從中醫(yī)學(xué)“三級病機(jī)”探析新型冠狀病毒肺炎

何友成 黃銘涵△ 許若纓 明 全 陳家衛(wèi)△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

新型冠狀病毒肺炎，是指由于感染新型冠狀病毒，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)的急性感染性肺炎［1］，病程中多伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀。根據(jù)高度人傳人的特點，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。2020年2月11日，該病毒被國際病毒分類委員會正式命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）［2-3］。本文基于新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，結(jié)合通信作者在湖北支援抗疫的臨證經(jīng)驗，試從中醫(yī)學(xué)“三級病機(jī)”角度探析新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)。

1 新型冠狀病毒肺炎的“三級病機(jī)”認(rèn)識

王新華主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》將病機(jī)分為3個層次［4］，分別為基本病機(jī)、系統(tǒng)分類病機(jī)、癥狀發(fā)生的機(jī)理?；静C(jī)闡述疾病性質(zhì)問題，如虛實、寒熱、表里、陰陽等，亦為“八綱辨證”的重要內(nèi)容；系統(tǒng)分類病機(jī)包括外感病機(jī)、內(nèi)傷病機(jī)等，在臨床辨治時，其內(nèi)在含義是疾病病理本質(zhì)的階段性概括，具有中醫(yī)學(xué)“證”的特點，如外感病機(jī)中的“六經(jīng)病機(jī)”、內(nèi)傷病機(jī)中的“臟腑病機(jī)”等，因此可概括為證候?qū)W病機(jī)。癥狀發(fā)生的機(jī)理是通過四診合參、司外揣內(nèi)，探求疾病的全身病理反應(yīng)或常見癥狀產(chǎn)生的原因與機(jī)理，如氣血失調(diào)所產(chǎn)生的瘙癢、麻木等，故稱為癥狀學(xué)病機(jī)?；谝陨险J(rèn)識，本文將這3個層次的病機(jī)，統(tǒng)稱為“三級病機(jī)”，并運用該理論探析新型冠狀病毒肺炎，分別闡述如下。

1.1 癥狀學(xué)病機(jī) 基于劉清泉等收集的四診信息［5］，結(jié)合影像學(xué)資料［6］，新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)多有發(fā)熱，但大多見身熱不揚，不伴傷寒表實證之惡寒、陽明熱盛證之壯熱或煩熱，符合濕邪困表，熱為濕遏的臨床表現(xiàn)。早期多見干咳，痰少，咽喉不利，胸部影像學(xué)表現(xiàn)多發(fā)小斑片影及肺間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，為寒濕郁肺，水飲不甚，肺之宣降不利；中期胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，胸部影像學(xué)表現(xiàn)雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，此時為濕聚成飲，飲郁閉肺，肺主氣司呼吸、宣降功能失常；極期呼吸困難、動輒氣喘或需輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，胸部影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)肺實變，此時為“肺病逆?zhèn)?，則為心包”，并伴有心腎陽衰。可見乏力、倦怠突出，多伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、大便溏瀉等，為濕邪困脾，清陽不布，脾運失健?？诟煽?，不欲飲，此為濕阻氣滯，津不上承。舌質(zhì)多暗或舌邊尖紅，舌質(zhì)暗者多伴白厚膩苔，舌邊尖紅者多伴黃厚膩苔。前者為濕邪隨陽虛八綱體質(zhì)而化，呈現(xiàn)的寒凝血瘀之象；后者為濕邪隨陽熱體質(zhì)而化，呈現(xiàn)的熱象。多數(shù)患者表現(xiàn)為厚膩苔，這是此次新型冠狀病毒肺炎辨為“寒濕疫”或“濕毒疫”最為重要的依據(jù)之一［7-10］。

