶1入組，分為無肺康復(fù)組［男性19例，女性 13例；平均年齡（54.28±4.87）歲；平均病程（66.53±28.05）個(gè)月］、基礎(chǔ)肺康復(fù)組［男性16例，女性16例；平均年齡（54.81±4.96）歲；平均病程（73.19±29.53）個(gè)月］及中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)各組［男性14例，男性18例；平均年齡（55.53±4.35）歲；平均病程（69.75±26.80）個(gè)月］，每組32例。各組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 患者入院期間，根據(jù)指南給予抗感染、化痰、擴(kuò)張氣道、抗炎解痙及止咳平喘等基礎(chǔ)治療。無肺康復(fù)組給予指南推薦的基礎(chǔ)治療，隨病情變化給予相應(yīng)對癥治療?；A(chǔ)肺康復(fù)組：患者入院后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上隨即給予肺康復(fù)治療。肺康復(fù)呼吸操參考鄭則廣教授創(chuàng)制的“鄭氏臥位康復(fù)操”，即拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5 s，然后再次躺平。橋式運(yùn)動：患者取仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面，用力使臀部始離床面，肩關(guān)節(jié)著床，越高越好，約10～15 cm，然后再次重復(fù)?？罩胁溶嚕夯颊呷∑脚P位，屈膝抬高雙腿，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動作，直到做到腳踩不動為止。每日3次，每次15 min。同時(shí)訓(xùn)練患者縮唇呼吸。療程14 d。中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組：在常規(guī)肺康復(fù)治療基礎(chǔ)上辨證給予“門氏定喘湯”及中醫(yī)肺康復(fù)指導(dǎo)。1）耳穴壓豆：角窩中、風(fēng)溪、肺、脾、腎及氣管，每周3次。2）穴位貼敷：消喘膏（白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛共研末，加生姜汁調(diào)成稠膏狀）貼于定喘、大椎、膻中、肺俞，每周3次。3）艾灸：溫和灸足三里、氣海、關(guān)元及豐隆，每次15 min，每周3次。4）健身功法：六字訣，每次30 min，每周3次。

1.4 觀察項(xiàng)目 入院第1天、第4天、第8天及第14天；每個(gè)訪視點(diǎn)進(jìn)行BODE指數(shù)評估、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、COPD評估測試（CAT）及呼吸困難、咳嗽與咳痰量表評估（BCSS），在入院第1天及第14天進(jìn)行COPD自我效能量表（CSES）評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間多次測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)、四分位數(shù)間距（M±Q）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，治療前后組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用描述性分析，計(jì)算各指標(biāo)的構(gòu)成比、率；治療前后比較釆用卡方檢驗(yàn)（或確切概率法）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后BODE評分比較 見表1。隨著治療時(shí)間的推移各組患者BODE評分逐漸下降（組內(nèi)比較，以下順序均為：第4天與第1天、第8天與第1天、第14天與第1天、第8天與第4天、第14天與第4天、第14天與第8天），中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組下降幅度最大（P＜0.05），基礎(chǔ)肺康復(fù)組次之（P＜0.05），無肺康復(fù)組除第14天與第8天，各時(shí)間點(diǎn)間比較均有下降（P＜0.05）；第4天中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組與無肺康復(fù)組比較、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組與基礎(chǔ)肺康復(fù)組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組BODE評分在第8天和第14天比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組治療前后BODE評分比較（分，±s）

表1 各組治療前后BODE評分比較（分，±s）

與本組第1天比較，△P＜0.05；與本組第4天比較，▲P＜0.05；與本組第8天比較，★P＜0.05：與無康復(fù)組同期比較，*P＜0.05；與基礎(chǔ)康復(fù)組同期比較，#P＜0.05。下同

組別無肺康復(fù)組基礎(chǔ)肺康復(fù)組中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組n 32 32 32第1天5.62±0.91 5.69±0.82 5.62±0.87第4天4.00±0.76△3.69±0.74△3.22±0.55*#△第8天3.13±0.49△▲2.81±0.59*△▲2.47±0.57*#△▲第14天3.00±0.67△▲2.25±0.62*△▲★1.56±0.50*#△▲★

2.2 各組治療前后6MWD比較 見表2。隨著治療時(shí)間的推移各組患者6MWD逐漸增長，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組增加幅度最大（P＜0.05），基礎(chǔ)肺康復(fù)組次之（P＜0.05），無肺康復(fù)組增加幅度最小，且增長幅度逐漸減小（P＜0.05）。第4天：基礎(chǔ)肺康復(fù)組與無肺康復(fù)組比較，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組與無肺康復(fù)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組6MWD在第8天和第14天比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 各組治療前后6MWD比較（m，±s）

表2 各組治療前后6MWD比較（m，±s）

n組別無肺康復(fù)組基礎(chǔ)肺康復(fù)組中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組32 32 32第1天163.13±19.36 163.44±17.71 160.16±17.95第4天193.12±16.84△202.50±15.50*△202.97±14.01*△第8天222.66±14.39△▲234.53±13.10*△▲242.50±11.43*#△▲第14天249.06±13.82△▲★267.34±14.54*△▲★275.00±17.18*#△▲★

2.3 各組治療前后CAT評分比較 見表3。隨著治療時(shí)間的推移各組患者CAT評分逐漸下降，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組下降幅度最大（P＜0.05），基礎(chǔ)肺康復(fù)組次之（P＜0.05），無肺康復(fù)組下降幅度最?。≒＜0.05），且后兩組從第4天開始下降幅度逐漸減小。第4天：基礎(chǔ)肺康復(fù)組與無肺康復(fù)組比較、中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組與無肺康復(fù)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組CAT評分在第8天和第14天比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 各組治療前后CAT評分比較（分，±s）

