基層醫(yī)院門診頭暈/眩暈患者的病因分析

張錦蘭 朱少文

頭暈/眩暈作為常見的臨床癥狀,主要表現(xiàn)為頭重腳輕、頭昏、眩暈等［1］,其中眩暈伴有運動覺與空間位置覺的錯覺,廣義的頭暈包括眩暈在內(nèi),是神經(jīng)內(nèi)科門急診患者最為常見的就診原因之一。因頭暈/眩暈為非特異性癥狀,可能的致病因素眾多,加上混雜因素較多,使頭暈/眩暈容易發(fā)生誤診；同一患者就診于不同科室,往往會出現(xiàn)五花八門的診斷,就診于骨科往往診斷為“頸性眩暈”、就診于內(nèi)科診斷為“腦供血不足”；另一方面,由于BPPV 的認識不足,對于老年患者很容易被經(jīng)驗性診斷為“椎-基底動脈供血不足”。究其原因,主要是對BPPV、后循環(huán)缺血、精神因素等較為常見的頭暈/眩暈病因重視不夠,故本研究回顧性分析本院收治的943 例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈/眩暈患者的臨床資料,明確其病因構(gòu)成比,以指導頭暈/眩暈診治。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018 年7 月～2019 年6 月期間在英德市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈/眩暈943 例患者的臨床資料,其中,男488 例、占51.7%,女455 例、占48.3%；平均年齡(58.4±18.8)歲。

1.2 方法 根據(jù)患者的相關(guān)資料進行登記,結(jié)合病史以及內(nèi)科與神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性體征、相關(guān)的輔助檢查進行診斷,如患者復(fù)診過程修正診斷,按最終診斷重新分組,分析各類病因占比。

1.3 診斷標準 相關(guān)疾病參照目前國內(nèi)外公認的診斷標準。具體如下。

1.3.1 BPPV［2］

1.3.1.1 后半規(guī)管管石癥 ①躺下或翻身反復(fù)誘發(fā)位置性眩暈或頭暈；②發(fā)作持續(xù)時間＜1 min；③Dix-Hallpike 試驗或側(cè)臥試驗(Semont 檢查法)可誘發(fā)位置性眼震,有1 s 或幾秒的潛伏期；眼震為眼球上極向下位耳跳動、垂直方向向上(向額頭)的扭轉(zhuǎn)性眼震,典型眼震持續(xù)時間＜1 min；④無法歸因于其他疾病。

1.3.1.2 水平半規(guī)管管石癥 ①躺下或仰臥翻身反復(fù)誘發(fā)位置性眩暈或頭暈；②發(fā)作持續(xù)時間＜1 min；③水平滾轉(zhuǎn)試驗可誘發(fā)位置性眼震,有短暫潛伏期或無潛伏期；向任意一側(cè)轉(zhuǎn)頭,眼震為水平方向,指向下位耳(向地方向改變性眼震),眼震持續(xù)時間＜1min；④無法歸因于其他疾病。

1.3.2 PCI［3］參照2006 年中國后循環(huán)缺血的專家共識,根據(jù)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)、癥狀及影像學檢查進行診斷。

1.3.3 心因性頭暈［4］又稱持續(xù)性姿勢-感知性頭暈。在≥3 個月的大部分時間內(nèi),出現(xiàn)頭暈表現(xiàn)中的1 種或多種癥狀：①其癥狀符合巴拉尼協(xié)會持續(xù)性姿勢-感知性頭暈診斷標準；②癥狀引起顯著的焦慮或功能障礙；③癥狀不能由其他疾病或失調(diào)解釋。

1.3.4 前庭性偏頭痛

1.3.4.1 明確性前庭性偏頭痛標準 ①出現(xiàn)5 次前庭癥狀持續(xù)5 min～72 h。②有或無先兆偏頭痛病史［按照國際頭疼疾病分類(ICHD)診斷標準］。③至少有50%的前庭癥狀和1 個或多個偏頭痛特點：a.頭痛為一側(cè)、搏動性,中、重度發(fā)作；b.恐聲、恐光；c.視覺先兆。④不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準。

1.3.4.2 很可能前庭性偏頭痛標準 ①出現(xiàn)5 次前庭癥狀持續(xù)5 min～72 h；②符合前庭性偏頭痛診斷標準中的②或③；③不符合其他前庭疾病或頭痛標準。

1.3.4.3 梅尼埃病眩暈 ①多呈突發(fā)旋轉(zhuǎn)性,患者感到自身或周圍物體沿一定的方向與平面旋轉(zhuǎn),或感搖晃、升降或漂浮。②眩暈均伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏遲緩、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。③上述癥狀在睜眼轉(zhuǎn)頭時加劇,閉目靜臥時減輕。