1.2 證候?qū)W病機(jī) 證候?qū)W病機(jī)是癥狀學(xué)病機(jī)的總結(jié)和凝練，是將不同階段零散的癥狀學(xué)病機(jī)總結(jié)并凝練出疾病過程中所涉及的病性要素、病位要素、病勢特點。結(jié)合四診資料，本次新型冠狀病毒肺炎具有明顯“濕邪”致病的臨床表現(xiàn)，病邪性質(zhì)應(yīng)考慮為“寒濕疫”或“濕毒疫”。

新型冠狀病毒肺炎早期，病機(jī)應(yīng)考慮為寒濕疫氣或濕毒疫氣侵襲口鼻，困脾閉肺，肺脾氣機(jī)不利，正如葉天士所言“從口鼻入者，十之八九”。最新流行病學(xué)調(diào)查也提示［11］，新型冠狀病毒肺炎的傳播途徑包括飛沫傳播和接觸傳播。王玉光等分析了肺炎的中醫(yī)臨床特征，認(rèn)為基本病機(jī)為“濕、毒、瘀、閉”，但各個階段偏重不一，“濕、飲”程度亦不相同，初期以“濕”為主；中期以“濕、毒”為主，漸有“飲郁肺閉”；極期“濕飲、毒、瘀、閉”俱重，表里氣機(jī)不通、心腎陽衰突顯；恢復(fù)期以邪少正虛為主［5］。

新型冠狀病毒肺炎的病位不獨在肺，應(yīng)是肺脾并重［12-14］。六氣傷人，各有其偏好之臟腑，《臨證指南醫(yī)案·卷二》云“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。新型冠狀病毒肺炎的病邪屬性為濕，濕與脾“同類相感，同類相召”。表現(xiàn)為疲乏倦怠突出，多伴見納差、便溏等消化道癥狀，為脾病濕困之表現(xiàn)；舌象多見厚膩苔，為脾失健運，濕濁內(nèi)盛之征象。另有研究表明［15］，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE2）是新型冠狀病毒的重要受體之一，而ACE2在人體小腸和十二指腸中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，這解釋了新型冠狀病毒肺炎消化道癥狀的分子生物學(xué)機(jī)制。從中醫(yī)學(xué)角度而言，闡明了脾臟在新型冠狀病毒肺炎發(fā)病中的重要作用。

1.3 八綱基本病機(jī) 基本病機(jī)，即陰陽、表里、寒熱、虛實，是證候?qū)W病機(jī)的抽象共性，也是明確治療思路的重要指導(dǎo)綱領(lǐng)。新型冠狀病毒肺炎病邪屬性為陰邪，易傷及陽氣，且疫氣傷人，迅猛而劇烈。目前明確新冠病毒的傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，即“由口鼻而入”，為外感疫氣；初期和中期臨床表現(xiàn)以肺脾兩臟的證候群為主，極期出現(xiàn)心腎陽衰、內(nèi)閉外脫證候表現(xiàn)，恢復(fù)期以肺脾不足、余邪未解為主。其寒熱屬性，可隨不同地區(qū)氣候環(huán)境，以及患者體質(zhì)寒熱等因素而有所改變［16-17］。

因此，新型冠狀病毒肺炎的基本病機(jī)，病邪屬性為陰邪，寒熱性質(zhì)“因時”“因地”“因人”而各有不同。不同階段，其表里、虛實偏重不一，初中期表里合病，虛實夾雜；極期內(nèi)閉外脫，心腎陽衰；恢復(fù)期以臟腑虛損為突出表現(xiàn)。

2 治療思路

2.1 重視逐邪 新型冠狀病毒肺炎屬于“寒濕疫”或“濕毒疫”范疇，其致病迅猛而強(qiáng)烈，易傷人體正氣，故應(yīng)重視逐邪，正如吳又可強(qiáng)調(diào)“逐邪為第一要義”，《溫疫論》曰“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)”。該病之“濕毒飲邪”，在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，尤其是初、中期，應(yīng)重視祛濕辟穢化濁、宣肺蠲飲透邪；極期雖以開閉固脫救逆為要，亦需重視辟穢化濁解毒，以減輕邪閉程度；恢復(fù)期病機(jī)表現(xiàn)為邪少正虛，除以扶正為主，也需注意清退余邪，正如葉天士《溫?zé)嵴摗匪浴盃t煙雖熄，灰中有火”。