表3 各組治療前后CAT評分比較（分，±s）

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2.4 各組治療前后BCSS評分比較 見表4。隨著治療時(shí)間的推移各組患者BCSS評分逐漸下降，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組下降幅度最大（P＜0.05），基礎(chǔ)肺康復(fù)組次之（P＜0.05），且從第8天開始下降幅度逐漸減小，無肺康復(fù)組下降幅度最?。≒＜0.05）。各組BCSS評分差異在第4天和第14天比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 各組治療前后BCSS評分比較（分，±s）

表4 各組治療前后BCSS評分比較（分，±s）

組別無肺康復(fù)組基礎(chǔ)肺康復(fù)組中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組n 32 32 32第1天10.75±0.88 10.81±0.93 10.81±0.90第4天9.63±0.62△8.78±0.79*△8.16±0.92*#△第8天7.94±0.62△▲7.09±0.78*△▲6.59±0.50*#△▲第14天6.75±0.44△▲★6.22±0.49*△▲★5.19±0.54*#△▲★

2.5 各組治療前后CSES評分比較 見表5。治療前各組CSES評分，差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療14 d后各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 各組治療前后CSES評分比較（分，±s）

表5 各組治療前后CSES評分比較（分，±s）

組別無肺康復(fù)組基礎(chǔ)肺康復(fù)組中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組n 32 32 32治療前136.97±13.75 134.25±12.87 91.41±4.50第14天101.81±5.19 132.22±11.86 84.25±3.65

3 討 論

2013年美國胸科學(xué)會（ATS）和歐洲呼吸病學(xué)會（ERS）官方共識中，肺康復(fù)定義為：基于慢性阻塞性肺疾病患者的全面評估、個(gè)體化治療的一種綜合干預(yù)，其中包括運(yùn)動訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者的生理和情感狀況，并且促進(jìn)長期堅(jiān)持增強(qiáng)健康的行為［5］。肺康復(fù)在COPD的管理中扮演重要角色，能打破呼吸困難-活動量下降-健康惡化的惡性循環(huán)［6］，還能有效地改善身體功能、健康狀況，提供一種自我管理、疾病教育和提高整體健康的行為。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明肺康復(fù)對于COPD和AECOPD效果均可行、有效、持續(xù)［7］。但目前用于COPD急性加重的肺康復(fù)療法很多難以施行，據(jù)課題組前期研究認(rèn)為可能與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中所納入病例均為GOLD分級為Ⅱ～Ⅲ級的患者，能夠保證在有監(jiān)督的狀態(tài)下完成肺康復(fù)。研究證實(shí)，鄭則廣教授創(chuàng)制的“鄭氏臥位康復(fù)操”能夠顯著改善AECOPD患者的6MWD及CAT評分［8］，較適合于AECOPD的肺康復(fù)治療，本研究結(jié)果與之相符合。

RCT研究表明，穴位經(jīng)皮神經(jīng)電刺激［9］、24式簡化太極拳［10-11］以及八段錦［12］、六字決及磁珠［14-15］耳穴壓豆等可降低COPD患者的運(yùn)動耐力、再住院率及死亡率，證實(shí)中醫(yī)肺康復(fù)療法在COPD管理中的有效性。基于前期流行病學(xué)調(diào)查，痰濁阻肺證在急性發(fā)作期COPD患者中占較大比例，因此，本研究納入“痰濁阻肺證”COPD患者在基礎(chǔ)肺康復(fù)的基礎(chǔ)上辨證給予穴位貼敷、耳穴壓豆、艾灸及六字訣功法訓(xùn)練，不僅可以健脾化痰、宣肺降氣、止咳平喘，而且可以達(dá)到呼吸功能鍛煉的目的。本研究結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的推移，各組患者BODE評分、CAT評分及BCSS評分逐漸下降，6MWD逐漸增加，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組變化幅度最大，基礎(chǔ)肺康復(fù)組次之，無肺康復(fù)組下降幅度最小，且除無肺康復(fù)組BCSS評分變化外，從治療第4天開始，各評分變化幅度逐漸減小，可能與AECOPD癥狀迅速控制有關(guān)；而無肺康復(fù)組BCSS評分在治療第4～8天時(shí)下降幅度最大。無肺康復(fù)組在治療第8～14天BODE評分下降幅度逐漸平緩。BODE評分為FEV1%、6MWD、MMRC及BMI的綜合指標(biāo)，入院后因臨床癥狀迅速控制，在治療后期的變化顯著減小；而在治療第4天，基礎(chǔ)肺康復(fù)組與無肺康復(fù)組比較BODE評分改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與其各組成因素的組間變化幅度較小有關(guān)。與此同時(shí)，在治療第4天，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組與基礎(chǔ)肺康復(fù)組在6MWD和CAT評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示在治療前期兩組療效相當(dāng)，但在之后的治療中中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組間比較變化幅度更大，療效優(yōu)勢更為明顯。治療14 d后在CSES評分的評價(jià)中，療效優(yōu)勢依次為中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)組＞基礎(chǔ)肺康復(fù)組＞無肺康復(fù)組。

綜上可見，中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)療法在AECOPD的治療中發(fā)揮著重要的作用，臨床療效顯著?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017～2025）》和《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》均提出讓康復(fù)醫(yī)學(xué)更早介入患者整個(gè)疾病治療過程中，成為疾病預(yù)防重要干預(yù)手段。因此，本研究針對COPD這一威脅“全民健康”的慢性疾病進(jìn)行早期中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)干預(yù)，不僅評價(jià)了中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)的臨床療效，也為今后研究提供了一定的借鑒與思路。