1.3.5 其他原因 包括中耳炎、前庭神經(jīng)元炎、頸椎病、突發(fā)性聾、體位低血壓、低血糖、貧血、顱內(nèi)占位病變、上半規(guī)管裂等。

2 結(jié)果

943 例患者中,頭暈/眩暈病因前3 位分別為BPPV(29.48%)、PCI(20.89%)、心因性頭暈(16.65%),同時高血壓性偏頭痛也是較為重要的因素,而其他原因中中耳炎5 例、前庭神經(jīng)元炎19 例、頸椎病15 例、突發(fā)性聾4 例、體位低血壓9 例、低血糖7 例、貧血8 例、顱內(nèi)占位病變4 例、上半規(guī)管裂2 例,病因不明46 例。見表1,圖1。

表1 943 例患者的頭暈/眩暈的常見病因構(gòu)成比(n,%)

圖1 943 例患者的頭暈/眩暈的常見病因構(gòu)成比

3 討論

頭暈/眩暈在門急診極為常見,主要包括4 種情況［5,6］：①頭昏：頭沉、頭重腳輕及頭腦不清晰感；②失衡：不穩(wěn)感,或行走不穩(wěn)；③暈厥前狀態(tài)：頭暈,多伴眼前發(fā)黑、心慌等；④眩暈：患者主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)、直線、傾斜或升降等運動,其實質(zhì)是一種運動性錯覺。頭暈/眩暈首要病因為BPPV,年輕患者需注意梅尼埃病、偏頭痛性眩暈可能,前者多伴耳鳴及聽力下降,后者多符合偏頭痛發(fā)病特點；而老年人則需注意PCI；頭昏為主要表現(xiàn)的多見于：高血壓、心因性頭暈；BPPV 復(fù)位后也常遺留頭沉、不清晰感；失衡、行走不穩(wěn)主要見于PCI 與程度較重的BPPV 等頭暈/眩暈患者,PCI 一般同時伴有神經(jīng)局灶性損害體征；暈厥前狀態(tài)主要見于心源性等因素所致的的頭暈,往往伴有血壓下降、出冷汗等表現(xiàn)。但由于頭暈/眩暈的病因構(gòu)成較為復(fù)雜,其誤診率高,本研究分析門診頭暈/眩暈病因構(gòu)成,為醫(yī)師接診頭暈/眩暈患者提供參考幫助。

本研究中,頭暈/眩暈的病因構(gòu)成中前3 位為BPPV、PCI、心因性頭暈,與國內(nèi)的相關(guān)研究相似［7］；而以往所述的頸性眩暈占比很少,分析原因,主要是既往由于對BPPV 認識不足,多把以頭位改變,特別是轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)的發(fā)作性眩暈的BPPV 診斷為頸性眩暈,而鑒別是否BPPV 行變位試驗大多可明確；同時心因性頭暈與PCI 是頭暈/眩暈病因構(gòu)成的重要因素。因此,接診頭暈患者除了要考慮病史、癥候及輔助檢查結(jié)果等,同時要綜合考慮年齡、性別等因素,對于年輕女性頭暈/眩暈患者要注意考慮BPPV、偏頭痛及精神因素的可能性,而老年患者應(yīng)注意PCI的可能,需重點關(guān)注。BPPV 作為頭暈/眩暈的首要原因,因認識上的不足,既往臨床中往往容易誤診為頸性眩暈；老年患者多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,頭暈/眩暈發(fā)作時容易誤診為 PCI；因此,接診頭暈/眩暈患者時需詳細問診及查體,根據(jù)頭暈/眩暈特點及變位試驗,BPPV 大多可確診,而無需過度依賴影像學檢查,從而減少患者的經(jīng)濟負擔。

以往心因性頭暈常常不受關(guān)注,本研究結(jié)果顯示心因性頭暈占非常重要的病因構(gòu)成比,特別是女性患者,頭暈/眩暈與焦慮抑郁相互影響,需要綜合治療。前庭性偏頭痛以往只關(guān)注頭痛,容易漏診一部分只表現(xiàn)為頭暈/眩暈的患者,其發(fā)病機制與偏頭痛相同,因而一般也伴隨畏光、畏聲等癥狀,部分患者有眼前黑點、閃光等視覺先兆,頭暈/眩暈發(fā)作后可有搏動性頭痛,休息后好轉(zhuǎn),抗偏頭痛藥物有效［8-10］。

由于本研究的研究對象為本院神經(jīng)內(nèi)科門診患者,對其中個別病因構(gòu)成比可能有所偏差,但在基層醫(yī)院大部分頭暈/眩暈患者首診的科室是神經(jīng)內(nèi)科,故本研究的結(jié)果能夠反映本地區(qū)的頭暈/眩暈病因構(gòu)成比,以指導頭暈的規(guī)范化診治,提高頭暈/眩暈的診治水平,減少不必要的檢查,減輕患者負擔。同時本院是英德市唯一的一所三級醫(yī)院,有義務(wù)幫助全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高頭暈/眩暈的診治,明確頭暈/眩暈的病因構(gòu)成,也有助于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行高發(fā)病因的重點培訓,特別是對BPPV、心因性頭暈等培訓,提高本地區(qū)頭暈/眩暈診治水平,早期識別,減少傷殘,規(guī)范診治良性頭暈/眩暈,提高患者的生活質(zhì)量。