2.2 防止傳變 基于新型冠狀病毒肺炎進(jìn)展快、易生變證的特點，在治療過程中防止傳變尤為重要，即“截斷療法”［18］，包括防止傳化和防止產(chǎn)生變局。前者重在阻斷病邪向他臟傳襲，避免病邪屬性改變和病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。后者重在遏制病情進(jìn)展、累及心腎，出現(xiàn)“內(nèi)閉外脫”的危重局面。處方選藥時，除重視逐邪以遏其勢，應(yīng)適當(dāng)培補(bǔ)未病之臟，以“先安未受邪之地”。

2.3 勿忘扶正 本病雖以“逐邪”為第一要義，但也需重視扶正，尤其在疾病初期和恢復(fù)期。初期“濕濁疫毒”尚未化飲，肺機(jī)未閉，可適當(dāng)佐用祛邪扶正兼顧的方劑和中藥，如參苓白術(shù)散中的茯苓、白術(shù)、薏苡仁等；恢復(fù)期正虛凸顯，余邪未解，應(yīng)首重扶正，兼以祛邪，如可選參苓白術(shù)散合五葉蘆根湯化裁。

3 辨證分型，分期論治

新冠肺炎的病機(jī)演變過程呈明顯階段性，根據(jù)各個階段病邪性質(zhì)、病位、病勢等轉(zhuǎn)變，可分為初期、中期、極期、恢復(fù)期。試述如下。

3.1 初期——脾濕肺郁證 本期本證患者低熱常見，大多身熱不揚；干咳，痰少，咽喉不利，乏力倦怠，多伴食欲不振，甚至惡心、大便溏等，舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，舌苔多見厚膩，脈濡數(shù)。影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影及肺間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。此為濕毒或寒濕疫毒困脾郁肺，脾胃失和，肺失宣降。治宜辟穢化濁、祛濕健脾、宣肺達(dá)邪，可根據(jù)脾濕、肺郁的偏重程度不同，選五苓散、達(dá)原飲、參苓白術(shù)散、射干麻黃湯、小青龍湯等方化裁。

3.2 中期——濕飲閉肺證 本期本證患者常見身熱不退，喘憋氣促，動則氣短，痰少或黃或白，口渴不欲飲水，乏力倦怠加重，納差，或伴腹脹、便秘，舌暗紅或紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數(shù)。胸部影像學(xué)表現(xiàn)：雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影。此時為濕聚成飲，飲郁閉肺，肺主氣司呼吸、宣降功能失常，且因肺閉而漸有化熱之象。治療時應(yīng)注重“截斷”，宜宣肺蠲飲，開閉透邪，辟穢化濁，可選麻杏石甘湯、小青龍加石膏湯、小陷胸湯、藿樸夏苓湯等方化裁。

3.3 極期——內(nèi)閉外脫證 本期本證患者高熱，喘憋加重，氣短持續(xù)，口唇發(fā)紺，面色黯黑，極度乏力，煩躁，可伴手足灼熱或手足逆冷，或伴少尿，甚則神昏，舌暗紅，苔濁膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸部影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)肺實變，需吸氧或呼吸機(jī)支持。此為肺病逆?zhèn)餍陌?，邪熱穢濁內(nèi)閉，元氣外脫之象。急以開閉固脫，救逆解毒為要，首選現(xiàn)代醫(yī)學(xué)呼吸支持、循環(huán)支持，根據(jù)實際，辨證選用生脈散、參附湯、涼開“三寶”、蘇合香丸等。

3.4 恢復(fù)期——肺脾氣（陰）虛證 本期本證患者熱退或低熱，口干，自汗，疲乏減輕，納差，胸悶，大便黏滯不爽或干而量少，舌暗苔膩或舌干少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)而無力。此為邪少正虛，余邪未解，氣陰兩傷，以肺脾氣虛或氣陰兩虛為主。治宜補(bǔ)益肺脾、益氣養(yǎng)陰、清退余邪，可選參苓白術(shù)散、五葉蘆根湯、生脈散、陳夏六君子湯等化裁。

4 典型案例

患某，男性，56歲。以“發(fā)熱、咳嗽1 d”為主訴于2020年2月11日入院。自訴1 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38℃，咳嗽，咯少量白色稀痰，伴流清涕、乏力，無寒戰(zhàn)，無胸悶、呼吸困難，無頭暈、頭痛，無嘔吐、腹瀉等不適。起病后，患者在家自行口服“新康泰克”，癥狀無好轉(zhuǎn)，遂于當(dāng)日就診于湖北省宜昌市某醫(yī)院門診，查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)5.9×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)2.6×109/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）7.47 mg/L；胸部CT考慮右肺及左肺上葉多處感染，病毒性肺炎可能，建議隨診復(fù)查。由120車轉(zhuǎn)院宜昌市第三人民醫(yī)院，擬“疑似新型冠狀病毒感染肺炎”收住入院。既往有與返回宜昌的武漢人員接觸史，否認(rèn)接觸及食用野生動物個人史，其余個人史無特殊。體格檢查T 37.4℃，P 88次/min，R 21次/min，BP 126/81 mmHg，SPO295%。神志清楚，精神差，口唇無發(fā)紺，全身未觸及腫大淋巴結(jié)，結(jié)膜無充血，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟、腹部體檢未見明顯異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常體征。入院后完善相關(guān)檢驗檢查（2020年2月11日）：血常規(guī)白細(xì)胞正常，紅細(xì)胞計數(shù)5.18×1012/L，平均血紅蛋白297 g/L，血小板比積0.12%；CRP 13.4 mg/L；支原體檢查正常；新型冠狀病毒核酸檢測陽性（+）。根據(jù)患者癥狀、體征、既往史、個人史，確診為新型冠狀病毒肺炎，予抗病毒、對癥支持治療等處理后熱退。2020年2月14日復(fù)查胸部CT（見圖1）報告：1）雙肺感染（病毒性可能），建議隨診復(fù)查；2）雙側(cè)胸膜稍增厚；3）左背部脂肪瘤。2020年2月17日復(fù)查胸部CT（見圖2）報告：1）雙肺感染（病毒性感染），部分較前略好轉(zhuǎn)；2）雙側(cè)胸膜稍增厚；3）左背部脂肪瘤。

2020年2月21日轉(zhuǎn)入福建支援宜昌醫(yī)療隊中醫(yī)病房，癥見發(fā)熱已退，仍咳嗽，痰少色白，伴胸悶，口干，乏力，納寐尚可，二便尚調(diào)。舌紅，苔少，中后部白膩干，脈滑。輔助檢查血常規(guī)（2020年2月18日）白細(xì)胞計數(shù) 5.7×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 4.91×1012/L，血紅蛋白134 g/L，平均血紅蛋白294 g/L，血小板計數(shù)322×109/L，平均血小板體積8.6 fL，淋巴細(xì)胞百分比28.1%，中性粒細(xì)胞百分比59.1%；新冠肺炎核酸檢測（2020年2月20日）陰性。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染肺炎（確診）。中醫(yī)診斷為疫病后期（氣陰兩虛證）。治法宜益氣養(yǎng)陰，理肺健脾，佐以化濕。方藥以生脈散合止嗽散、四君子湯化裁：太子參15 g，麥冬15 g，南沙參9 g，黃精15 g，前胡9 g，百部9 g，桔梗9 g，荊芥9 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，藿香9 g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診（2020年2月25日）：咳嗽稍減輕，痰少色白，胸悶，仍乏力、口干，納寐尚可，二便尚調(diào)。舌紅，苔少，中后部白膩干，脈滑。復(fù)查新冠肺炎核酸檢測（2020年2月22日）陰性。守方續(xù)服4劑。三診（2020年2月29日）：咳嗽續(xù)減，痰少色白，胸悶好轉(zhuǎn)，口干、乏力減，納寐尚可，二便調(diào)。舌稍紅，苔薄白，中后部白而稍膩，脈濡。復(fù)查胸部CT（2020年2月27日，見圖3）雙肺病毒感染，雙肺較前吸收，雙側(cè)胸膜少許增厚；新冠肺炎核酸檢測（2020年2月27日）陰性；血常規(guī)（2020年2月28日）白細(xì)胞計數(shù)5.7×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.24×1012/L，平均血紅蛋白305 g/L，平均血小板體積8.6 fL；CRP 3.3 mg/L。效不更方，續(xù)進(jìn)4劑。四診（2020年3月4日）：咳嗽若失，已無胸悶、口干、乏力不適，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。復(fù)查胸部CT（2020年3月2日，見圖4）：肺炎已明顯吸收。守方再投4劑，鞏固療效。五診（2020年3月5日）：患者體溫恢復(fù)多日，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸部影像學(xué)顯示肺炎已明顯吸收，連續(xù)3次復(fù)查新冠核酸檢測均呈陰性，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，同意出院。

圖1 胸CT圖

圖2 胸CT圖

圖3 胸CT圖

圖4 胸CT圖

按：本案患者經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后熱退，但呼吸道癥狀持續(xù)存在，仍有咳嗽少痰，且有胸悶、乏力、口干等不適?？人陨偬怠⑿貝灒瑸槌跗谝叨緜?，耗傷肺陰，肺體清虛，失于滋潤，宣降失職所致，舌紅，苔少而干即為陰傷之明證。乏力、口干，前者應(yīng)責(zé)之肺脾氣虛，余濕猶滯，清陽不布；后者應(yīng)考慮其既有陰傷，又有脾虛濕困、津不上承，舌象可作為佐證。由上述癥狀學(xué)病機(jī)可知，本案患者處于疫病后期，邪少正虛，余邪未解，病位在肺脾，以肺脾氣陰兩虛，余濕猶滯為主，臟腑虛損證候凸顯。處方用藥首重扶正，次為祛邪，故以益氣養(yǎng)陰、理肺健脾為主，佐以化濕為治法，投生脈散、止嗽散、四君子湯合方化裁。二診、三診期間患者癥狀、舌脈漸有改善，故效不更方，一以貫之，至四診前，共投12劑。四診時諸癥悉除，為鞏固療效，續(xù)服4劑?；謴?fù)期療程長，是因本期病機(jī)虛實夾雜，且初期疫毒損傷正氣較為嚴(yán)重，故癥狀纏綿難愈，需緩圖培補(bǔ)，兼清余邪，方可痊愈。

5 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，感受寒濕疫氣或濕毒疫氣是本病的病因和核心病機(jī)，“寒、濕、毒、飲、瘀、內(nèi)閉、外脫、虛損”等參與了新型冠狀病毒肺炎發(fā)病及病機(jī)演變的不同階段，病位以肺脾為主。因本病具有傳染性強(qiáng)、起病急驟的特點，治療思路應(yīng)有別于“六淫”病邪的常規(guī)治療方法，需更重視逐邪、防止傳變、勿忘扶正?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病缺乏特異性的治療藥物，故當(dāng)前更需堅持中醫(yī)介入、中西醫(yī)結(jié)合治療的原則，對減少患者危重癥的發(fā)生率、降低死亡率、改善預(yù)后和提高生活質(zhì)量均有著重要意義。